Blant variantene av okulær allergisk sykdom, har gigantisk papillær konjunktivitt (GPC) tradisjonelt vært inkludert sammen med sesongmessige allergier og vernal og atopisk keratokonjunktivitt. Vi vet nå imidlertid at GPC ikke fortjener en slik klassifisering. Det vi historisk sett betraktet som en allergisk reaksjon, er egentlig resultatet av kronisk irritasjon assosiert med kontaktlinsekanter, proteser eller suturer. Selv om vår kunnskap om GPC har avansert siden den først ble identifisert, henger den gamle kategoriseringen.
I tillegg til denne uriktige klassifiseringen, sitter GPC også fast med feil nomenklatur. GPC er verken gigantisk eller papillær. I noen tilfeller blir tilstanden referert til som kontaktlinseindusert papillær konjunktivitt, men mange øyeleger kaller det fortsatt GPC. Og selv om det er en konjunktivitt, kan det være bedre betegnet som en tarsitt. En nøyaktig beskrivelse vil være miniatyr humpete øvre tarsus.
Her, vel diskuter hvordan du korrekt diagnostiserer og behandler denne ofte feilmerkede og misforståtte tilstanden.
Gigantisk papillær konjunktivitt er ikke en allergisk reaksjon. Selv om det er en konjunktivitt, vil en mer nøyaktig beskrivelse være miniatyr humpete øvre tarsus.
Roten til problemet
GPC oppstår når hyperaktivitet av mastceller og andre immunceller fremme kollagenvekst for å danne konjunktival papiller.1 Denne veksten skiller papiller i GPC fra de som er observert ved bakteriell konjunktivitt. Selv om denne patofysiologiske mekanismen også kan finnes i vernal keratokonjunktivitt (VKC), som representerer en ekte allergisk tilstand, er GPC ikke en allergisk reaksjon. Ved okulær allergi er nivået av histamin, eosinofiler og eosinofilt hovedbasisk protein forhøyet; Dette er ikke tilfelle med GPC.1
Snarere er GPC en spredt respons på et kronisk, fysisk traume. Varigheten og typen stimulus som skaper denne mekaniske irritasjonen kan også bestemme presentasjonen og alvorlighetsgraden av GPC.
GPC stammer ofte fra slitasje på kontaktlinser. Roten til problemet er linsekanten, som gnir seg mot øyet når den blinker 8000 ganger per dag. Dette fører til kronisk irritasjon som resulterer i betennelse. Overvekten av GPC hos kontaktlinsebrukere ble opprinnelig tilskrevet en allergi mot linsepolymer eller avleiringer, noe som bidro til at feilkategorisering av tilstandene var allergi.2
GPC er resultatet av kronisk mekanisk irritasjon fra en kontaktlinsekant, skleralspenne eller sutur, som forårsaker betennelse i tarsal konjunktiva.
Tegn og Symptomer
De karakteristiske gigantiske papillene til GPC gjør tilstanden lett identifiserbar. Selv om sykdomsnavnet tilsier noe annet, har papiller av GPC vanligvis en diameter som ikke er større enn 0,3 mm; dette er mindre enn > 1 mm papiller sett i VKC. Papiller i GPC indusert av myke linser begynner vanligvis i den øvre sonen av tarsal konjunktiva og utvikler seg mot lokkemarginen; de har til slutt et jevnt spredt mønster over tarsal konjunktiva.
Papiller er ikke så mange i gasspermeable objektivbærere. Når de oppstår, har de en mer kraterlignende form. Papillas plassering er også forskjellig; de som er indusert av GP-linser, dannes først nær lokket på tarsal konjunktiva.
Utbruddet av GPC kan forekomme alt fra noen få uker til noen få år etter at kontaktlinseslitasje er startet, og er vanligvis bilateral, da årsaken (slitasje på kontaktlinser) vanligvis er bilateral. GPC kan være ensidig hvis irritasjonskilden ikke er kontaktlinser, men snarere en unormalitet, for eksempel en sutur, som også er ensidig.
Ytterligere tegn og symptomer på GPC inkluderer rive, fremmedlegemer, mild til moderat hyperemi og tett eller arklignende slimproduksjon. Kløe, et kjennetegn på ekte allergiske tilstander, er vanligvis fraværende i GPC, og skjoldsår eller annen hornhinneinvolvering, typisk for VKC, forekommer ikke i GPC. Å trekke i øvre lokk har en tendens til å gi betydelig ubehag for GPC-pasienter på grunn av den inflammatoriske infiltrasjonen i dette området.
Papiller i GPC er vanligvis mindre enn eller like til 0,3 mm i diameter og vises på øvre tarsal conjunctiva.
