Innledning
Akutt øvre gastrointestinale blødning (UGIB) er den vanligste gastroenterologiske nødsituasjonen og har en betydelig sykelighet og dødelighet. Styringsstrategier har endret seg dramatisk de siste tiårene på grunn av innføring av syresuppressiv terapi, spesielt protonpumpehemmere (PPI), og endoskopisk terapi.
Forekomsten av UGIB viser en stor geografisk variasjon fra 48 til 160 tilfeller per 100 000 innbyggere.
Mulige forklaringer på den rapporterte geografiske variasjonen i forekomst er: forskjeller i definisjon av UGIB i forskjellige studier, populasjonsegenskaper, utbredelse av ulcerogen medisinering, spesielt aspirin og ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) og Helicobacter pylori (H. pylori) prevalens.
Noen, men ikke alle tidstrendstudier, har rapportert en signifikant nedgang i forekomsten av akutt UGIB, spesielt magesårblødning (PUB), i senere år. Denne nedgangen skyldes sannsynligvis en kombinasjon av faktorer, inkludert redusert forekomst av gastrisk kolonisering med H. pylori, bruk av utryddingsterapi hos pasienter med magesår, og økt bruk av PPI-behandling, generelt og hos pasienter som bruker aspirin og Spesielt NSAIDs.
Samtidig er en økende andel pasienter som får UGIB eldre, og et betydelig antall pasienter med UGIB bruker NSAIDs og / eller blodplatebehandling for å behandle andre medisinske comorbiditeter. Gitt disse faktorene fortsetter UGIB å ha betydelig innvirkning på pasientens sykdom og dødelighet, samt helsehjelpsressursutnyttelse. UGIBs dødelighet er fortsatt høy et sted mellom 7% og 14%. UGIB står for > 300 000 årlige sykehusinnleggelser i USA, med en estimert kostnad på 2,5 milliarder dollar.
Flertallet av dødsfallene skyldes ikke direkte tilfredsstillelse , men er relatert til dårlig tolerert blodtap og resulterende sjokk, aspirasjon og terapeutiske prosedyrer. Som sådan er dødelighet fra UGIB sterkt assosiert med høy alder og tilstedeværelse av alvorlig comorbiditet. Risikoen for dødelighet øker med reblødning, som er en annen viktig utfallsparameter.
Forekomsten av reblødning hos pasienter med UGIB viser et bredt spekter fra 5% til mer enn 20%, avhengig av etiologien til blødning og tidspunktet for endoskopisk behandling. Det er sterke bevis for at risikoen for reblødning er høyest i den første innleggelsesperioden, og en 24-timers tidsramme for endoskopisk behandling anbefales internasjonalt som det optimale mulighetsvinduet. Naturligvis må reblødning forhindres når det er mulig.
I undergruppen av pasienter med PUB er blødning fra duodenalsår litt hyppigere enn fra magesår.
Nødkirurgi for PUB har fortsatt å avta; i Storbritannia falt frekvensen av kirurgi fra 8% til 2% mellom 1993 og 2006. I samme periode i USA falt innleggelser på sykehus for blødning i magesår med 28,2%, bruken av endoskopisk behandling økte med 58 , 9%, og frekvensen av akutt kirurgi for PUB redusert med 21,9%.
Innledende vurdering, gjenoppliving og risikoscore
Et primært mål for den første vurderingen er å avgjøre om pasienten trenger akutt inngrep (f.eks. endoskopisk, kirurgisk, transfusjon) eller kan gjennomgå forsinket endoskopi eller til og med bli utskrevet til poliklinisk behandling.
Pasienter som får akutt UGIB, bør vurderes raskt og gjenopplives om nødvendig. Volumet bør påfylles i utgangspunktet med krystalloide oppløsninger.
Hos pasienter med pågående blodtap, symptomatisk anemi eller de som har økt risiko for nedsatt oksygenering i vevet (f.eks. Pasienter med kroniske hjertesykdommer), bør blod transfuseres. Hos hemodynamisk stabile pasienter som ikke bløder aktivt, må transfusjonsterskelen defineres. Internasjonale retningslinjer anbefaler en policy for transfusjon til en hemoglobinkonsentrasjon på 7 g / dL.
