Miopatia (Italiano)

Definizione

La miopatia si riferisce a un disturbo clinico dei muscoli scheletrici. Le anomalie della struttura delle cellule muscolari e del metabolismo portano a vari modelli di debolezza e disfunzione. In alcuni casi, la patologia si estende a coinvolgere le fibre muscolari cardiache, determinando una cardiomiopatia ipertrofica o dilatativa.

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Fisiopatologia

Disturbo del sistema strutturale Lintegrità e i processi metabolici delle cellule muscolari possono derivare da anomalie genetiche, tossine, infiammazioni, infezioni e squilibri ormonali ed elettrolitici.

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Classificazione

Le miopatie possono essere suddivise in due categorie principali: ereditarie e acquisite. Il decorso temporale, il modello di debolezza muscolare e lassenza o la presenza di una storia familiare di miopatia aiutano a distinguere tra i due tipi. Unetà precoce di insorgenza con una durata della malattia relativamente più lunga suggerisce una miopatia ereditaria e una presentazione improvvisa o subacuta in unetà successiva è più coerente con una miopatia acquisita. Le miopatie ereditarie possono essere ulteriormente sottoclassificate come distrofie muscolari, miopatie congenite, miopatie mitocondriali e miopatie metaboliche. Le miopatie acquisite possono essere sottoclassificate come miopatie infiammatorie, miopatie tossiche e miopatie associate a condizioni sistemiche. Le miopatie ereditarie e acquisite più comunemente osservate sono elencate nel riquadro 1.

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Caratteristiche cliniche

Le miopatie sono caratterizzate da sintomi motori in assenza di qualsiasi coinvolgimento sensoriale. La maggior parte delle miopatie si manifesta con debolezza che coinvolge i muscoli prossimali. Comunemente, i muscoli del cingolo pelvico sono coinvolti prima e in modo molto più grave dei muscoli del cingolo scapolare. Alcune miopatie sono associate a distribuzioni atipiche della debolezza, come la miosite da corpi inclusi, una miopatia infiammatoria tipica degli uomini anziani che si manifesta con debolezza nei flessori delle dita e nel quadricipite. La tabella 1 fornisce i modelli di distribuzione di disturbi muscolari specifici.

Crampi, mialgie e affaticamento da sforzo sono altri sintomi comuni di presentazione. Molti pazienti lamentano difficoltà ad alzarsi da una sedia, salire le scale, cambiare una lampadina o lavarsi e pettinarsi i capelli. Nelle miopatie metaboliche associate a rabdomiolisi (definita come aumento della creatina chinasi 10 volte il valore normale), i pazienti possono riferire urine color tè o scure, specialmente dopo un intenso esercizio fisico. La rabdomiolisi può anche essere osservata con eziologie infettive, alcol e esposizioni tossiche.

Allesame obiettivo, molti pazienti con miopatia, specialmente quelli con miopatie acquisite, mostrano debolezza muscolare simmetrica in un gradiente prossimale a distale. La sensazione è intatta e i riflessi tendinei profondi vengono preservati a meno che non vi sia una grave debolezza. Nelle distrofie muscolari, che tendono a manifestarsi nellinfanzia o nelladolescenza, oltre alla debolezza lentamente progressiva possono essere presenti dispnea, anomalie cardiache, contratture, scapolare alate, ipertrofia del polpaccio e deformità scheletriche. La compromissione respiratoria è una caratteristica comune della miopatia da malattie critiche, miopatia amiloide, malattia polmonare interstiziale associata a dermatomiosite, deficit di maltasi acida e, molto raramente, un sottotipo di distrofia muscolare dei cingoli (LGMD 2I). Le miopatie con altre manifestazioni extramuscolari sono elencate nella Tabella 1. Alcuni pazienti hanno effettivamente un esame normale, come quelli con miopatie metaboliche, in cui i sintomi sono transitoriamente presenti solo dopo uno sforzo fisico.

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Diagnosi

La storia clinica è essenziale per identificare la presenza di una miopatia e restringendo la diagnosi differenziale. In particolare, il paziente dovrebbe essere interrogato sulla storia di farmaci e droghe ricreative (soprattutto alcol), esposizione a sostanze chimiche, intolleranza allesercizio, sviluppo infantile e storia familiare di malattie muscolari o ritardo motorio dello sviluppo.

