Teknikk
Teknikken for evaluering av pasienten med et endret bevissthetsnivå kan deles inn i tre faser. Den første er å bestemme bevissthetsnivået i seg selv. For det andre er evaluering av pasienten, og søker nøye etter hint om årsaken til forvirring eller koma. For det tredje er tilstedeværelsen eller fraværet av forstyrrelse av forstyrrelsen, både når det gjelder nivået av dysfunksjon i rostrocaudal neuraxis og spesifikk involvering av kortikale eller hjernestamstrukturer.
Etter at legen sørger for at ingen umiddelbar liv- truende nødsituasjon som luftveisobstruksjon eller sjokk er tilstede, begynner undersøkelsen med observasjon av pasienten. Hva er pasientens stilling? Har pasienten en eller flere ekstremiteter plassert på en uvanlig måte, noe som kan tyde på lammelse eller spastisitet? Er øynene åpne eller lukkede? Erkjenner personen din tilstedeværelse, eller er han eller hun ikke klar over det? Hvis pasienten er våken, erkjenner undersøkers tilstedeværelse, virker godt orientert mot tid og sted og ikke forvirret ved generell avhør, vil bevissthetsnivået bli ansett som normalt. Dermed kan man ha et normalt bevissthetsnivå, men likevel ha subnormal intellektuell evne, ha et fokal nevrologisk underskudd som afasi eller hemiparese, eller utvise unormalt tankeinnhold som en schizofren pasient kan.
Som pasienten navnet kalles med normal stemmetone, eller hvis det under et forsøk på en enkel samtale bemerkes at personen er forvirret, døsig eller likegyldig, eksisterer et unormalt nivå av bevissthet. Personer som svarer med anerkjennelse når de navnet kalles og ikke faller i søvn når det blir uforstyrret, kan sies å være i en grad I-koma. Hvis endringen i bevissthetsnivå er mer alvorlig, slik at personen faller i søvn når den ikke blir forstyrret og er opphisselig bare når en tapp bankes forsiktig over brystveggen, karakteren av koma er II. Denne kategorien inkluderer også pasienten som er organisk desorientert, krigsførende og lite samarbeidsvillig (som man kan se i forskjellige tilstander av rus), eller hos den unge skam med moderat alvorlig hodeskade.
Hvis slike anstrengelser som å kalle pasientens navn med normal stemmetone eller stikke huden lett over brystveggen med en tapp, ikke gir noe svar, må undersøkeren velg en dypere smertestimulans. Min preferanse er en klype eller en liten vri på brystvorten. Andre alternativer inkluderer sternalt trykk, som kan påføres med knyttneven, eller klemming av neglesengen. Den lette periareolære blåmerken fra repeterende brystvorte i brystvorten er mye mindre problematisk for den til slutt gjenopprettede pasienten enn kronisk smertefull subperiosteal eller subungual blødning fra sistnevnte valg. Under ingen omstendigheter skal man bruke en så smertefull stimulans som vanning av ørene med isvann før status for det intrakraniale trykket er kjent. Pasientens respons på den dype smertestimuleringen blir deretter notert. En pasient som vinner og / eller prøver å avverge den dype smertestimuleringen på riktig måte, kan sies å være i grad III-koma. smertestimulering kan imidlertid resultere i unormale posturale reflekser, enten ensidig eller bilateral. De to vanligste er dekortikat og deserebrat stilling. I begge tilstander viser underekstremiteten utvidelse i kneet og indre rotasjon og plantar fleksjon ved ankelen. dekortikat holdning, blir den øvre ekstremiteten holdt adducted ved skulderen og bøyd i albuen, håndleddet og metacarpal-phalangeal leddene. I deserebrat tilstand er den øvre ekstremiteten adducted på skulderen og stivt utvidet og rotert internt ved albuen. I begge tilfeller blir pasienten som utviser en slik stilling til en dyp smertestimulering, vurdert som en grad IV-koma. Pasienten som opprettholder en tilstand av slapp respons, til tross for dyp smertestimulering, er en grad V-koma.
