KORT KOMMUNIKASJON
Lamotrigins gunstige toleranse er et velkomment fremskritt for pasienter med bipolar lidelse, spesielt i de områdene som er viktigst for pasienter: vektøkning , tretthet, sex og kognisjon.1 I motsetning til andre stemningsstabilisatorer mangler lamotrigin langsiktige medisinske risikoer. Snarere er faren det utgjør i begynnelsen av behandlingen, når dens humørløftende effekter lett kan veies ved utbrudd av utslett.
Forebygging av utslett på lamotrigin
Det er to måter å forhindre alvorlig utslett på lamotrigin på: titrer sakte og stopp medisinen hvis det er noen betydelig hudutbrudd i løpet av de første 2 månedene av behandlingen. Med disse forholdsreglene faller risikoen for Stevens Johnsons syndrom fra 1% til 0,1-0,01%. 2 Dessverre er frekvensen av godartede utslett fortsatt høy (10%), og disse falske alarmene kan avbryte behandlingen akkurat når pasienten begynner. for å komme seg.
For å minimere falske alarmer, unngå å starte lamotrigin innen 2 uker etter en betennelsessykdom (f.eks. et virussyndrom), vaksinasjon eller utslett og råde pasienter til å unngå vanlige kilder til betennelse (f.eks. solbrenthet, giftige planter og kontakt med nye dyr, matvarer, såper og kosmetikk) mens du titrerer medisinen.3
For voksne er standard titreringsplanen:
• Uke 1 -2: 25 mg / d; Uke 3-4: 50 mg / d; Uke 5: 100 mg / d. Måldose: 150-250 mg / d.4
Langsom titrering anbefales for barn under 16 år:
* Fotnote: Denne tidsplanen er basert på lamotrigins FDA-godkjenning hos barn med epilepsi. Lamotrigin er ikke FDA-godkjent for barn med bipolar lidelse.
Det er to justeringer for farmakokinetiske interaksjoner:
• Pasienter på valproat: Reduser dosen med 50% i hvert trinn av titrering. Måldosen er 50% lavere.
• Pasienter på karbamazepin (eller fenobarbital, fenytoin, primidon): Dobbelt dose på hvert trinn av titrering. Måldosen er to ganger høyere.4
Disse titreringene beskytter mot en potensielt dødelig reaksjon, så det er aldri en god grunn til å fravike dem. Legemidlet bør startes på nytt med samme tidsplan hvis en pasient savner mer enn 5 påfølgende dager med medisinen.
Behandling av lamotriginutslett
Når pasienter ringer med utslett, må du vurdere om det er systemisk skilt, sjekk temperatur, vurder tegningslaboratorier, og be dem fotografere utslett. Dermatologic Drug Eruption Scale (Table) viser tegn på potensielt alvorlig utslett.2 Pasienter med alvorlige reaksjoner bør henvises til en ED eller akuttmottak (der de vanligvis blir behandlet med en prednison-avsmalning).
Rechallenge er et rimelig alternativ for mange pasienter som avsluttet lamotrigin etter utslett. Blant de 85 publiserte tilfellene av lamotrigin rechallenge, utviklet ingen Stevens Johnson syndrom; imidlertid utviklet 10% til 15% et annet utslett.2,7 Denne risikoen reduseres ved å retitere veldig sakte og vente i minst 4 uker før du introduserer lamotrigin på nytt. Start med 5 mg / d og øk den daglige dosen med 5 mg annenhver uke til 25 mg / d er nådd. Fortsett deretter med standard titrering.2 En hudlege bør konsulteres hvis det første utslettet var alvorlig (f.eks. ≥ 3 på Dermatologic Drug Eruption Scale).
Noen ganger er lamotrigin den eneste behandlingen en pasient reagerer på, men de kan ikke forbli på den på grunn av utslett. Andre glutamatergiske midler kan være nyttige i slike tilfeller. Amantadin, riluzol, ketamin, pioglitazon, magnesium, D-cykloserin og dekstrometorfan har alle pilotdata i humørsykdommer.8
Kognitive bivirkninger: Et tokantet sverd
Lamotrigin er mindre sannsynlig å svekke kognisjon enn andre stemningsstabilisatorer, og det kan til og med gi kognitive fordeler. Det har forbedret verbal flyt, arbeidsminne, oppmerksomhet og konsentrasjon i studier av bipolar lidelse og friske forsøkspersoner.9 På den annen side er skadelige kognitive effekter mulig med lamotrigin. Dette manifesterer seg som regel som vanskeligheter med å finne ord og forbedres med dosereduksjon.
