Diskusjon
Insulinomer karakteriseres klinisk av Whipple triade: episodisk hypoglykemi, sentralnervesystem (CNS) dysfunksjon, og dramatisk reversering av CNS-abnormiteter med glukoseadministrasjon (1). Pasienten vår viste ingen symptomer bortsett fra det første møtet der hun hadde bevisst forstyrrelse. Hun forble asymptomatisk gjennom hele behandlingsforløpet, selv om glukosenivået ofte falt til rundt 40 mg / dL.
Fordi symptomatisk hypoglykemi ofte manifesterer seg som CNS-dysfunksjon, har pasienter med hypoglykemi ofte blitt feildiagnostisert med nevrologiske eller psykiatriske lidelser (2) . Pasienten vår hadde en lang historie med psykiatrisk lidelse, som noen ganger kan være nevrologiske forstyrrelser. Det at pasienten ikke tok noe antidepressivt middel og at hun ikke hadde hatt en episode i over et år, antydet at hennes mentale tilstand var relativt stabil. Hun fikk bevissthet etter administrering av oralt karbohydrat, derfor synes hypoglykemi å være den riktige diagnosen. Imidlertid er det sentralt å identifisere alle underliggende sykdommer mens man analyserer årsaken til bevisst forstyrrelse.
I 75 år har 72-timers fastetest blitt ansett som gullstandarden for diagnosen insulinom. Noen studier satte imidlertid spørsmålstegn ved nødvendigheten av å utvide fasten til 72 timer. Hos 170 pasienter operert for insulinom som gjennomgikk langvarige faste i henhold til en standardprotokoll ved Mayo Clinic, ble fasten avsluttet innen 12 timer på 33%, 24 timer på 65%, 36 timer på 84%, 48 timer på 93% og 72 timer på 99% (3). Hirshberg et al. gjennomførte også en lignende studie for å vurdere behovet for en 72-timers fast for diagnosen insulinoma og konkluderte med at 48-timers fast skulle erstatte 72-timene raskt som den nye diagnostiske standarden i lærebøker og sykehusprotokoller (4). Vi gjennomførte ikke en formell 72-timers rask test fordi pasienten vår hadde spontan hypoglykemi så lavt som 40 mg / dL etter en 12-timers fast natt nesten hver morgen. Glukosenivået hennes kom tilbake til normalverdien etter å ha spist frokost. Et fall i glukosenivået til under 30 mg / dL samt utseendet på nevrologiske symptomer kan forventes hvis vi utvider raskt til 24 timer, men vi anså det som klokt og humant å unngå ulempe og motgang for pasienten. En nøyaktig diagnose er nødvendig på grunn av implikasjoner for radiologiske studier og potensiell kirurgisk inngrep. Den diagnostiske nøyaktigheten av den langvarige faste for insulinom i en serie av Van Bon et al. ble rapportert å være høy, med sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 89 og 100% (5).
I de fleste tilfeller er diagnosen for insulinom vanligvis en kombinasjon av å oppfylle kriteriene for Whipples triade, laboratorietester , bildestudier og i mindre grad histologiske funn (6). Imidlertid kan diagnosen være vanskelig til tider. Manglende endogen insulinsekresjon som undertrykkes av hypoglykemi er kjennetegnet på et insulinom (7). Likevel presenterer pasienten vår gjentatte ganger unormalt lave insulin og moderate C-peptidnivåer, noe som gjør det vanskelig å identifisere sykdommen før vi bestilte CT-skanning i magen. Endocrine Society Clinical Practice Guidelines (ESCPG) ble brukt til å diagnostisere insulinom. ESCPG definerer endogen hyperinsulinemisk hypoglykemi som et plasmaglukosenivå på < 3,0 mmol / L (55 mg / dL), et insulinnivå på ≥ 18 pmol / L (3,0 µU / ml), et C-peptidnivå på ≥0,2 nmol / L (0,6 ng / ml) og / eller et proinsulinnivå på ≥ 5,0 pmol / L (8). Denne definisjonen var ikke klar med hensyn til hvor mange av disse kriteriene som skulle oppfylles for å bekrefte diagnosen insulinoma. En omfattende studie som diskuterte den kliniske implikasjonen av disse kriteriene rapporterte at ved å oppfylle to av kriteriene, hovedsakelig plasmaglukosenivå på < 3.0mmol / L (55 mg / dL) og C-peptidnivå på ≥0,2 nmol / l (0,6 ng / ml), to av de fire kriteriene som pasienten vår oppfylte, kunne sensitiviteten og spesifisiteten være henholdsvis 100 og 83%. Følsomheten og spesifisiteten kan imidlertid være 100 og 89% hvis alle tre kriteriene ble oppfylt (9). Hypoglykemi med lave insulin- og C-peptidnivåer peker ofte på hensynet til hypoglykemi (NICTH) som ikke er holmeceller. Hos NICTH-pasienter er serumnivåene av insulin, C-peptid og IGF1 vanligvis reduserte eller ikke påviselige. Serum-IGF2-nivåene kan være forhøyede, reduserte eller normale. Lavt seruminsulin i kombinasjon med forhøyede nivåer av ‘big’-IGF2 (delvis bearbeidede former for pro-IGF2) og økt IGF2: IGF1-forhold ville bekrefte diagnosen (10). Imidlertid, med tanke på at pasientens nivåer IGF1 (163.29ng / ml) og IGF2 (421ng / ml) var normale, og at forholdet IGF2: IGF1 ikke ble økt, er det sannsynlig at NICTH ikke vil være diagnosen.En annen type endogen hypoglykemi – autoimmun form for hypoglykemi – bør også vurderes. Imidlertid har pasienter med autoimmun hypoglykemi en tendens til å ha høye nivåer av anti-insulin og / eller insulin reseptor antistoffer. Denne muligheten kan også utelukkes på grunn av lave nivåer av anti-insulin antistoffer (3,90%) i pasientens kropp. svulstens størrelse og plassering. Avslutningsvis informerte vår insulinompasient som presenterte med lave seruminsulinnivåer oss at hvis de antatt høye insulinnivåene ikke klarte å stige, kunne C-peptidnivåer sammen med bildebehandlingsstudier være de alternative indikatorene for at denne pasienten lider av insulinom.