CASE RAPPORT

En 41 år gammel høyrehendt kvinne med diagnosen stiv personsyndrom ble innlagt til sykehus som en krisesituasjon 2. januar 2004 med langvarige og smertefulle ekstensorspasmer som påvirker nakke og rygg, armer og ben. Hun hadde vært sengebundet i mange måneder på grunn av tilstanden og var helt avhengig av omsorgspersoner. Hennes vanlige medisinering besto av baklofen 40 mg tre ganger daglig, dantrolen natrium tre ganger daglig, en fentanyl 25 mg lapp to ganger i uken, og supplerende parenteral diazepam, opptil 80 mg per dag, og diamorfin, opptil 25 mg per dag, for å håndtere hennes alvorlige , smertefulle spasmer.

Tone ble markert økt i alle muskelgrupper, hovedsakelig i de aksiale og proksimale lemmemuskulaturen der det var stivhet. Hun hadde en «oppsiktsvekkende respons» som resulterte i smertefulle ekstensorspasmer (fig 1A). Hun hadde tidligere opplevd lignende episoder som nødvendiggjorde tilbakevendende innleggelse i løpet av de tre foregående årene. = «5f7af1b442»> «> Figur 1

(A) Spontan, ikke-rettet motoraktivitet registrert fra høyre vastus lateralis i hvile (uten frivillig sammentrekning). Den fylte prikken indikerer tidspunktet da en tilskuere produserte en enkelt høyt klapp. Legg merke til den forbigående vedvarende økningen i spontan enkeltenhetsfrekvens. Tidsbase 20 s / divisjon og amplitude 2 mV / divisjon. (B) Spontan, ikke-korrigert motorenhetsaktivitet registrert fra høyre vastus lateralis i hvile etter behandling. Den faste linjen indikerer en frivillig sammentrekning. Tidsbase 10 s og amplitude 1 mV.

Pasienten hadde blitt diagnostisert med stiv personsyndrom i august 2001. Innledende kliniske tegn inkluderte smertefulle spasmer i ryggmuskulaturen og deformeres føttene går på gang med utseendet til dystoni. Spontane ufrivillige motorenhetspotensialer ble demonstrert på EMG (se fig 1A) der formen og størrelsen på individuelle motorenheter var normal eksklusive en myopatisk prosess eller denervering. Hun hadde positivt serum anti-GAD (tabell 1) som støttet diagnosen. Ved ny undersøkelse i 2003 var CSF positiv for anti-GAD-antistoffer, men negativ for oligoklonale bånd (se tabell 1).

Tidligere medisinsk historie inkluderte en hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi for premenstruell dysforisk lidelse og leukopeni sekundært til IgM antigranulocyte antistoffer. Antigastrisk parietalcelle, antimitokondrie, antismooth muskel, anti-dsDNA, anti-ENA, antineutrofil cytoplasmatisk og antiendomysial antistoffer, og revmatoid faktor, og antinukleære antistoffer var negative. Hun røyket ikke tobakk eller drakk alkohol. Hennes familiehistorie var bare bemerkelsesverdig for iskemisk hjertesykdom på mors side.

Ulike antispastiske midler ble prøvd gjennom årene etter diagnosen, inkludert tizanidin, piracetam, fenobarbital og lokalt botulinumtoksin (Botox; Allergen Ltd, Crenex, High Wycombe, Bucks) injeksjoner. Bare diazepam, baklofen og dantrolen ble tolerert og ga subjektiv fordel.

Ulike sykdomsmodifiserende behandlinger ble prøvd. Hun fikk syv kurs med intravenøs immunglobulin fra november 2001 til mai 2003; det var en viss funksjonell forbedring etter de to første kursene, men ikke senere. Behandling med plasmaferese ble vurdert, men kunne ikke implementeres på grunn av religiøs overbevisning (pasienten er et Jehovas vitne).

Syklofosfamid ble introdusert i mai 2002 med en viss fordel, men måtte trekkes tilbake på grunn av alvorlig nøytropeni. Mykofenolatmofetil ble startet i mai 2003 i en dose på 500 mg to ganger daglig og var opprinnelig effektiv, men måtte senere eskaleres til 1 g to ganger daglig og deretter til 1,5 g to ganger daglig i november 2003 på grunn av tilbakefall av symptomer. Det ble avviklet i desember 2003 fordi dosen ikke lenger kontrollerte sykdommen. Hun ble deretter gitt en gang i uken infusjoner av intratekal hydrokortison (500 mg) i fire uker i et forsøk på å undertrykke enhver intratekal klon av antistoffproduserende celler. Denne behandlingen ga kortvarig fordel og tillot pasienten å komme hjem til jul før tilbaketaking i januar da symptomene hennes ble forverrede.

Rituximab ble administrert intravenøst 9. januar 2004 i en dose på 375 mg / m2. Rituximab er et anti-CD20 kimært humant monoklonalt museantistoff som spesifikt tømmer modne B-lymfocytter ved å binde irreversibelt og ødelegge dem ved apoptose, antistoffavhengig cellemediert cytotoksisitet (ADCC), og komplementmediert lysis.Femten dager etter infusjonen begynte stivheten å forsvinne, og pasienten klarte å sitte opp og dusje seg for første gang på mer enn to år. Figur 1B illustrerer normaliseringen av høyre vastus lateralis EMG etter denne behandlingen. CSF ble undersøkt på nytt på utskrivningsdagen, 17 dager etter behandling med rituximab, og ingen anti-GAD-antistoffer var påvisbare. En måned etter utskrivning var hun stabil, og symptomene ble lett håndtert av små doser av orale benzodiazepiner og analgesi. den samme dosen med ukentlige intervaller og mykofenolatmofetil ble introdusert på nytt i en dose på 1 g to ganger daglig. Tilstanden hennes forbedret seg igjen etter 14 dager, og hun ble utskrevet på slutten av kurset, da klarte hun å stå og gå med hjelp, sitte og dusje.