Når lev el bevissthet er bestemt, bør det foretas en nøye sjekk for hint om årsaken til endringen i bevissthetsnivå. I de fleste tilfeller er historikken (som kan fås fra pasienten eller de som følger ham, eller fra tilgjengelige medisinske journaler) mer verdifull enn undersøkelsen. Historie er imidlertid ikke alltid tilgjengelig, og i alle tilfeller fortjenes en grundig undersøkelse. Vitale tegn kan tydeligvis tyde på infeksjon, hypertensjon, sjokk eller økt intrakranielt trykk med bradykardi. Er det bevis på traumer i hodet eller andre steder? Undersøk hodebunnen grundig for slitasje eller kontusjoner, og hvis du ser blod, forklar det selv om det betyr at du barberer en del av hodebunnen for å gjøre det. Er det periorbital eller retroaurikulær ecchymosis, eller er det blod bak trommehinnen som antyder basilar hodeskallebrudd? Er det papilledema eller intraokulær blødning?Er konjunktiva icterisk, leveren forstørret, eller har pasienten asterixis? Er leppene eller neglesengene misfargede eller bleke for å antyde anemi eller lungesvikt? Er nakken stiv — en advarsel om hjernehinnebetennelse eller subaraknoidal blødning. Er det noe som tyder på rus med narkotika eller giftstoffer, for eksempel en uvanlig lukt i pusten eller kroppen eller å finne pupiller?
Neste trinn er å prøve å lokalisere problemet som resulterer i bevissthetsendring først ved å prøve å lokalisere dysfunksjonen til et nivå innenfor rostrocaudal neuraxis og for det andre ved å lete etter fokale ledetråder som spesifikke hjerne nerveunderskudd, unormale reflekser eller motorisk asymmetri.
Bevissthetsnivået bestemmer til en viss omfanget av funksjonell forstyrrelse i neuraxis. En pasient som kvalifiserer som klasse I eller II har kortikal eller diencefalisk dysfunksjon. Grad III-pasienten har fysiologisk dysfunksjon over mellomhjernen. Grad IV koma indikerer dysfunksjon over nivåene av hjernepedunker eller pons, og med grad V koma kan medulla være alt som fungerer. Observasjon av respirasjonsmønsteret kan ytterligere støtte undersøkerens inntrykk av dysfunksjonelt nivå (tabell 57.3). Cheyne-Stokes respirasjon betyr problemer ved eller over diencephalon; sentral neurogen hyperventilasjon (som er sjelden) peker på vanskeligheter i øvre midthjerne; apneustisk respirasjon antyder funksjonelt pontinunderskudd, og et ataksisk pustemønster antyder dorso-medial medullær dysfunksjon. Observasjon av hastighet, mønster og dybde av respirasjon over minst flere minutter er nødvendig for å dokumentere slike endringer. Som respiratoriske mønstre er størrelsen og reaktiviteten av elevene kan brukes til å underbygge ytterligere nivået av dysfunksjon i neuraxis (tabell 57.4). Små reaktive pupiller antyder diencefalisk lokalisering, ofte på metabolsk basis. Store pupiller som utvider seg og trekker seg sammen automatisk (hippus), men reagerer ikke på direkte lysstimulering antyder en tektal lesjon. Midtposisjon faste pupiller lokaliserer til mellomhjernen. Bilateral pi npoint-pupiller er indikative for pontinproblemer.
Tabell 57.3
Noen unormale respirasjonsmønstre funnet hos pasienter med komatose .
Tabell 57.4
Mulige pupillære mønstre hos komomatosepasienter.
Undersøkelse av de såkalte hjernestammerefleksene er av største betydning for evaluering av pasienten i grad III, IV eller V koma (tabell 57.5). Alle er avhengige av integriteten til sentre i pons eller midtre hjerne. Som understreket tidligere, bør kalori-kalori-testen ikke gjøres før status for pasientens intrakranielle trykk er kjent. Vanning av trommehinnen med isvann forårsaker slik smerte at pasientens Valsalva-respons kan være nok til å starte herniasjon. i den allerede tøffe situasjonen med markant økt intrakranielt trykk. Foreslåtte metoder for testing av disse refleksene er skissert i tabell 57.5.
tabell 57.5
hjernestamme-reflekser.
Ytterligere undersøkelser kan være produktive for å avsløre funn som en ensidig utvidet pupil, et fokal kranial nerveunderskudd, en asymmetri av bevegelse som tyder på en hemiparese, unormale bevegelser som antyder krampeaktivitet, en refleks asymmetri, eller en fokal sensorisk abnormitet som vil bidra til å ytterligere lokalisere området med problemer i sentralnervesystemet. De spesifikke teknikkene for slik undersøkelse er dekket andre steder.