Test di laboratorio

I test sierologici, che possono indicare danni muscolari, includono aumenti di creatinfosfochinasi (CPK), aldolasi, lattato deidrogenasi (LDH) ed enzimi della funzionalità epatica. È anche possibile ottenere un pannello di screening di test di laboratorio per escludere cause più comuni di miopatia, elencate nel riquadro 2. Nei casi sospettati di essere una miopatia infiammatoria primaria, possono essere presi in considerazione specifici autoanticorpi per determinare la prognosi ed escludere le condizioni associate . Ad esempio, la presenza di anticorpi anti-Jo nella dermatomiosite predice una malattia polmonare interstiziale sovrapposta. Inoltre, questi pazienti dovrebbero anche essere valutati per una malattia autoimmune sistemica sottostante con un ampio pannello autoimmune e livelli di enzima di conversione dellangiotensina (ACE). Nelle miopatie che sono accompagnate da polineuropatia, coinvolgimento renale e cardiomiopatia restrittiva, è necessario prendere in considerazione studi di elettroforesi di immunofissazione nel siero e nelle urine per escludere la possibilità di malattia amiloide. I test genetici sono disponibili per alcune miopatie ereditarie. Questi sono elencati nella Tabella 2.

Test ischemico dellavambraccio

Un test tradizionale utilizzato nella valutazione di una sospetta miopatia metabolica è il test ischemico dellavambraccio. Questa operazione viene eseguita ottenendo i livelli sierici di base di ammoniaca e lattato prelevati dallavambraccio. Il paziente quindi esercita il braccio per 1 minuto, dopodiché vengono misurati i livelli sierici di lattato e ammoniaca nel sangue. Questo viene ripetuto a diversi intervalli (1, 2, 5 e 10 minuti). Nel muscolo normale, lischemia risultante causa un aumento da 3 a 5 volte dei livelli di lattato. Al contrario, i pazienti con disturbi da accumulo di glicogeno non mostrano alcun cambiamento nei livelli di lattato dopo lesercizio.

Studi elettrodiagnostici

Lelettromiogramma (EMG) è uno studio elettrico dei nervi e dei muscoli che svolge un ruolo importante nel confermare la presenza, la durata e la gravità di una miopatia. Lo studio può anche rivelare scoperte speciali come i potenziali miotonici. Questo è lequivalente elettrico della miotonia clinica, che si manifesta come ridotto rilassamento dei muscoli dopo una forte contrazione; ad esempio, i pazienti non possono rilasciare oggetti dalla presa. I potenziali miotonici hanno il suono caratteristico di una bomba subacquea su EMG e possono aiutare a indicare la diagnosi di Distrofia Miotonica quando rilevati nei muscoli appropriati.

Sebbene parte integrante nella valutazione di una miopatia, lEMG può essere normale nelle miopatie lievi, nelle miopatie steroidee e in un certo numero di miopatie metaboliche. Pertanto, è importante ricordare che un normale EMG non esclude la presenza di una miopatia.

Biopsia muscolare

Lesame istopatologico del muscolo può essere utile per determinare il tipo specifico di muscolo malattia, soprattutto in pazienti con sospetta miopatia infiammatoria o infettiva. La selezione del muscolo ottimale per la biopsia è molto importante perché fattori come una grave debolezza e artefatti tecnici possono ostacolare una diagnosi istologica accurata.Il muscolo ideale che dovrebbe essere campionato è uno che è clinicamente coinvolto ma ha ancora forza antigravitazionale, perché una debolezza più grave può portare a risultati non utili e aspecifici di fibrosi. Evitare anche i muscoli che sono stati esaminati da un EMG perché la parte dellago dello studio elettrico potrebbe aver causato danni locali, che possono provocare risultati spuri. I siti di biopsia comuni includono i muscoli bicipiti e deltoidi nellestremità superiore e quadricipiti e muscoli gastrocnemio nellestremità inferiore.

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Trattamento

Ereditato Miopatie

Per la maggior parte dei pazienti con miopatia congenita o distrofia muscolare, il trattamento è ampiamente di supporto, con terapia fisica, terapia occupazionale, gestione delle contratture, nutrizione e consulenza genetica. Nei pazienti con distrofia muscolare di Duchenne, il trattamento con prednisone alla dose di 0,75 mg / kg / die ha dimostrato di migliorare la forza e la massa muscolare e rallentare la velocità di progressione naturale della malattia. I pazienti devono anche essere monitorati nel tempo per complicazioni legate alla cifoscoliosi o al coinvolgimento dei muscoli cardiaci, respiratori o bulbari. In pazienti con miopatia mitocondriale, piccoli studi hanno mostrato qualche beneficio con la creatina monoidrato (5-10 g / die), ma non è stato osservato alcun beneficio consistente con la sostituzione del coenzima Q10. Infine, la consulenza genetica dovrebbe essere offerta a tutti i pazienti con miopatia ereditaria e ai loro familiari.

