Abstract
Esophageal candidiasis (EC) er den vanligste typen smittsom esophagitt. I mage-tarmkanalen er spiserøret den nest mest utsatte for candida-infeksjon, bare etter orofarynx. Immunkompromitterte pasienter er mest utsatt, inkludert pasienter med HIV / AIDS, leukemi, diabetikere og de som får kortikosteroider, stråling og cellegift. En annen gruppe inkluderer de som ofte brukte antibiotika og de som har øsofageal motilitetsforstyrrelse (hjerte-achalasi og sklerodermi). Pasienter klaget over smerter ved svelging, svelgevansker og smerter bak brystbenet. Ved fysisk undersøkelse er det en plakett som ofte forekommer sammen med oral trøske. Endoskopisk undersøkelse er den beste tilnærmingen til å diagnostisere denne sykdommen ved å observere de hvite slimhinneplakklignende lesjonene og ekssudatene som kleber seg til slimhinnen. Disse sammenhengende lesjonene kan ikke vaskes av med vanning fra vanning. Denne sykdommen bekreftes histologisk ved å ta biopsi eller børsting av gjær og pseudohyphae som invaderer slimhinneceller. Behandlingen skjer ved systemiske soppdrepende medisiner gitt oralt i et definert forløp. Det er viktig å skille esophageal candidiasis fra andre former for infeksiøs esophagitt som cytomegalovirus, herpes simplex-virus, gastroøsofageal reflukssykdom, medisineringsindusert esophagitt, strålingsindusert esophageal skade og inflammatoriske tilstander som eosinofil esophagitt. Bortsett fra noen få komplikasjoner som nekrotiserende esophageal candidiasis, fistel og sepsis, har prognosen for esophageal candidiasis vært god.
1. Introduksjon
Candida er en gjærorganisme som koloniserer overflateepitelet i fordøyelseskanalen og det urogenitale systemet til sunne mennesker som normal flora. Når det er nedsatt lokalt eller systemisk immunsystem, kan Candida overvekst forekomme, noe som fører til Candida infeksjon. Mer enn 15 forskjellige candida-arter kan forårsake sykdommer, og de vanligste patogenene er C. albicans, C. glabrata og C. tropicalis. Patogenisiteten til disse patogenene varierer fra art til art, og det gjør også graden av skade på immunforsvaret. Slimhinneinfeksjoner, spesielt de som involverer orofarynx, spiserør og skjede, er vanligst i befolkningen generelt. Den vanligste årsaken til smittsom øsofagitt er candida-infeksjon i spiserøret, med en forekomst på opptil 88%. Normalt er candida en symbiont i spiserøret. Når vertsforsvarsmekanismer svekkes, tillater det candida å spre seg i esophageal mucosa og danne selvklebende plakk.
Esophageal candidiasis (EC) er vanligvis vanlig blant pasienter infisert med humant immundefektvirus (HIV). Dette skyldes at omtrent 10–15% av HIV-infiserte pasienter vil utvikle EC i løpet av livet, mens ytterligere 85–90% av HIV-infiserte pasienter vil utvikle oropharyngeal candidiasis. Vi har funnet at forekomsten av EC var 0,32% hos individer med sterk immunitet i Korea i en enkeltsenterstudie.
2. Etiologi
Forekomsten av infeksjon er resultatet av interaksjonen mellom patogen og vert, spesielt relatert til kroppens immunstatus og om pasienten har grunnleggende sykdommer. Diagnosen soppøsofagitt ble først presentert i 1839, og candida ble identifisert som patogenet. Under normale omstendigheter kan både det spesifikke forsvarssystemet og det ikke-spesifikke forsvarssystemet i kroppens fordøyelseskanal hemme overdreven vekst av sopp. Etter funksjonell mangel på vertsimmunsystemet eller påføring av antibiotika, endres sammensetningen av mikroflora i fordøyelseskanalen, og invasjonsevnen til opportunistiske patogene sopp forbedres gjennom genreguleringsmekanismen, noe som fører til opportunistisk soppinfeksjon. Candida er en av de vanligste opportunistiske patogene soppene. Patogenisiteten til candida kan være relatert til dens morfologi, vedheft til vev og produksjon av ekstracellulære proteaser. Videre kan ødeleggelse av lokal forsvarsmekanisme og systemiske faktorer, inkludert lav immunfunksjon, urimelig anvendelse av antibiotika og hormoner, fysiologisk svakhet, endokrin lidelse, ernæringsfaktorer, cellegift, strålebehandling og tilstedeværelse av ondartede sykdommer, bidra til forekomsten av denne sykdommen. .
