Whistleblowers kan rapportere brudd på antikickback-vedtekten og Stark Law ved bruk av False Claims Act
Anti-Kickback Statutten og Stark Law forby medisinsk leverandør fra å betale eller motta tilbakeslag, godtgjørelse eller noe av verdi i bytte for henvisning av pasienter som vil motta behandling betalt av offentlige helseprogrammer som Medicare og Medicaid, og fra å inngå visse typer økonomiske forhold.
Tilbakegang og ulovlige betalingsordninger Øker helsekostnadene og skader pasienter
Både Anti-Kickback Statutten og Stark Law er utformet for å beholde medisinsk behandling avgjørelser uten påvirkning av potensiell økonomisk gevinst. Tilbakeslag og andre ulovlige økonomiske ordninger gir leverandører grunner til å sende pasienter for tjenester de kanskje ikke trenger. De kan føre til:
- Overutnyttelse av medisinske tjenester
- Økte programkostnader for Medicare, Medicaid og andre betalere
- Dårlig medisinsk beslutningstaking
- Urettferdig konkurranse
Som justisdepartementet har forklart, er «atientene rett til å være sikker på at omsorgen de mottar er basert på deres faktiske medisinske behov i stedet for deres økonomiske interesser. ”
Mens begge lovene dekker ulovlige økonomiske ordninger, det er viktige skiller mellom dem.
Anti-Kickback Statute
Anti-Kickback Statute, 42 USC § 1320a-7b (b), dekker et bredere spekter aktivitet enn Stark-loven, og strekker seg til alle medisinske leverandører som er i stand til å arrangere eller anbefale medisinske tjenester. «Henvisninger» under antikickback-vedtekten inkluderer «enhver vare eller tjeneste som betaling kan utføres helt eller delvis under en føderal helsebil e-program. ”
Mens antikickback-vedtekten dekker et bredt spekter av aktiviteter, krever det også en visning av en» intensjon om å indusere henvisninger. » De kriminelle bestemmelsene i antikickback-vedtekten er brutt når noe av verdi «bevisst og bevisst» er gitt med det formål å indusere henvisninger.
Krav om betaling som er sendt til Medicare eller Medicaid som inkluderer gjenstander eller tjenester som resulterer fra brudd på antikickback-vedtekten anses å være falske påstander i henhold til lov om falske påstander, selv om tiltalte ikke hadde den spesifikke hensikten å begå et brudd på antikickback-vedtekten.
Derfor , kan det hende at leverandører ikke argumenterer for at de ikke visste at de brøt FCA fordi de ikke var klar over at Anti-Kickback-vedtekten eksisterte.
Stark Law
Under Stark Law, 42 USC § 1395nn, «henvisninger» er begrenset til visse typer medisinske tjenester, for eksempel laboratorietesting, sykehustjenester, reseptbelagte medisiner og holdbart medisinsk utstyr, definert som «utpekte helsetjenester.» I tillegg gjelder Stark-loven bare forhold til leger.
Stark-loven, i motsetning til antikickback-vedtekten, forbyder et bredt spekter av økonomiske forhold, og krever ikke bevis for en intensjon om å indusere Henvisninger. Å avgjøre om et bestemt økonomisk forhold bryter med Stark-loven kan imidlertid være mer teknisk komplisert.
Eksempler på ulovlige tilbakeslag og økonomiske ordninger under Anti-Kickback-vedtekten og Stark-loven
Det er forskjeller mellom antikickback-statutten og Stark-loven, og forskriftene gir «sikre havner» som tillater visse ordninger. Det kreves ofte betydelig erfaring med vedtekter og forskrifter for å forstå, analysere og utvikle en False Claims Act-sak basert på brudd på dem. Vanligvis ser imidlertid kjerneanalysen på et grunnleggende spørsmål: ble det gitt noe av verdi for å indusere henvisninger fra helsevesenet?