Bivirkninger
Lamotrigines bivirkningsprofil ligner på placebo i alle kategorier bortsett fra søvnforstyrrelse.1 Dette presenterer ofte livlige drømmer og kan minimeres ved å dosere om morgenen og bruke atferdsmetoder for å utdype søvnen. Andre bivirkninger forbedres vanligvis med dose reduksjon. Vanskeligheter med å svelge tablettene kan håndteres ved å bytte til den oralt oppløsende formen eller dosere med den mindre størrelsen på 25 mg.
Lamotrigin kan øke risikoen for solbrenthet, spesielt når det tas sammen med andre lysfølsomme medisiner (for eksempel antipsykotika. , trisykliske og –cycline antibiotika). Anbefalte forholdsregler inkluderer en bredspektret solkrem med SPF på minst 30.
Sjelden rapporterer pasienter forverret humør med lamotrigin, selv om kontrollerte studier ikke har knyttet denne reaksjonen til medisinen. I disse tilfellene prøver jeg ofte lamotrigin 6-12 måneder senere.Den dysforiske reaksjonen kommer sjelden tilbake, og medisinen viser seg vanligvis å være gunstig.
Hovedpoenget
23ogMen ba en gang medlemmene med bipolar lidelse om å rangere de behandlingene de fant mest nyttige.10 Overraskende nok bare en medisin kom inn på topp 10. Ikke overraskende var det lamotrigin. Medisinens unike fordeler, som ble utforsket i forrige måneds spalte, forklarer bare delvis den følelsen. Gjenoppretting ved bipolar lidelse medfører ofte en kostnad for utålelige bivirkninger, og få pasienter er villige til å gjøre det veldig lenge. Ikke-overholdelse svever rundt 50% i bipolar lidelse, og lamotrigin kan ofte vippe disse skalaene i en gunstigere retning.
Opplysninger:
Dr. Aiken er direktør for Mood Treatment Center og instruktør i klinisk psykiatri ved Wake Forest University School of Medicine. Han godtar ikke honoraria fra farmasøytiske selskaper, men mottar honoraria fra W.W. Norton & Co. for Bipolar, Not So Much, som han var forfatter sammen med Jim Phelps, MD. Han godtar ikke honoraria fra farmasøytiske selskaper.
1. Reid JG, Gitlin MJ, Altshuler LL. Lamotrigin i psykiatriske lidelser.J Clin Psychiatry. 2013; 74: 675-684.
2. Aiken CB, Orr C. Rechallenge med lamotrigin etter utslett: en potensiell saksserie og gjennomgang av litteraturen. Psykiatri (Edgmont). 2010; 7: 27-32.
3. Ketter TA, Wang PW, Chandler RA, et al. Forholdsregler ved dermatologi og langsommere titrering gir lav forekomst av lamotrigin-behandlingsutslett. J Clin Psychiatry. 2005; 66: 642-645.
4. GlaxoSmithKline. Lamictal forskrivningsinformasjon. Tilgang 1. februar 2018.
5. Findling RL, Chang K, Robb A, et al. Tilleggsvedlikehold lamotrigin for pediatrisk bipolar lidelse: en placebokontrollert, randomisert tilbaketrekningsstudie. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 1020-1031.
6. Biederman J, Joshi G, Mick E, et al. En potensiell åpen studie av lamotrigin monoterapi hos barn og ungdom med bipolar lidelse. CNS Neurosci Ther. 2010; 16: 91-102.
7. Serrani Azcurra DJ. Lamotrigine må utfordres etter hudutslett. En kombinert studie av åpne saker og en metaanalyse. Rev Psiquiatr Salud Ment. 2013; 6: 144-149.
8. Deutschenbaur L, Beck J, Kiyhankhadiv A, et al. Rollen av kalsium, glutamat og NMDA ved alvorlig depresjon og terapeutisk anvendelse.Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2016; 64: 325-333.
9. Dias VV, Balanza-Martinez V, Soeiro-de-Souza MG, et al. Farmakologiske tilnærminger ved bipolare lidelser og innvirkningen på kognisjon: en kritisk oversikt.Acta Psychiatr Scand. 2012; 126: 315-331.
10. CureTogether. 60 bipolare lidelsesbehandlinger sammenlignet, besøkt 1. februar 2018.