Til slutt føltes familiens løsning som å sette sammen et puslespill. Vi stolte på flere familiemedlemmer, pleiehjelpspersonell og hjemmepersonell for å gi bestemor den omsorgen hun trengte. 
De økonomiske ressursene til å betale for pleie endret seg også gjennom årene. Vi kombinerte Medicares bistand med et veteranhjelpsprogram og over tid, hun ble kvalifisert for et økende nivå av offentlig bistand. Til slutt var vi heldige som kunne s gjeste for bestemor på stedet hun selv velger. Men det var ikke lett, og det var definitivt en forvirrende reise.
I ettertid burde vår forvirring om hvordan Medicare fungerer med langvarig pleie ikke ha overrasket meg, da jeg ikke var klar over selv den grunnleggende terminologien knyttet til langvarig omsorg.
Og dessverre vet jeg fra min egen erfaring å snakke med hundrevis av familier gjennom årene, at de fleste amerikanere ender med å møte utsiktene til langvarig omsorg uten denne grunnleggende forståelsen. De prøver seg på å løse problemer før de til og med er kjent med problemene.
Den gode nyheten er at mens Medicares rolle i langtidspleie er komplisert, kan du fjerne mye av hodepinen som kommer med den økonomiske byrden ved langvarig omsorg ved å forstå disse grunnleggende begrepene:
Grunnleggende om å betale for langtidspleie
Vaktpleie refererer til personlig pleie gitt til enkeltpersoner for å hjelpe dem med aktiviteter i dagliglivet (ADL), som inkluderer bading, påkledning og overføring fra sittende til stående eller inn og ut av sengen. Også kjent som ikke-medisinsk behandling, kan pleiehjelp være, og ofte, tilbys av personer uten profesjonell medisinsk opplæring.
Dyktig pleie krever derimot at leverandøren har profesjonell medisinsk opplæring og lisenser. . I et hjemmemiljø er skillet mellom hvem som yter denne typen omsorg ganske klart. I et sykehusmiljø er det mindre tydelig. Sykepleiere, for eksempel, tilbyr både medisinsk og omsorg samtidig, spesielt på mindre sykehus.
Tidligere var den enkleste testen for å avgjøre om Medicare ville eller ikke ville betale for pleie, å vurdere om omsorg som ble gitt var omsorg / personlig pleie eller medisinsk / dyktig pleie. Inntil en nylig kunngjøring med hensyn til Medicare Advantage (MA), ville Medicare ikke dekke omsorgssorgen, men ville betale for dyktig pleie (eller i det minste en del av den). Når det er sagt, vil original Medicare fremdeles bare betale for dyktig pleie (delvis), men reglene for langvarig omsorg endres for MA.
I april 2018 sentrene for Medicare og Medicaid Services ( CMS) gjorde policyendringer som nå vil gjøre det mulig for Medicare Advantage-planer å dekke tilleggsytelser i helsevesenet. Før denne kunngjøringen ble fordelene ved «daglig vedlikehold» ikke dekket under MA. Fra og med i 2019 kan MA-planer tilby helsemessige fordeler som forbedrer den funksjonelle effekten av helseproblemer eller reduserer behovet for bruk av helse og beredskap. tjenester.
Hensikten er å forbedre kvaliteten på MA-mottakerens liv og at han / henne skal få bedre helsemessige resultater. Derfor bør det være en rekke hjemmetjenester og lokalsamfunnsbaserte tjenester tilgjengelig, basert på en MA planen og staten han / hun bor i.
Disse fordelene kan omfatte hjelp til dagliglivsaktiviteter, for eksempel bading, stell, påkledning, mobilitet, klesvask og lett rengjøring. Medicare Advantage-planene for 2019 er fremdeles ferdigbehandlet, men snart bør det være mer klarhet i hvilke supplerende helsemessige fordeler som vil være tilgjengelige gjennom MA-planen. Det som tilbys vil imidlertid variere ut fra ens tilstand og hans / hennes plan.