Kan det være en sammenheng mellom disse individenes disposisjon for atopi og deres utvikling av GPC? Det motsatte er nok sant. Brudd i den okulære overflatesperren til GPC-pasienter øker mengden pollen som kan komme gjennom til mastceller, noe som øker sannsynligheten for å utvikle okulær allergi. Dermed kan en okulær allergi og GPC samtidig forekomme hos pasienten, noe som kompliserer diagnosen. De to tilstandene kan forverre hverandres tegn og symptomer, noe som forverrer den generelle tilstanden.
Patofysiologi
Det molekylære grunnlaget for GPC begynner med forstyrrelse av normalt immunforsvar. Dette stimulerer produksjonen og lokaliseringen av inflammatoriske mediatorer, inkludert nøytrofile, eosinofile og mastceller, i bindehinnen.
Forskning på meglere involvert i GPC har avdekket flere aktører i de inflammatoriske prosessene som er involvert. I en fersk studie som sammenlignet cytokin- og kjemokineprofiler av VKC og GPC, bemerket forskere fire og åtte ganger økning i en rekke inflammatoriske mediatorer i henholdsvis begge sykdommene.4 Mest forhøyede i GPC var interleukin-6-løselig reseptor (IL-6sR), interleukin-11 (IL-11), eotaxin-2, makrofaginflammatorisk protein (MIP) -1 delta og vevsinhibitor av metalloproteinase-2 (TIMP-2), selv om bare TIMP-2 og IL-6sR økninger var signifikante sammenlignet med kontroller. Selv om noen av de samme meglerne var forhøyede i både GPC og VKC, var TIMP-2 den eneste formidleren som ble evaluert i denne studien som var signifikant forhøyet hos GPC-pasienter sammenlignet med de som hadde VKC. IL-6sR var signifikant forhøyet i både VKC og GPC. Dette, sammen med økningen i andre cytokiner, deres reseptorer og kjemokiner, understreker viktigheten av disse mediatorene for patofysiologien til begge forhold.
Annen forskning har evaluert T-celleprofilene i GPC og kroniske former for allergi for å bestemme hvilke andre inflammatoriske mekanismer i tillegg til type I-overfølsomhet. Skiftet mot overveiende Th2-cytokiner var mer uttalt i GPC og VKC, mens atopisk keratokonjunktivitt (AKC) avslørte en mer Th1-lignende cytokinprofil.5 Forskere sier at disse forskjellene kan bidra til å forklare de kliniske manifestasjonene av disse forholdene og kan påvirke terapeutiske beslutninger. .
Ytterligere undersøkelser viste at de inflammatoriske markørene humant leukocyttantigen (HLA) -DR og intercellulært adhesjonsmolekyl (ICAM) -1 var forhøyet over normalt i GPC, selv om økningene var mindre enn de som ble sett i AKC og VKC.6 av ICAM-1 indikerer sannsynligvis rekruttering av leukocytter av epitelceller.
Forskere undersøkte også en rekke cytokiner for deres tilstedeværelse eller økning i VKC, AKC og GPC. Noen forskjeller ble funnet, slik som oppregulering av cytokinet RANTES (Regulert på aktivering, Normal T uttrykt og utskilt) i GPC, men ikke i AKC og VKC.6 Variasjonen i cytokinprofil med hver sykdom kan presentere potensielle mål for fremtidige behandlinger rettet mot ved hver spesifikke tilstand.
Forskere avslørte også at den underliggende involveringen av hornhinnen til VKC og AKC er et større uttrykk for eosinofile overflateantigener enn det som er sett med GPC, så vel som forskjeller i hvilke cytokiner som var fremtredende, sammenlignet med GPC.7
Mulig involvering av proteinet eotaxin i GPC har fått litt interesse, men dette er fortsatt diskutabelt. Noen undersøkelser viser forhøyet eotaksin i tårene hos kontaktlinsebrukere og en sammenheng mellom alvorlighetsgraden av tegn på GPC med eotaksinnivåer.8 Nok en annen studie, som evaluerte 68 tilfeller av GPC på grunn av okulære proteser, fant ingen signifikante forskjeller i tåre eotaksinnivået hos disse individene sammenlignet med friske forsøkspersoner.9 Faktisk ble eotaksinnivået redusert ved kronisk GPC. Ytterligere undersøkelser kan fastslå om forskjellige etiologier av GPC faktisk resulterer i skillbare forskjeller i profilen til inflammatoriske mediatorer som uttrykkes, eller om den temporale progresjonen av GPC fra akutt til kronisk endrer eotaksinnivået.
Behandling
Forskning som undersøker mediatorer og patogenese av GPC, så vel som sammenligninger av dets likheter og forskjeller med kroniske allergier, fortsetter. Denne forskningen har potensial for utvikling av fremtidige terapier.