Miopatie acquisite

Le miopatie che derivano da malattie sistemiche vengono trattate al meglio correggendo il sottostante endocrino o elettrolita anomalia. Nei pazienti con rabdomiolisi indotta da farmaci o tossine, la chiave è la sospensione dellagente responsabile. Il controllo dellinfezione sottostante è importante per le miopatie batteriche, parassitarie o correlate alla spirochete, nonché per la miosite infiammatoria postinfettiva. Nella miosite correlata allHIV, il trattamento con la combinazione di terapia antiretrivirale altamente attiva (HAART) e steroidi può essere utile.

Nei pazienti con miopatie infiammatorie o quelli correlati a malattie autoimmuni sottostanti, una serie di immunomodulanti i farmaci possono essere usati per il trattamento. Gli steroidi orali ed endovenosi sono i più comunemente usati, con risultati favorevoli nella maggior parte dei casi. Vengono spesso utilizzati regimi di prednisone giornaliero alla dose di 1,5 mg / kg al giorno o metilprednisolone per via endovenosa da 500 a 1000 mg per 3-5 giorni. Possono anche essere utili le immunoglobuline per via endovenosa (IVIg), il metotrexato, lazatioprina e la ciclofosfamide. Sfortunatamente, la miosite da corpi inclusi, sebbene classificata come miopatia infiammatoria, è tipicamente refrattaria al trattamento immunosoppressore e continua a progredire, con disfagia prominente e debolezza più generalizzata nel tempo.

Rabdomiolisi

Per pazienti che si presentano con rabdomiolisi, il trattamento è finalizzato alla prevenzione dellinsufficienza renale nel contesto acuto. Unidratazione vigorosa con un attento monitoraggio della funzione renale e degli elettroliti è fondamentale. Nei pazienti con una miopatia metabolica sottostante, leducazione a seguire un programma di esercizi più moderato ed evitare esercizi fisici intensi e digiuno è necessaria per prevenire episodi ricorrenti. Le misure che sono state suggerite come utili includono il carico di saccarosio prima dellesercizio in alcuni disturbi da accumulo di glicogeno e una dieta a basso contenuto di grassi e ad alto contenuto di carboidrati in pazienti con disturbi da accumulo di lipidi.

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Considerazioni speciali

Miopatia da statine

Lincidenza dei sintomi muscolari nei pazienti che assumono statine varia dal 5% al 18% in studi di grandi dimensioni e risulta essere grave nello 0,1%. Poiché le statine sono uno dei farmaci più comunemente prescritti in tutto il mondo, queste percentuali rappresentano un numero significativo di pazienti affetti. I sintomi possono variare da lievi crampi a mialgie, dolore e debolezza più gravi. In rari casi è stata segnalata anche rabdomiolosi. Lesatto meccanismo con cui le statine causano la miopatia è sconosciuto, ma sono stati postulati una disfunzione mitocondriale e una diminuzione dei livelli di cenizima Q10. Fattori di rischio specifici per lo sviluppo della miopatia da statine includono dosi più elevate, struttura corporea più piccola, malattie epatiche e renali, diabete, ipotiroidismo e fattori genetici che influenzano il metabolismo delle statine. Anche luso di alcol o farmaci che interferiscono con il metabolismo delle statine, come gemfibrozil, antibiotici macrolidi, antimicotici e inibitori della proteasi dellHIV, sono noti fattori di rischio.

Il trattamento dipende dai sintomi del paziente e dai livelli di CPK. Se il CPK è inferiore a cinque volte il normale, sarà sufficiente una rassicurazione. Se i livelli di CPK sono compresi tra 5 e 10 volte il normale e il paziente è asintomatico o in grado di tollerare i sintomi, la statina può comunque essere continuata. Tuttavia, se i sintomi sono intollerabili, la statina deve essere sospesa fino alla normalizzazione della CPK. Se il CPK è più di 10 volte il normale, la statina deve essere sospesa fino a quando i livelli non tornano alla normalità.In questi casi, una volta che la CPK è tornata normale, la stessa statina può essere reintrodotta a un dosaggio inferiore o con somministrazione a giorni alterni, oppure un diverso tipo di statina come fluvastatina o pravastatina (che sono state associate a una minore incidenza di mialgie per le loro proprietà farmacologiche) possono essere provate. Ma se il CPK supera mai 50 volte il normale, o se si sviluppa uninsufficienza renale, dovrebbero essere prese in considerazione strategie alternative per la riduzione dei lipidi come laferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL) o il riso rosso fermentato. Laggiunta del coenzima Q10 alla dose di 200 mg / die può anche essere utile per ridurre lo sviluppo di mialgie indotte da statine.