Langtidsomsorgsscenarier
Dessverre blir disse tilsynelatende ukompliserte skillene mer kompliserte, spesielt ettersom pasientens behov for pleie endres fra midlertidig til langvarig.
For at original Medicare skal betale for pleie i hjemmet, må det være medisinsk pleie, foreskrevet av lege og på deltid. Personen må også være «begrenset», noe som betyr at de ikke klarer å forlate hjemmet uten assistanse. For Medicare Advantage er det lettere, men likevel må en lisensiert leverandør anbefale tjenestene og anser dem medisinsk nødvendig.(Dette gjelder for alle tilleggsytelser som helsevesenet gir fra Medicare Advantage.).
I barnehage hos voksne regnes de fleste, hvis ikke all den omsorgen som blir gitt, ikke-medisinsk – og derfor er Original Medicare betaler ikke for det. Imidlertid er det nå ADHC-sentre for voksne som tilbyr medisinsk behandling så vel som ikke-medisinsk. I disse miljøene, hvis pleie er foreskrevet og medisinsk nødvendig, faller det innenfor Medicares retningslinjer for dekning. I tillegg, fra og med 2019, kan noen Medicare Advantage-planer dekke voksenbarnehage under de nye supplerende helsevinstene.
Det samme gjelder livssamfunn som har blitt tilbudt over tid, i økende grad tilbudt medisinske tjenester. Original Medicare, og mest sannsynlig, Medicare Advantage, vil betale for disse tjenestene, men ikke for kostnadene for rom og kost.
Andre langsiktige fordeler som kan gis gjennom supplerende helsetjenester ved Medicare Advantage. planene inkluderer pusterom, levering av måltider og både medisinsk og ikke-medisinsk transport. Når MA-planene for 2019 lanseres, vil det igjen bli tydeligere hvilke langvarige omsorgsytelser som vil bli tilbudt via ulike planer.
Faglige sykepleieregler regler mer komplekse
Reglene som involverer Medicare og sykehjem eller dyktige pleieinstitusjoner er mer kompliserte.
Original Medicare og Medicare Advantage vil betale kostnadene for dyktig sykepleie, inkludert omsorgstjenesten som gis på det dyktige sykehjemmet i en begrenset periode , forutsatt at 1) omsorgen er for bedring fra sykdom eller skade – ikke for en kronisk tilstand og 2) den blir innledet av et sykehusopphold på minst tre dager.
De første 20 dagene vil Medicare betale for 100 prosent av kostnaden. De neste 80 dagene betaler Medicare 80 prosent av kostnaden. Dyktig sykepleie utover 100 dager dekkes ikke.
Enkeltpersoner som har en Medicare Advantage-plan, har minst samme dekning som nevnt ovenfor, og har kanskje ytterligere dekning. I tillegg kan personer med visse typer Medicare-tilleggsforsikring få tilleggshjelp til å dekke kostnadene ved sykehjem / dyktig sykepleie. Noen planer vil dekke 100 prosent av den forsikringsbetalingen som kreves av Medicare. Dette betyr at mellom Medicare og Medigap-planen dekkes 100 prosent av kostnaden for dyktig sykepleie i 100 dager.
Utover Medicare-assistanse
Selv om Original Medicares samlede fordeler er begrenset for langtidsomsorg, Medicare Advantage utvikler seg. I tillegg er det mange andre offentlige og føderale offentlige hjelpemuligheter som kan hjelpe. Det er økonomiske ressurser fra ideelle organisasjoner, stiftelser og veteranadministrasjonen, samt private lånealternativer som kan hjelpe.
Medicaid er et nyttig middel til å betale for langvarig omsorg for noen eldre med lav inntekt. Basert på funksjonelt og økonomisk behov, gis hjelp med en rekke langsiktige omsorgsbehov gjennom statlige Medicaid-planer og hjem- og samfunnsbaserte tjenester (HCBS) Medicaid-fravik. Denne støtten – basert på din Medicaid-kvalifisering – kan komme i form av personlig pleiehjelp, følgesvenn, pusterom, barnehage for voksne, levering av måltider, pleiehjem og mer.