3. Risikofaktorer
Flere studier har vist at forekomsten av esophageal candidiasis er 0,32% til 5,2% i befolkningen generelt. Men det er noen spesifikke populasjoner der forekomsten av denne sykdommen er høyere, mens andre er lave. Denne artikkelen prøver å vurdere risikofaktorer ut fra følgende aspekter.
3.1. Kjønn
Esophageal candidiasis påvirker alle pasienter uavhengig av kjønn. For eksempel en studie utført av Nassar et al.hos personer med denne sykdommen som var immunkompetente, viste at det ikke var noen forskjell i kjønn.
3.2. Alder
Over hele verden er medianalderen for pasienter med esophageal candidiasis 55,5 år. I den ferske studien har Kliemann et al. rapporterte at aldersgruppen for pasienter med esophageal candida sykdom var 21–88 år (gjennomsnitt 57,4 år; standardavvik 16,7 år). Imidlertid kan andre faktorer, som bruk av medisiner, også bidra til endringer i gjennomsnittsalderen sykdommen oppstår. Derfor kan sykdommen oppstå i tidlig alder eller sent. Gjennomsnittsalderen for pasientene på diagnosetidspunktet var 39,8 år.
3.3. Komorbiditeter
Omtrent 10% av HIV-pasientene utvikler esophageal candidiasis i løpet av livet. Imidlertid er trenden med denne infeksjonen blant HIV-positive pasienter avtagende på grunn av effektiviteten av svært aktiv antiretroviral terapi (HARRT). I den nåværende tidsalderen er det en økning i flere tilfeller hos ikke-HIV-pasienter, muligens på grunn av komorbiditeter som diabetes mellitus, magesårssykdommer eller medisiner som antibiotika og kortikosteroider gitt til pasienter som fikk transplantasjonsorganer. I tillegg kan tilstanden kalt kardial achalasi, en motorisk forstyrrelse i spiserøret, forårsake stillestående mat og sekresjoner i spiserøret, noe som fører til gjengroing av Candida albicans og utvikling av esophageal candida infeksjoner.
3.4. Bruk av protonpumpehemmere
Dette er den vanligste årsaken til CE hos personer med sterk immunitet. Faktisk brukte rundt 72% av HIV-negative pasienter protonpumpehemmere (PPI) og andre syreundertrykkende medisiner. Hoversten et al. rapporterte at PPI var den vanligste risikoen hos individer med sterk immunitet, og bidro 63-81% til forekomsten av candida esophagitt.
3.5. Røyking
Noen studier tyder på at røyking også er assosiert med utvikling av esophageal candidiasis. For det første svekker tilstedeværelsen av kjemikalier den lokale immunoverflaten til esophageal plateepitel. Deretter fikk symbiotiske bakterier som Candida albicans invadere og spre seg, noe som førte til candida esophagitt.
4. Patofysiologi
Slimhinnen i spiserøret er naturlig foret av den beskyttende medfødte immunmekaniske barrieren som kalles det ikke-keratinerte stratifiserte plateepitel. På grunn av dette kan Candida albicans være en del av kommensalen som koloniserer spiserøret hos noen individer, og tegner seg for rundt 20%. Imidlertid kan prosesser som svekker immunforsvaret, så vel som de som forårsaker lokale lesjoner i esophageal øvre cortex, føre til spredning og kolonisering av Candida albicans. Deretter fester candida seg til slimhinnen og danner gulhvite flekker. Vi kan se plakkene på øvre endoskopi og kan ikke vaske fra slimhinnen med vanning. Disse plakkene kan finnes diffust i hele spiserøret eller lokalisert i øvre, midtre eller distale spiserør.
5. Behandling av Candida esophagitis
5.1. Historie og fysisk undersøkelse
De kliniske manifestasjonene til pasientene er ofte relatert til omfanget av esophageal mucosal skade, og de vanligste symptomene er smerter ved å svelge, svelge og smerter bak brystbenet. Andre symptomer inkluderer magesmerter, halsbrann, vekttap, diaré, kvalme, oppkast og melena. Esophageal endoskopisk undersøkelse viste små hvite flekker i spiserørslimhinnen, og røntgenbariumundersøkelse viste unormal peristaltikk i øvre og nedre ende av spiserøret. Bare 15% av pasientene viser skade på spiserøret. Candida esophagitt kan deles i følgende: (1) akutt infeksjon: ekstremt svake immunsuppresjonspasienter dør ofte av akutt soppinfeksjon; (2) subakutt infeksjon: subakutt infeksjon kan føre til spiserørstrengning eller pseudodivertikulum; (3) kronisk infeksjon: vanligvis fra barndommen, er kronisk infeksjon ofte assosiert med submukøs soppinfeksjon og immunsvikt.