Le statine hanno anche dimostrato di causare una miopatia infiammatoria alterando il sistema immunitario. Questo tipo di miosite non si risolve con la sola sospensione delle statine e richiede trattamenti immunosoppressivi.

Miopatia da malattie critiche

I pazienti con permanenza prolungata nellunità di terapia intensiva (ICU) sono a rischio di sviluppare miopatia da malattia critica, che tipicamente si traduce in una quadriparesi flaccida ed è spesso accompagnata da polineuropatia da malattia critica. Poiché questa è una diagnosi coniata di recente; le informazioni sulla sua esatta incidenza non sono note. Un certo numero di studi hanno dimostrato che è uguale in prevalenza alla polineuropatia da malattia critica, che colpisce fino al 58% dei pazienti con permanenza prolungata in terapia intensiva e quasi l80% dei pazienti con insufficienza multiorgano o shock settico. Si ritiene che la miopatia da malattia critica sia il risultato di un effetto ipercatabolico sul muscolo o sulla membrana muscolare. È stato anche associato alluso di steroidi ad alto dosaggio in terapia intensiva. Per i pazienti con miopatia da malattie critiche, lottimizzazione della nutrizione e linizio di una terapia fisica intensiva per un periodo di diversi mesi si sono dimostrati utili.

Ipertermia maligna

Lipertermia maligna è grave reazione agli agenti anestetici e agli agenti depolarizzanti che bloccano i muscoli che si manifesta come rigidità muscolare, febbre, necrosi muscolare, mioglobinuria, acidosi metabolica, insufficienza renale e aritmie cardiache. È stato altamente associato alla malattia del nucleo centrale, una miopatia ereditaria che deriva da mutazioni nel gene del recettore della rianodina. Sebbene sia una miopatia congenita, la malattia del nucleo centrale può manifestarsi nellinfanzia e nelletà adulta. Un trattamento aggressivo con ossigeno, misure di raffreddamento corporeo intensivo, idratazione, gestione delliperkaliemia e dantrolene possono salvare la vita. I pazienti con malattia centrale nota e i loro familiari devono essere avvertiti del potenziale rischio di ipertermia maligna prima dellintervento.

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Riepilogo

• La miopatia si riferisce alla disfunzione dei muscoli scheletrici e cardiaci da varie eziologie ereditarie, metaboliche, infiammatorie, infettive o tossiche.
• I pazienti si presentano tipicamente con debolezza muscolare prossimale delle gambe più che delle braccia, senza coinvolgimento sensoriale.
• Letà di presentazione, la durata della malattia e la distribuzione della debolezza sono utili per determinare la classificazione e leziologia della miopatia.
• I test sierologici, lelettromiografia, la biopsia muscolare e i test genetici sono strumenti utili per lidentificazione la presenza di miopatia e la determinazione delleziologia.
• La presa in carico è ampiamente di supporto per una miopatia ereditaria. Nelle miopatie acquisite, il trattamento è mirato alla causa sottostante.
• Il trattamento delle miopatie da statine dipende dai livelli di creatinfosfochinasi e dal grado dei sintomi muscolari. Considerare dosi più basse quando si inizia la terapia con statine.

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Letture consigliate

• Ballantyne CM, Corsini A, Davidson MH, et al: Rischio di miopatia con la terapia con statine in pazienti ad alto rischio. Arch Intern Med 2003; 163 (5): 553-564.
• Jacobson TA: Verso la prescrizione di statine “senza dolore”: algoritmo clinico per la diagnosi e la gestione della mialgia. Mayo Clin Proc 2008; 83: 687–700.
• Limaye VS, Blumbergs P, Roberts-Thomson PJ: Idiopathic infiammatory myopathies. Intern Med J 2009; 39 (3): 179-190.
• Manzur AY, Muntoni F: Diagnosi e nuovi trattamenti nelle distrofie muscolari. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (7): 706–714.
• Pãivã H, Thelen KM, Van Coster R, et al: Statine ad alto dosaggio e metabolismo dei muscoli scheletrici negli esseri umani: un metodo randomizzato e controllato prova. Clin Pharmacol Ther 2005; 78 (1): 60-68.
• Soni M, Amato AA: Complicazioni miopatiche della malattia medica. Semin Neurol 2009; 29 (2): 163-180.
• van Adel BA, Tarnopolsky MA: Metabolic myopathies: update 2009. J Clin Neuromuscul Dis 2009; 10 (3): 97-112.
• Venero CV, Thompson PD: Gestione della miopatia da statine. Endocrinol Metab Clin North Am 2009; 38 (1): 121–136.

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