Pasienthistorie
Denne 44 år gamle kvinnelige pasienten, tidligere profesjonell vannskiløper, presenterer 80% lav ryggsmerter og 20% smerter i bein som viser en L5-fordeling. Hennes symptomer har vært alvorlige i mer enn to år, men smerter i korsryggen har vært beskjedne i mer enn 5 år.
For syv år siden gjennomgikk hun en L5-S1 laminotomi / mikrodiscektomi med et utmerket resultat.
Undersøkelse
Hun presenterer isolerte ryggsmerter over L4-L5 og L5-S1 fasettleddene. Fleksjon er 60% av normal. Forlengelse er begrenset til 20% av det normale på grunn av alvorlige ryggsmerter. Rette beinhevingstester er bilateralt negative. Styrke er normal, men noe redusert rett til L5 lett berøringsfølelse.
Tidligere behandling
Selv om en L5-selektiv nerverotblokk ga kortsiktig lindring, var det ingen respons på fasett injeksjoner.
Bilder
Den sagittale MR (figur 1) demonstrerer skiveuttørking med innsnevring ved L4-L5 og L5-S1. Det er en komponent av innesluttet skivefremspring på begge nivåer. En høyintensitetssone (HIZ) sees ved L4-L5.
Figur 1. Sagittal MR . Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD, og SpineUniverse.com.
Den laterale røntgenbilden (figur 2) viser moderat innsnevring ved L4-L5 og L5-S1 uten bevis for ustabilitet .
Figur 2. Lateral røntgen. Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD, og SpineUniverse.com.
Diagnose
L4-L5, L5-S1 degenerativ skivesykdom, status etter L5-S1 laminotomi / microdiscectomy
Foreslå behandling
Angi hvordan du vil behandle denne pasienten ved å fullføre følgende korte undersøkelse. Svaret ditt blir lagt til i undersøkelsesresultatene våre nedenfor.
Valgt behandling
Jeg valgte å fortsette med en mini-åpen ALIF ved L4-L5 og L5-S1 ved bruk av doble syre-etset titanimplantater (Endoskeleton® Titan Spine, LLC) fylt med INFUSE® Bone Graft (rh-BMP-2) (Medtronic, Inc.). Pasienten gjennomgikk deretter en minimalt invasiv bakre dekompresjon og pedikelskrueinstrumentering og fusjon ved L4-L5 og L5-S1. Hun ble utskrevet hjem den tredje postoperative dagen.
Figur 3. Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 4. Bilde med tillatelse til Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Utfall
Pasienten var smertefri og var fri for alle medisiner etter 6 uker. Hun gjenopptok full trening 3 måneder og var tilbake på vannski 5 måneder.
Figurene nedenfor er pasientens postoperative filmer etter 3 måneder. De sagittale og koronale CT-bildene (fig. 5A, 5B ) viser utmerket endeplate-implantat osseøs integrering og brodannende bein. Det er ingen nedsenking. Det aksiale CT-bildet (fig. 5C) demonstrerer bein i buret, midtlinjeplassering av implantatet, med betydelig endeplatedekning.
Figur 5A. Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 5B. Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Figur 5C. Bilde med tillatelse fra Paul J. Slosar, Jr., MD og SpineUniverse.com.
Saksdiskusjon
Texas Back Institute Research Foundation
Dette er ikke en uvanlig presentasjon for pasienter med tidligere vellykkede diskektomier som år senere utvikler kroniske smerter som ikke reagerer på konservativ omsorg. De er, etter min mening, de beste pasientene for fusjon eller skifting av plate (forutsatt at de ikke har kontraindikasjoner). Med fremkomsten av rh-Bone Morphogenetic Protein-2 (BMP) og perkutane skruer, blir disse pasientene operert mye raskere med mye mindre postoperativ smerte og en ekstremt høy fusjonshastighet. De kommer seg også og går tilbake til aktiviteter mye raskere som denne saken illustrerer. Dette er i markant kontrast til fusjoner som ble gjort for mange år siden, da det tok 6 måneder eller mer for en fusjon å gro. Med fremre bakre konstruksjoner er pasientene stabile umiddelbart. Generelt utfører vi ikke bakre dekompresjon og bruker bare MIS pedikelskruer.
Vi har også brukt denne teknikken for pasienter med degenerativ spondylolistese og stenose ved å oppnå en indirekte dekompresjon med fremre reduksjon og fusjon etterfulgt av perkutane skruer uten bakre dekompresjon.
Til slutt advarer jeg leserne at det er veldig viktig å velge disse pasientene nøye. Vi bruker rutinemessig diskografi for å sikre at vi identifiserer smertegeneratoren. Vi bruker også kirurgisk psykologisk screening for å maksimere pasientsuksessen og for å hjelpe til med å avgjøre om pasienten er en god kirurgisk kandidat.