Koagulopati ved presentasjon er en viktig negativ prognostisk faktor. Fra UK National Audit var koagulopati definert av et internasjonalt normalisert forhold (INR) over 1,5 til stede hos 16,4% av pasientene og var assosiert med en 15% dødelighet.
Koagulopati er også en markør for andre komorbiditter, for eksempel kronisk leversykdom. Blødning hos disse pasientene er ofte mer alvorlig, og koagulopati bør korrigeres hos de med aktiv blødning. Målet INR er ikke definert og er etablert av pasientens indikasjon for antikoagulasjon.En studie viste at mild til moderat antikoagulasjon (INR 1,3-2,7) ved endoskopi ikke økte risikoen for tilbakevendende blødning sammenlignet med en INR på mindre enn 1,3.
En liten kohortestudie med en historisk sammenligning viste at aggressiv gjenoppliving inkludert korreksjon av koagulasjon (INR < 1,8) førte til lavere dødelighet.
Selv om mange faktorer fra pasientens historie , fysisk undersøkelse og innledende tester har blitt undersøkt for en sammenheng med behov for intervensjon, er ingen enkelt faktor tilstrekkelig prediktiv for UGIB-alvorlighetsgraden til å brukes til triage.
De mest prediktive individuelle faktorene er en historie med malignitet, presentasjon med hematemese, tegn på hypovolemi inkludert hypotensjon, takykardi og sjokk, og et hemoglobin < 8 g / dL.
Noen faktorer, som for eksempel en historie bruk av aspirin eller NSAID, er kanskje ikke nyttig for umiddelbar disposisjon, men er fortsatt viktig å vurdere for fremtiden ledelse (f.eks. hvis PUB var etiologien til UGIB, bør bruk av NSAIDs avbrytes). Pasienter som har signifikante komorbiditeter kan kreve innleggelse uavhengig av alvorlighetsgraden av UGIB.
Flere poengsystemer er opprettet og / eller validert for dette formålet, inkludert APACHE II, Forrest-klassifisering, Blatchford-score, pre-endoskopisk Rockall-poengsum. Noen av disse kan være tungvint (APACHE II) eller kreve data som ikke er umiddelbart tilgjengelige basert på innledende klinisk vurdering (Rockall Scoring System, for eksempel, krever endoskopiske data) og kan derfor være av begrenset nytte i akutt setting.
Blatchford-poengsummen og den pre-endoskopiske Rockall-poengsummen er undersøkt i flere studier og kan avgjøre behovet for presserende endoskopi (tabell 4).
Blatchford-poengsummen bruker data om blodurea og hemoglobinnivå, systolisk blodtrykk, puls, presentasjon med melena, presentasjon med synkope, historie med leversykdom og historie med hjertesvikt. En Blatchford-score > 0 var 99% til 100% følsom for å identifisere en alvorlig blødning i 5 studier.
Spesifisiteten til Blatchford-scoringssystemet er lav (4 % -44%), men klinisk er det viktigere å være komfortabel med å identifisere all alvorlig UGIB på bekostning av å legge inn noen pasienter med mindre blødningsepisoder. Pasienter som har lettere blødningsepisoder, kan vanligvis skrives ut kort tid etter endoskopi. Bruk av Blatchford-poengsummen kan tillate tidlig utskrivning av 16% til 25% av alle pasienter som får UGIB.
Bruken av et nasogastrisk rør forblir kontroversielt. i teorien antyder tilstedeværelsen av knallrødt blod via nasogastrisk aspirat aktiv UGIB og bør presse presserende til esophagogastroduodenoscopy (EGD).
Fraværet av blod på nasogastrisk aspirat utelukker imidlertid ikke tilstedeværelsen av en skyldig UGIB-kilde.
I en studie av Aljebreen et al., Ble 15% av pasientene med UGIB og klar eller bilistisk nasogastrisk aspirat til slutt funnet å ha en underliggende høyrisikolesjon under EGD.
Farmakologisk terapi før endoskopi
Tidlig administrering av intravenøse PPI hos pasienter som har tegn på UGIB er rimelig. En Cochrane-metaanalyse av seks randomiserte kontrollerte studier (n = 2223) bemerket en reduksjon i høyrisiko stigmata for blødning (37,2% mot 46,5%,) med tidlig bruk av PPI og en lavere andel pasienter som gjennomgikk endoskopisk terapi (8,6% mot 11,7%).