5.2. Diagnose
Fordi candida er en normal mykotisk flora i munn-og tarmkanalen, kan isolering av candida fra sputum og avføring ikke stille en diagnose av candida-infeksjon, som ofte krever histopatologisk bevis. De patologiske egenskapene til det endoskopiske biopsivævet er flere abscesser med akutt betennelsesreaksjon. Neutrofiler er dominerende, og soppsporer og pseudohyphae er synlige.
Hvis pasienter viser typiske kliniske manifestasjoner, finnes candida i mikrobielle kulturer, og dessuten er det høye risikofaktorer (som bredspektret antibakterielle medisiner, kortikosteroider og immunsuppressive, og i intensivavdeling, fusjonere blodsystemets basissykdommer som svulst, diabetes eller organtransplantasjon, mekanisk ventilasjon og boligkateter), og mistenkt tilfelle av esophageal candidiasis kan diagnostiseres.
Mistenkte tilfeller av esophageal candidiasis bør behandles med kort- begrep flukonazol soppdrepende behandling. Esophageal candidiasis kan diagnostiseres når symptomene kommer seg etter behandling med flukonazol. I disse tilfellene er det ikke behov for ytterligere etterforskning. Hvis infeksjonen vedvarer, kan det være behov for ytterligere undersøkelse, og pasienten vil deretter utføre følgende undersøkelse.
5.2.1. Endoskopi
Esophagoscopy er den valgte diagnosen for candida esophagitis. Direkte visualisering av esophageal mucosa bekrefter tilstedeværelsen av hvite plaketter eller ekssudater som er vedheftende til slimhinnen og ikke kan vaskes av med vanning (figur 1). Noen ganger kan det være brudd eller sår i slimhinnene.
5.2.2. Histologi
Det neste trinnet er å identifisere kilden til disse hvite plakettene. Gullstandarden for diagnostisering av candida esophagus er ved histologisk undersøkelse. Biopsi eller børsting av esophageal mucosa tas under endoskopi, og farging ved hjelp av hematoxylin og eosin gjøres. Candida gjær er nesten alltid vist som pseudohyphae, som er et viktig grunnlag for diagnosen esophageal candidiasis. Den involverte slimhinnen kan presentere seg som desquamated parakeratosis, preget av en gruppe plateepitelceller som har løsnet seg eller er i ferd med å skilles fra det viktigste squamous epitel.
5.2.3. Radiologisk undersøkelse
I følge Kodsi et al. ble sykdommen delt inn i 4 stadier i henhold til omfanget av skade på spiserørslimhinnen, og lumenstenose ville vises i 4. trinn. I trinn 4 er bariumundersøkelse en veldig nyttig ikke-invasiv strategi for diagnostisering av candida esophagitt og kan brukes som et alternativ til endoskopisk undersøkelse. Bariumsvelgespiserøret presenterer de karakteristiske manifestasjonene av spiserørstenose, og noen forfattere presenterer spiserørstenosen som «skummende utseende» og «fjærutseende» (figur 2). Derfor, i disse tilfellene, er dobbelkontrast esophagography et svært sensitivt alternativ til diagnosen candida esophagitis. Rapporter viser at følsomheten til dobbelkontrastøsofagoskopi for endoskopisk diagnose av candidaøsofagitt er opptil 90%.
6. Differensialdiagnose
Selv om smittsom esophagitt er veldig vanlig, spesielt Candida albicans, andre former for esophagitis er også utbredt. Trenden og hyppigheten varierer basert på årsak, følsomhet og geografisk område. Andre årsaker inkluderer cytomegalovirus, herpes simplex-virus, eosinofil øsofagitt, pilleindusert øsofagitt, gastroøsofageal reflukssykdom, radioaktiv esofagitt eller annen form for spiserør slimhinnebetennelse.
7. Behandling
Esophageal candidiasis reagerer vanligvis vel Jeg er til soppbehandling. I motsetning til oropharyngeal candidiasis er behandling av esophageal candidiasis vanligvis systemisk snarere enn aktuell. Den mest brukte medisinen for behandling av esophageal candidiasis er den systemiske soppdrepende sopp med oral flukonazol 200 til 400 mg per dag i 14 til 21 dager. For pasienter som kanskje ikke tåler oral medisinering, er alternativet 400 mg flukonazol intravenøst daglig. Itrakonazol 200 mg per dag oralt eller vorikonazol 200 mg to ganger daglig i 14 til 21 dager er andre behandlingsalternativer. Amfotericin B-deoksykolat 0,3 til 0,7 mg / kg per dag kan også brukes hos pasienter med ikke-responsiv candidaøsofagitt, men det har alvorlige medisineringsbivirkninger, og klinikere bør unngå rutinemessig bruk. Behandling med posakonazol 400 mg to ganger daglig oralt for pasienter med alvorlig og ildfast esophageal candidiasis ser ut til å være betydelig effektiv.
