En 42 år gammel kvinne presenterer for akuttmottaket (ED) med periodiske magesmerter og oppkast. Mens symptomene har pågått i flere måneder, bestemte hun seg for å komme til ED etter at hun la merke til striper med blod i avføringen.
Hun forklarer at hun har hatt periodevis med oppkast de siste 4 månedene, sammen med magesmerter på høyre side etter at hun spiser; dette er det som noen ganger utløser oppkast. På avhør sier hun at hun har mistet cirka 20 kilo de siste 4 månedene.
Det er ikke noe annet som er kjent i hennes medisinske historie. Fysisk undersøkelse bemerker ømhet i magen i høyre øvre og nedre del av magen, selv om det ikke er bevis for åpenbar abdominal utspenning eller håndgripelig masse. Hun bruker ikke antikoagulantia.
Hennes vitale tegn på presentasjonen og i hele sin tid i nødstilfeller er normale og forblir stabile uten bevis for takykardi, feber eller lavt blodtrykk.
Laboratorietester avslører et antall hvite blodlegemer på 5,9 × 109 / L, hemoglobin på 14,1 g / dL, normale leverfunksjonsprøver og resultater av urinanalyse er ikke bemerkelsesverdige.
En CT skanning av underliv og bekken med kontrast viser ingen bevis for tarmmasser, eller annen akutt patologi. Spesielt ser klinikere ingen bevis for et fremmedlegeme ved ileocecal-krysset.
Symptomkonstellasjonen ber om en gastroenterologisk konsultasjon. Dette resulterer i en ordre for hurtig endoskopisk evaluering, og pasienten samtykker og blir løslatt hjem. Tre dager senere presenterer pasienten for gastroenterologiklinikken for videre testing
Øvre gastrointestinale endoskopi avslører kun mild gastritt. Imidlertid identifiserer nedre gastrointestinal endoskopi et åpenbart fremmedlegeme nær terminal ileum. Klinikere rapporterer at den ligner en ufordøyd mini-paprika (figur).
Klinikere fjerner objektet ved hjelp av vanlig tang. Vurdering av resten av mage-tarmkanalen finner ingen andre bevis for patologi eller grunn til magesymptomene.
Oppfølging av saken
Pasientens forløp er ellers ukomplisert. Noen få dager senere blir hun utskrevet i god stand og rapporterer at hun tolererer et oralt kosthold med svært lite ubehag i magen de neste dagene.
Diskusjon
Klinikere rapporterer om dette tilfelle skriv at hos pasienter som presenterer uforklarlige intermitterende tarmobstruksjonssymptomer, bør leger vurdere muligheten for et fremmedlegeme eller bezoar i differensialet. kanaler som ikke kan fordøyes på vanlig måte, som senere kan utvikle seg til harde masser, betong eller andre matte stoffer. Det er viktigere at bezoars av og til kan føre til sekundære tarmblokkeringer.
Bezoars er klassifisert i fire typer avhengig av på materialet de er sammensatt av. Som beskrevet i Case Challenge 1, inkluderer disse fytobezoars, trichobezoars, pharmacobezoars og lactobezoars. Innledende presentasjon kan variere avhengig av type bezoar – identifikasjon av type og plassering av bezoar er sentralt for å bestemme riktig behandling.
Endoskopisk evaluering er vanligvis nødvendig for å diagnostisere en bezoar og bestemme den beste tilnærmingen til behandling . Forvaltningsstrategier for gastrisk fytobezoar kan deles inn i tre kategorier: skylle eller oppløsning, fragmentering og / eller gjenfinning. Tarmhindring sekundært til bezoars er angivelig fra 0,4% til 4%.
Predisponerende risikofaktorer
Bezoarer antas å danne som en komplikasjon av forsinket gastrisk tømming. Underliggende gastrointestinal patologi, slik som tidligere kirurgi, sammenvoksninger, stråling, gastritt eller dysmotilitet, kan føre til en obstruksjon etter dannelse av en bezoar. Andre risikofaktorer inkluderer magesårssykdom, kronisk gastritt, Crohns sykdom, karsinom i mage-tarmkanalen, dehydrering og hypotyreose. Andre faktorer som kan predisponere for dannelse av bezoars inkluderer dårlig mastiksjon, overdreven inntak av fiber, cystisk fibrose eller psykiatrisk sykdom – spesifikt, psykiatriske komorbiditeter som innebærer sterke oppfordringer til å trekke ut sitt eget hår (trichotillomania) og spise det (trichophagia).
Fytobezoars
Når en bezoar utvikler seg på grunn av akkumulering av ufordøyd plante- eller matmateriale, som i denne pasientens tilfelle, kalles det et fytobezoar. Fytobezoar står for omtrent 40% av alle rapporterte bezoars. Selleri, gresskar, drueskinn, svisker, rosiner og spesielt persimmons er vanlige. årsaker til fytobezoars.
Klinikere bemerker at pasienten deres representerer et sjeldent tilfelle (< 1%) ved at hun ikke hadde noen underliggende patologi eller tilbøyelighet til å hindre annet enn fytobezoar selv. Til tross for fraværet av radiografisk bevis på obstruksjon ved computertomografi, var den intermitterende og postprandiale karakteren til hennes symptomer et tegn på mulig kuleventileffekt på grunn av tilstedeværelsen av et fremmedlegeme nær terminal ileum. De legger til at organisk vegetabilsk materiale fra et fytobezoar betyr at det ikke ville være tydelig på radiografisk datatomografi.
Fytobezoars kan forebygges med passende masticering, riktig væskeforbruk og begrenset inntak av fiberrike matvarer. Mens endoskopi vanligvis brukes til å evaluere, behandle og fjerne de fleste gastriske bezoars, er det vanligvis nødvendig med kirurgisk fjerning for tarmhindringer sekundært til bezoars.
Administrering av Coca-Cola regnes som et primært valg for phytobezoar-behandling fordi det er trygt, billig og effektivt, selv om persimmon phytobezoars (diospyrobezoars) er spesielt motstandsdyktige mot dette alternativet og kan kreve annen behandling. Endoskopisk fragmentering eller kirurgisk fjerning bør brukes til å håndtere ildfaste bezoars og presserende tilfeller som oppstår med gastrointestinal blødning og / eller ileus.