Reduksjonen i endoskopisk behandling fører til tidlig utskrivning hos noen pasienter med renbaserte sår og lavrisiko stigmata og er kostnadsbesparende.
Bruk av protonpumpehemmere bør imidlertid ikke erstatte presserende endoskopi hos pasienter med aktiv blødning.
Et prokinetisk legemiddel gitt før endoskopi hjelper til med å tømme innholdet i magen og forbedrer synet ved endoskopi. Disse stoffene brukes sjelden av endoskopister. Bare fem randomiserte studier og deres samlede analyse er publisert: tre med bruk av erytromycin og to med metoklopramid.
Bruk av disse legemidlene reduserer behovet for en andre endoskopisk undersøkelse for diagnose, men ingen signifikant forskjell i andre kliniske resultater ble registrert.
For tiden eksisterer det ikke tilstrekkelig bevis for å støtte bruken av tranexaminsyre ved akutt PUB.
Endoskopisk behandling
Endoskopi hos pasienter med PUB er effektivt og er assosiert med en reduksjon i blodtransfusjonskrav og lengden på intensivavdelingen / total sykehusopphold.
Den optimale tiden for endoskopi i PUB forblir under debatt.
I egnede innstillinger, kan endoskopi brukes til å vurdere behovet for innleggelse.
Flere studier har vist at hemodynamisk stabile pasienter som blir evaluert for UGIB med øvre endoskopi og senere har funnet å ha lavrisiko stigmata for tilbakevendende blødning, kan utskrives trygt og følges som polikliniske pasienter.
Pasienter med ustabil hemodynamikk og aktiv hematemese bør tilbys akutt endoskopi med tanke på hemostase. Pasienter som er stabile etter første gjenoppliving gjennomgår vanligvis endoskopi neste morgen. Bevis for bruk av tidlig endoskopi (generelt definert av endoskopi innen 24 timer) kom fra kohortstudier og deres metaanalyse og resulterte i betydelig reduksjon av sykehusoppholdet og forbedring av utfallet.
Imidlertid, selv om akutt endoskopi bør vurderes hos pasienter med alvorlig blødning, veldig tidlig endoskopi (< 12 timer) har hittil ikke vist seg å gi ytterligere fordeler når det gjelder reduksjon av reblødning, kirurgi og dødelighet , sammenlignet med senere endoskopi (innen 24 timer).
Forrest-klassifiseringen brukes ofte til å skille endoskopisk utseende av blødende sår (Ia spurt aktiv blødning; Ib oser av aktiv blødning; IIa synlig kar; IIb vedhengende blodpropp; IIc flatt pigmentert flekk; III sår med en ren base).
I PUB har pasienter med aktive blødende sår eller et synlig kar som ikke er blødende i en sårleie, den høyeste risikoen for re-blødning og trenger derfor rask endoskopisk hemostatisk behandling.
Pasienter med lavrisiko stigmata (renbasert sår eller et pigmentert sted i sårbed) trenger ikke endoskopisk behandling.
To små randomiserte studier, og en metaanalyse foreslått at en blodpropp skal fjernes på jakt etter en arterie, og når den er tilstede, bør endoskopisk behandling gis, selv om behandling av magesår med overliggende sammenhengende blodpropper som er motstandsdyktig mot fjerning ved vanning, fremdeles er kontroversiell.
Endoskopisk behandling kan deles inn i injeksjon (inkludert adrenalin, sklerosanter og til og med normal saltoppløsning), termisk (inkludert monopolær eller bipolar kauteri og argonplasma-koagulasjon) og mekaniske metoder (inkludert hemoklips).
Ofte, valget av hvilken endoskopisk behandling som er basert er basert på lokal preferanse og ekspertise.
Injeksjon av fortynnet adrenalin alene vurderes nå å være utilstrekkelig.
Puter av væske injisert i submucosa komprimerer arterie for å stoppe eller redusere blødningen og la en klart syn på arterien. En annen modalitet bør legges til for å indusere trombose i arterien.
Calvet et al. samlet resultatene fra 16 randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet injeksjon av fortynnet adrenalin alene med injeksjon etterfulgt av en andre modalitet, og viste at kombinasjonsbehandling førte til betydelig reduksjon i frekvensen av tilbakevendende blødning (risikoreduksjon fra 18,4% til 10,6% ), kirurgi (fra 11,3% til 7,6%) og dødelighet (fra 5,1% til 2,6%).