Andre helserelaterte forhold påvirker valget av medisinering. For eksempel kan amfotericin B brukes mot esophageal candidiasis under graviditet i første trimester, da teratogene azolforbindelser er kontraindisert.Behandling med azol soppdrepende medisiner mot esophageal candidiasis fører sjelden til signifikante bivirkninger, men de vanligste symptomene inkluderer magesmerter, kvalme, oppkast og diaré.
Foruten aktiv og effektiv soppdrepende behandling, dehydrering, elektrolyttforstyrrelse, og acidose bør rettes i tide. Det er også nødvendig å forbedre pasientens generelle tilstand, forbedre kroppens immunforsvar, styrke ernæring, aktivt behandle grunnleggende sykdommer og kontrollere blodsukkeret. Minimer eller avslutt bruken av bredspektrede antimikrobielle midler og immunsuppressiva. Kombinert bruk av tarmflora-regulator og medisiner for beskyttelse av tarmslimhinne kan forbedre effekten, og påføring av B-vitaminer kan forbedre motstanden til lokalt vev og hemme veksten av candida.
8. Motstandsdyktig motstandsdyktig mot medisiner
Flukonazol regnes fortsatt som et førstelinjemedisin hos EF-pasienter uten andre kontraindikasjoner. Imidlertid har det blitt bemerket at hyppige kliniske tilbakefall og økt antisopputnyttelse av profylakse grunn som er knyttet til økt risiko for soppresistens, spesielt flukonazol. . I de randomiserte kliniske studiene som er utført tidligere, tyder bevis på at overforbruk av flukonazol eller andre soppdrepende midler øker risikoen for medikamentresistens på grunn av doseavhengig følsomhet. Pasienter som opplever flukonazol-ildfast esophageal candidiasis (B-II), bør behandles med itrakonazoloppløsning (200 mg / dag Po), vorikonazol (200 mg B.I.D) eller caspofungin (50 mg / dag) (A-II). Eller intravenøs amfotericin B-deoksykolat (0,3-0,7 mg / kg / dag) kan vurderes.
9. Prognose
Få etterforskere har studert de prognostiske følgene av esophageal candidiasis. Vanligvis reagerer EC vellykket med soppdrepende midler. Motstandsdyktige og ildfaste infeksjoner kan forekomme og kan kreve alternative midler for behandling eller langvarig soppdrepende profylakse for å redusere tilbakefall.
10. Komplikasjoner
Vanligvis forekommer esophageal candidiasis i form av overfladisk esophagitis. Få tilfeller av transmural nekrose candidiasis er rapportert og er assosiert med alvorlig immunsuppresjon og nøytropeni eller andre komorbide tilstander som pasienter i hemodialyse. Gjenopprettingen av disse pasientene er en kritisk bekymring fordi dødeligheten er høy.
10.1. Nekrotiserende esophageal candidiasis
Dette er den vanlige og inngangskilden til resten komplikasjoner. Esophageal ulcerations predisponerer for esophageal perforation og øvre gastrointestinale blødninger, vekttap, underernæring, sepsis, candidemia og fisteldannelse i et bronkietre.
10.2. Esophageal Stricture
Stricture to the esophagus can forekomme spesielt hvis candida esophageal infeksjon er ledsaget av andre forhold som bindevevssykdom eller glykogen lagrings sykdom eller de uten andre underliggende sykdommer.
11 . Konklusjon
Esophageal candidiasis er fortsatt en av de vanligste og utfordrende infeksjonene i spiserøret, spesielt hos pasienter med lav immunfunksjon og som bruker spektrumantibiotika og protonpumpehemmere. Esophageal endoskopi og histologisk undersøkelse kan diagnostisere sykdommen nøyaktig. For pasienter med vanskeligheter med endoskopisk undersøkelse kan bariumsvelgespiserøret også brukes som hjelpediagnose. I klinisk praksis brukes evalueringsmodellen for behandling vanligvis til å ta diagnostiske beslutninger. Når det gjelder behandling, er oral empirisk behandling med første linje med systemisk soppdrepende nok. I alvorlige tilfeller er det imidlertid nødvendig med rask etterforskning og aggressiv behandling, for eksempel intravenøs soppdrepende behandling.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.