Et uvanlig tilfelle av akutt blærebetennelse assosiert med blandet flora i ugyldig urin hos en voksen mann

Omtrent 3 uker etter den andre cystoskopien, bemerket pasienten brenning ved vannlating, hyppig vannlating og prostata ubehag uten feber, frysninger, eller flankesmerter. Leukocyttesterase- og nitrittester var sterkt positive. Urinmikroskopi avslørte > 50 hvite blodlegemer og tilstedeværelsen av bakterier. På grunnlag av disse funnene ble han behandlet med et 5-dagers løpet av nitrofurantoin. Symptomene løste seg i løpet av få dager. Mikrobiologilaboratoriet ga følgende rapport. «Blandet hud / urogenital flora. 50.000 til 100.000 CFU / ml; mistenkt forurensning under samlingen; foreslå erindring.» «Mixed flora» ble definert som 3 eller flere forskjellige arter på en delt plate som inneholdt Columbia CNA og MacConkey-agar. Ytterligere mikrobielle studier ble ikke gjort. Urinsymptomene dukket opp igjen omtrent 3 uker senere. Leukocyttesterase-testen var sterkt positiv, men denne gangen var nitrittesten negativ. Urinkulturen avslørte igjen 50.000 til 100.000 CFU / ml blandet hud og urogenital flora. Ingen videre opparbeidelse ble gjort. Symptomene løste seg i forbindelse med et 10-dagers løpet av nitrofurantoin. Pasienten forble symptomfri året etter. Ved 1 års oppfølging var leukocyttesterase- og nitrittestene negative, og urinbakterietallet var < 1000 CFU / ml.

Forekomsten av akutt bakteriell blærebetennelse hos en eldre mann assosiert med blandet flora i urin hans uryddede var uventet. De nåværende bakteriologiske kriteriene for diagnose av signifikant bakteriuri hos menn er basert på de klassiske studiene av Lipsky og kollegaer (1–3). De fant at kulturer fra blæreprøver som ble oppnådd ved suprapubisk aspirasjon eller urinrørskateterisering, viste utmerket samsvar med de som ble tatt av midtfangstløse og urensede førstegangsprøver. Kriteriet som best skiller steril fra infisert blæreurin var vekst av ≥103 CFU / ml av en dominerende art ved enten 100% eller > 50% av total vekst. En enkelt dominerende mikrobiell art utgjorde ≥99% av veksten på alle de første prøvene. Blandet flora ble påtruffet i en andre blærekultur hos bare en pasient. De fant også at Gram-flekken av ikke-sentrifugert hann urinert urin nøyaktig forutsa den dominerende arten på kultur. Grampositive kokker ble isolert så ofte som gramnegative stenger. Escherichia coli var det eneste dominerende isolatet i bare 14% av tilfellene. Enterococcus faecalis var den mest hyppigst identifiserte arten (22,5%).

Det mest sannsynlige årsaksmidlet i dette tilfellet ser ut til å ha vært et gramnegativt enterisk uropatogen som er maskert av kommensale bakterier som vokser i et stort volum rest urin. Denne forestillingen støttes av følgende bevis. Pasienten hadde ingen historie med urinveisinfeksjon, seksuelt overførbar sykdom eller irriterende prostatasymptomer. En kultur med ugyldig urin oppnådd 10 uker før den første episoden avslørte < 1000 CFU / ml. Den første symptomatiske episoden skjedde tre uker etter en invasiv urologisk prosedyre, cystoskopi. Både leukocyttesterase- og nitrittestene var positive. Symptomene løste seg etter behandling med nitrofurantoin. Den andre episoden skjedde noen uker senere. Leukocyttesterase-testen var positiv. Symptomene forsvant igjen i løpet av en 10-dagers løpet av nitrofurantoin. Urinprøvene ble sendt til laboratoriet i transportmedium. De samme bakterietallene på 50.000 til 100.000 CFU / ml blandet flora ble notert med hver episode. Disse tellingene er godt over det området som kreves for urinveisinfeksjoner hos menn. Et kateterisert eksemplar var ikke nødvendig siden ugyldig urin har vist seg å være tilstrekkelig hos menn. Det er tvilsomt at laboratoriet feiltolket veksten på platene ved to separate anledninger. Episodene ble avsluttet med negative leukocyttesterase- og nitrittester og urinkulturer av < 1.000 CFU / ml før episodene, 1 år senere, og ved flere anledninger deretter. Dette er et sterkt bevis på at urinen ikke var forurenset. Nitrittesten er svært spesifikk for urinveisinfeksjoner forårsaket av Enterobacteriacae.