Etterforskerne sammenlignet også studier med eller uten andre blikk endoskopier etter initial endoskopisk behandling. Rebleeding var høyere i gruppen som fikk adrenalininjeksjon alene enn i kombinasjonsbehandlingsgruppen (15,7% vs. 11,4%).
To andre metaanalyser som oppsummerte studier av monoterapi versus dobbel terapi også konkluderte med at en annen modalitet skulle legges til injeksjonsbehandlingen.
Observasjonen antydet at hvis kombinasjonsbehandling hadde blitt innledet ved indeksendoskopi, ville en endoskopi med andre blikk ha vært unødvendig, så rutinemessig andre blikk endoskopi etter første endoskopi hemostase anbefales ikke.
En ny lovende endoskopisk applikasjon er bruk av en kjemisk forbindelse som, når den sprayes som nanopulver ved aktiv blødning, kan føre til øyeblikkelig hemostase, med dekning av det blødende såret med et pulverlag . I en pilotstudie av 15 pasienter med aktiv PUB behandlet med dette nanopulveret, ble øyeblikkelig hemostase oppnådd hos 93%, og en pasient hadde tilbakevendende blødning. Ingen bivirkninger ble rapportert under oppfølgingen. Ytterligere studier med dette produktet pågår.
Tidlig endoskopi (innen 24 timer) i PUB resulterer i signifikant reduksjon av sykehusoppholdet og forbedring av utfallet. Dobbel endoskopisk behandling, i stedet for monoterapi, førte til betydelig reduksjon i frekvensen av tilbakevendende blødning, kirurgi og dødelighet.
Postendoskopisk behandling
Farmakoterapi spiller en andre hovedrolle i behandlingen av PUB. PPI kan administreres oralt eller intravenøst avhengig av risikoen for gjenblødning.
I en randomisert placebokontrollert studie av 767 PUB-pasienter behandlet med endoskopisk behandling på grunn av høyrisiko stigmata, høydose intravenøse PPI (80 mg) esomeprazol bolus pluss 8 mg / t kontinuerlig infusjon i 72 timer) reduserte signifikant reblødning (5,9% mot 10,3%, P = 0,03) og behovet for endoskopisk behandling.
Lignende resultater ble funnet ved metaanalyse; høydose intravenøse PPI etter endoskopisk terapi reduserte signifikant reblødning, behov for kirurgi og dødelighet sammenlignet med placebo / ingen terapi.
PPI anbefales i 6-8 uker etter UGIB og / eller endoskopisk behandling av PUD for å tillate slimhinneheling.
Når slimheling har blitt oppnådd, er hvor lenge den skal vare PPI-bruk fortsatt kontroversiell.
Studier har vist at hos pasienter som har PUD komplisert av blødning, er det er en 33% risiko for gjenblødning på 1–2 år. Videre er det en risiko på 40-50% gjenblødning i løpet av de påfølgende 10 årene etter den første episoden med blødning.
Randomiserte potensielle studier har vist en fordel for langvarig syreundertrykkende terapi i to innstillinger: kroniske NSAID-brukere og H. pylori-infiserte pasienter.
Testing for H. pylori anbefales hos alle pasienter med PUB.
Dette bør følges av utryddingsterapi for de som er H . pylori-positiv, med påfølgende vurdering av effekten av denne behandlingen, og fornyet behandling hos dem der utryddelse mislykkes.
Høy dose kontinuerlig intravenøs PPI anbefales til pasienter med PUB og høyrisiko stigmata.
Fortsatt og tilbakevendende blødning
Til tross for tilstrekkelig innledende endoskopisk behandling, kan tilbakevendende UGIB forekomme hos opptil 24% av høyrisikopasientene.
Dødelighet etter kirurgi berging i den nylige britiske nasjonale revisjonen var 29%.
Store sår lokalisert i bakre bulbar duodenum og mindre krumning i magen kan erodere i henholdsvis gastroduodenal eller venstre gastrisk arterie, som er prediktive for endoskopisk behandling svikt.
Disse magesårene opptrer ofte hos eldre pasienter som får store blødninger ved sjokk og lave hemoglobinkonsentrasjoner.
Pasienter med massiv blødning som ikke reagerer på endoskopi, blir ofte forskjøvet. til kirurgisk behandling.