Denne «tingen av verdi» kan være så enkel som kontanter, eller så komplisert som en nøye konstruert ansettelsesavtale for lege eller retten til å investere i et lønnsomt joint venture. I utgangspunktet kan alt av verdi for en person i en posisjon til å henvise, for eksempel billig kontorlokaler, henvisninger til pasienter, en gratis ansatt eller en fett bonus, klassifisere som en ulovlig tilskyndelse i henhold til Anti-Kickback og Stark-lovene.
Klassiske eksempler på brudd på Anti-kickback og Stark-lovene inkluderer:
- Sykehus, sykehjem, laboratorier, dialysesentre, legemiddel- eller DME-selskaper som betaler tilbakeslag til leger gjennom store lønninger eller «konsulentavgifter» for å tjene som medisinske direktører, protektorer eller «konsulenter», der legene gjør lite faktisk, nyttig arbeid;
- Sykehus, sykehjem, laboratorier, dialysesentre, medisiner eller DME selskaper som tilbyr leger i stand til å gjøre henvisninger muligheten til å kjøpe seg til kirurgiske sentre, distributørforetak, joint ventures eller andre investeringsmuligheter på gunstige økonomiske vilkår – spesielt hvis disse vilkårene avhenger av hvor mye virksomheten legen vil henvise til;
- Sykehus som betaler sine ansatte leger lønn eller «prestasjonsbonuser» knyttet direkte eller indirekte til antall røntgenbilder, laboratorietester eller prosedyrer bestilt på sykehuset;
- Sykehus, dialyseselskaper eller andre leverandører som kjøper lege for oppblåste priser, med ha krav om at legen skal fortsette å jobbe ved praksis og henvise virksomhet til sykehuset eller dialyseselskapet;
- Sykehus som tilbyr leger leiepris under markedspris for kontorlokaler, fri tilgang til klinisk eller administrativt støttepersonell, eller andre spesialtilbud på faste utgifter;
- Legemiddelfirmaer, DME-selskaper og leverandører av dyktig terapi som betaler sykehjem for langsiktige kontrakter for å tilby tjenester til sykehjemspasienter, eller gir sykehjemmene gratis eller lav kostnad tilgang til rådgivende farmasøyter, terapeuter eller annet klinisk personale eller støttepersonell for å få tilgang til pasientpopulasjonene;
- Legemiddelfirmaer som betaler tilbakeslag til apotek (detaljhandel eller spesialitet) for å få dem til å bytte pasientresepter;
- Legemiddelfirmaer som betaler tilbakebetaling til forsikringsselskapene for å komme på formularene;
- Betalinger fra spesialapoteker, DME-leverandører, terapisentre, sykehjem osv. til pasientrekrutterere eller til pasienter direkte.
Yo du kan gjennomgå flere eksempler på myndigheters håndhevingstiltak for å stoppe ulovlige tilbakeslag i våre beslektede innlegg.
Det blåses i fløyta om ulovlige økonomiske ordninger og tilbakeslag
Vi kan ikke oppgi alle måter som folk har prøvd å jukse helsevesenet, og folk finner alltid nye måter. Varslere har spilt en kritisk rolle i å avsløre brudd på antikickback-statuen og Stark-lovene, opprettholde systemets integritet, beskytte pasienter og spare skattebetalers penger.
Ulovlige tilbakeslag og økonomiske ordninger planlegges og gjennomføres. ute på mange forskjellige nivåer av helsevesenet – fra individuelle medisinske kontorer til administrerende kontorer for globale farmasøytiske selskaper – og regjeringen har lenge sett på håndheving av Anti-Kickback og Stark-lovene som vesentlig for å forhindre helsetjenester svindel, avfall og misbruk.
Hvis du vil ha mer informasjon, eller ønsker å snakke med et medlem av Constantine Cannons advokatteam for varslere, kan du kontakte oss for en fortrolig konsultasjon.