Ledelse av GPC i dag er imidlertid best fokusert på forebygging. Å identifisere og fjerne årsaken er viktig for å løse tilstanden. Oppretthold konstant våkenhet for GPC hos kontaktlinsebrukere. I linseindusert GPC er myke kontaktlinser oftere involvert enn harde linser.10
Husk at linsekanten er nøkkelkomponenten til forebygging. Vi og andre har sett tilfeller der den samme linsepolymeren brukes i begge øyne, men hver har en annen linsekant, noe som fører til utvikling av GPC bare i det høyere nærsynte øyet. Slike tilfeller eksemplifiserer sammenhengen mellom GPC og linsekant fordi alle andre variabler kontrolleres.
I tillegg bør ingen avvise riktig linsepleiehygiene og slitevaner. Studier har vist at frekvensen av linseskift korrelerer nært med forekomsten av GPC. En studie som vurderte 47 kontaktlinsebrukere fant at GPC forekom hos 36% av pasientene hvis linseskiftplaner oversteg fire uker mot 4,5% av de som byttet linser oftere enn en gang hver fjerde uke.11 Mens en hyppigere linseskiftplan ikke kan helt eliminere risikoen for GPC, indikerer resultatene av denne studien at dette mønsteret for erstatning av linser kan minimere risikoen.
Tidlig identifisering og fjerning av årsaksfaktoren er den raskeste måten å løse GPC på. Hvis kontaktlinser er årsaken, er det vanligvis tilstrekkelig med fjerning i en til tre uker for at symptomene skal avta, selv om papiller kan ligge i flere måneder. Når slitasje på kontaktlinser gjenopptas, bytt pasienten til en annen linsetype for å prøve å finne en linsekantdesign som er mindre irriterende for den personen i stedet for å gjeninnføre den samme linsen som ble brukt på tidspunktet for GPC-identifikasjon.
Steroider som loteprednoletabonat kan brukes til å behandle betennelse assosiert med mer alvorlige tilfeller av GPC. Dette tar imidlertid ikke opp den underliggende årsaken til GPC, så bruken av dem bør ledsages samtidig av et linseslitasje, og de bør ikke brukes på lang sikt. Mastcellestabilisatorer kan også foreskrives; men fordi GPC-mekanismen ikke primært er en mastcellemediert prosess som sesongmessig allergisk konjunktivitt er, har disse begrenset effekt.
Ved å forstå at gigantisk papillær konjunktivitt ikke er en allergi, men en betennelsestilstand som skyldes gjentatt mekanisk irritasjon (mest sannsynlig over kontaktlinsekanten), kan vi bedre identifisere og behandle disse pasientene. Og dagene til GPC som maskerer seg som en sann allergi vil snart være over.
Dr. Chin er assisterende professor i optometri ved New England College of Optometry i Boston. Han praktiserer ved Andover Eye Associates, Andover, Mass., Og utfører klinisk forskning ved Ophthalmic Research Associates, North Andover, Mass.
1. Greiner JV. Kjempepapillær konjunktivitt. I: Allergiske sykdommer i øyet. Abelson MB, red. New York: WB Saunders; 2001: 140-60.
3. Begley CG, Riggle A, Tuel JA. Forening av gigantisk papillær konjunktivitt med sesongmessige allergier. Optom Vis Sci 1990; 67: 192.
4. Shoji J, Inada N, Sawa M. Antistoff-array-genererte cytokinprofiler av tårer fra pasienter med vernal keratokonjunktivitt eller gigantisk papillær konjunktivitt. Jpn J Ophthalmol 2006 Mai-Jun; 50 (3): 195-204.
6. Hingorani M, Calder VL, Buckley RJ, Lightman SL. Rollen til konjunktivalepitelceller i kronisk okulær allergisk sykdom. Exp Eye Res 1998 nov; 67 (5): 491-500.
7. Hingorani M, Calder V, Jolly G, et al. Eosinofil overflateantigenekspresjon og cytokinproduksjon varierer i forskjellige okulære allergiske sykdommer. J Allergy Clin Immunol 1998 nov; 102 (5): 821-30.
9. Sarac O, Erdener U, Irkec M, et al. Riv eotaksinnivåer i gigantisk papillær konjunktivitt assosiert med okulære proteser. Ocul Immunol Inflamm 2003 Sep; 11 (3): 223-30.
10. Donshik PC. Kjempepapillær konjunktivitt. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92: 687-744.
11. Donshik PC, Porazinski AD. Gigantisk papillær konjunktivitt hos hyppige erstatningskontaktlinsebrukere: en retrospektiv studie. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 205-16.