Angiografisk embolisering er et alternativ når ekspertisen er umiddelbart tilgjengelig.
Loffroy et al. oppsummerte utfall i ti tilfeller av 75 pasienter behandlet med embolisering. Graden av klinisk suksess, reblødning og dødelighet var henholdsvis 75%, 25% og 25%.
I retrospektiv sammenlignet sammenligninger av angiografisk embolisering versus kirurgi hos pasienter med PUB som ikke responderer på endoskopisk hemostatiske forsøk, angiografisk embolisering var assosiert med reduserte behandlingsrelaterte komplikasjoner (20–54% vs. 37–68%). Dødeligheten etter begge behandlingene var lik (3–30% mot 14–30%).
En randomisert kontrollert studie sammenlignet kirurgi med ytterligere endoskopisk behandling for reblødning. Hos 75% av disse pasientene førte ytterligere endoskopisk behandling til varig hemostase. Pasienter som ble randomisert til kirurgi hadde vesentlig flere postoperative komplikasjoner.
Imidlertid antydet en undergruppeanalyse at sår større enn 2 cm og en større reblødning med hypotensjon var faktorer som forutsa svikt i ytterligere endoskopiske forsøk; således, hos disse pasientene, bør kirurgi eller angiografisk embolisering være umiddelbart tilgjengelig hvis gjentatt endoskopisk behandling mislykkes.
En nylig studie antyder transkateter superselektiv angioembolisering, med reembolisering om nødvendig, er en effektiv redningsbehandlingsmodalitet for hemodynamisk ustabile pasienter. med aktiv gastrointestinal blødning og er et rimelig alternativ for behandling. Tjue prosent av pasientene vil mislykkes i superselektiv angioembolisering og trenger ytterligere inngrep. Iskemiske komplikasjoner er ekstremt sjeldne.
For pasienter med ufarlig sårblødning, Schroeder et al. fra analysen av stor database (ACS-NSQIP) har funnet at den kirurgiske prosedyren for vagotomi / drenering er assosiert med betydelig lavere dødelighet enn bare med enkelt lokalt magesår. De antyder videre at vagotomi / drenering foretrekkes fremfor lokale prosedyrer alene for kirurgisk behandling av pasienter med blødende magesårssykdom som krever akuttoperasjon for uoppnåelige blødningssår.
Åpen kirurgi anbefales når endoskopiske behandlinger mislyktes og det er bevis på pågående blødning +/− hemodynamisk ustabilitet. Kirurgen vet kanskje ikke preoperativt hvor blødningen kommer fra, og intraoperativ endoskopisk veiledning kan være nyttig. En retractor som løfter opp brystbenet kan være nødvendig (den såkalte Goligher brystløftende retractoren), og noen ganger er det nødvendig å avgifte xiphisterum. Deretter, etter å ha diffusert milten, skal spiserøret tapes for å muliggjøre kontroll av magen. Ved blødende magesår (GUs) kan fremre gastrotomi enkelt utføres. I tilfelle blødende duodenalsår (DUs) kan det være nødvendig å utføre en duodenotomi og åpne over D1 og pylorus, i lengderetningen.
Blødende GUs bør resekteres (til og med bare en lokal reseksjon) eller i det minste biopsies for muligheten for svulster.De fleste av DUs som kommer til kirurgi for vedvarende blødning er vanligvis store og bakre lesjoner, og blødningen er ofte fra gastro-duodenal arterie. Via duodenotomi kan det blødende fartøyet sees på gulvet i såret og kan raskt overses; deretter lukkes duodenotomi normalt med horisontale suturer for å unngå stenose og uten behov for rutinemessig pyloroplastikk.
En billoth-1 reseksjon med distal gastrektomi kan være nødvendig hvis D1 er fullstendig knust av et stort duodenalsår.
Kirurgisk hemostase eller angiografisk embolisering (der dette er lett tilgjengelig) skal bare utføres etter endoskopisk svikt.
Åpen kirurgi anbefales når endoskopiske behandlinger mislyktes, og det er tegn på pågående blødning +/− hemodynamisk ustabilitet.
Blødning fra magesår hos pasienter som får antitrombotisk behandling
Pasienter på blodplater eller antikoagulantbehandling med akutt UGIB representerer en stor utfordring og behov for å bli håndtert på individuell basis og på den beste måten å behandle pasienter på antitrombotiske legemidler med akutt UGIB er klinisk utfordrende.