Spesifisiteten til nitrittesten varierer fra 97% til 98%, med bakterietall på ≥104 CFU / ml (4). De fleste studier er utført på kvinner, men det er ingen grunn til å stille spørsmål ved gyldigheten av en positiv test hos menn.Testen er mest følsom i urinen første morgen. Inkubasjon over natten i blæren gir tilstrekkelig tid til at bakteriene reduserer nitrat i kosten til nitritt. Det er mulig at det store volumet av urin i dette tilfellet kan ha gitt tilstrekkelig tid til inkubasjon i løpet av den første episoden. Behandling med tamsulosin kan ha redusert nivået av gjenværende urin før den andre episoden og ikke gitt tilstrekkelig tid til at nitrat kan reduseres til nitritt. Den positive nitrittesten favoriserer konseptet om at det / de primære årsaksmidlene var en eller flere enteriske gramnegative bakteriearter, kanskje maskert av en grampositiv bakteriearter som kan vokse i urin eller en gramnegativ art som ikke produserer nitrat reduktase. Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus og Pseudomonas spp. ikke reduser nitrat til nitrit.

Urinprøver utgjør 24% til 40% av kulturene, og så mange som 80% er fra polikliniske pasienter i sykehusbaserte kliniske mikrobiologilaboratorier (5). For å kunne gi meningsfulle artsidentifikasjoner og følsomhetstester, må laboratoriet kunne skille infeksjon fra forurensninger i urin og blandet flora hos pasienter med langvarige, urolig katetre. Laboratorieretningslinjer for prøveopparbeidelse og tolkning er basert på metoden for innsamling, antall bakterier og antall kolonityper. Noen har delvis klinisk informasjon (4, 6), mens andre ikke vurderer pasientens kjønn (5). Et sentralt punkt oppført i en nylig veiledning til bruk av mikrobiologilaboratoriet for diagnostisering av smittsomme sykdommer sier at «Tre eller flere arter av bakterier i en urinprøve indikerer vanligvis forurensning på tidspunktet for innsamling og tolkning er full av feil», men gjør ikke skiller menn fra kvinner (6). En kanadisk retningslinje (7) gir unntak for lavt antall og blandet vekst, symptomatiske menn, voksne kvinner med urinrør, pasienter på antibiotikabehandling, kronisk eller tilbakevendende infeksjon, og barn under 12 år. Dessverre har det kliniske mikrobiologilaboratoriet vanligvis ikke denne informasjonen. Det kan være nyttig å legge til laboratorierapportene noen av unntakene i den kanadiske retningslinjen. Dette vil hjelpe den henvisende legen til å evaluere laboratoriets funn i forhold til den kliniske innstillingen. .

Det er ikke kjent om den aktuelle saken er eksepsjonell, eller om lignende tilfeller kan ha blitt savnet fordi c ulturer av blandet flora i urin fra hanner blir vanligvis rapportert som «mistenkt forurensning under samlingen.» Det er ofte for sent å få en gjentatt kultur fordi pasienter med akutte symptomatiske urinveisinfeksjoner vanligvis blir behandlet i god tid før kulturresultater foreligger. I det nåværende tilfellet ga dipsticks for leukocyttesterase- og nitrittester nyttig informasjon.