Disse pasientene har selvfølgelig høy risiko for tromboembolisme på grunn av deres underliggende kardiovaskulære sykdom.
Imidlertid avbryter behandlingen med trombotisk terapi kan være nødvendig for å kontrollere blødning eller forhindre reblødning.
Det er nødvendig med en tverrfaglig og individualisert evaluering for å bestemme å enten stoppe eller gjenoppta antitrombotisk, og balansere tromboembolisk risiko mot risikoen for blødning.
I en randomisert studie av kontinuerlig versus avbrutt aspirinbehandling hos pasienter med PUB og høy kardiotrombotisk risiko, hadde de som fikk kontinuerlig aspirin en dobbelt økt risiko for tidlig tilbakevendende blødning (10,3% mot 5,4% på dag 30 ) men en tidobbelt redusert risiko for dødelighet (1,3% mot 10,3% etter 8 uker) sammenlignet med de som var uten aspirin.
Hos pasienter med lav risiko for tilbakevendende blødning, kan aspirin gjenopptas den etterblødende morgenen.
Blodhindrende effekt av aspirin varer i omtrent 5 dager, og risikoen for tidlig tilbakevendende blødning er høy de første 3 dagene; Hos høyrisiko-kardiovaskulære pasienter kan det derfor være rimelig å gjenoppta aspirin på fjerde dag etter blødning for å minimere både blødnings- og trombotisk risiko.
Pasienter på dobbel blodplatebehandling (f.eks. aspirerende og klopidogrel), spesielt etter nylig plassering av medikamenteluerende koronarstenter har høy risiko for trombose. Hos pasienter med lav risiko for tilbakevendende blødning, bør dobbelt antiblodplatebehandling fortsettes.
Hos personer med høy risiko bør opphør av begge antiblodplatemedisiner unngås, gitt den svært høye risikoen for stent okklusjon. >
Hos høyrisikopasienter, etter endoskopisk kontroll av blødning, anbefales høy dose PPI-infusjon og midlertidig tilbakeholdelse av klopidogrel.
Tidlig gjenopptakelse av klopidogrel bør vurderes hos pasienter som hadde stentplassering innenfor 4 uker, venstre hovedstammesykdom og kjent koronar arteriedisseksjon.
Store gastrointestinale blødninger er ofte assosiert med antikoagulantbehandling.
Det anbefales rask korreksjon av koagulopati.
Intravenøs vitamin K vil reversere koagulopatien på grunn av warfarin, men den fulle effekten kan ta opptil 24 timer.
Protrombinkompleks konsentrerer raskt revers koagulopati, og denne behandlingen foretrekkes fremfor fersk frossent plasma, spesielt hos pasienter med hjerte- og nyresvikt ure som dårlig tåler væskeoverbelastning.
Hvis antikoagulantbehandling er foreskrevet, er det stor sannsynlighet for at disse pasientene har høy risiko for trombose; behandling med lavmolekylær vekt eller ikke-fraksjonert heparin bør vurderes i nesten alle tilfeller. Imidlertid kan behandlingen med ufraksjonert heparin i utgangsfasen lettere kontrolleres enn heparin med lav molekylvekt. , representerer en ekstrem utfordring. For tiden eksisterer det ingen motgift for å reversere effekten av disse stoffene. Spesifikke motgifter for reversering av den antikoagulerende effekten av disse legemidlene, slik som monoklonale antistoffer mot direkte trombininhibitor dabigatran eller rekombinant Xa-analog i tilfelle faktor Xa-hemmere, blir fortsatt undersøkt i tidlige kliniske studier. I visse situasjoner, som i nødstilfeller eller livstruende større blødninger, er det nødvendig med en rask reverseringsstrategi. Flere ikke-spesifikke prohemostatiske midler eller koagulasjonsfaktorkonsentrater er blitt foreslått som potensielle kandidater for reversering av NOAC. Aktivert protrombinkomplekskonsentrat virker lovende for reversering av dabigatran, mens ikke-aktiverte protrombinkomplekskonsentrater har potensial for reversering av anti-faktor Xa. I slike tilfeller anbefales en konsultasjon mellom kritikere, hematolog og nefrologer.
Denne artikkelen inneholder supplerende online multimediemateriale.