Quando le persone sono ferite, spesso viene loro detto che hanno una lesione a un dato livello del midollo spinale e viene loro assegnato un qualificatore che indica la gravità della lesione, cioè “completa “O” incompleto “. Potrebbe anche essere detto loro che sono classificati secondo la classificazione dellAmerican Spinal Injury Association (ASIA), come ASIA A, B, C o D.Potrebbe anche essere detto loro che hanno una frattura ossea o il coinvolgimento di uno o più segmenti spinali o livelli vertebrali. Ciò che la maggior parte delle persone non sa è che i medici sono spesso confusi sulla definizione dei livelli di lesione del midollo spinale, sulla definizione di lesione completa e incompleta e sulla classificazione della lesione del midollo spinale. Allinizio degli anni 90, quando ho co-presieduto il comitato che ha contribuito a definire la classificazione ASIA attualmente accettata, non esisteva ununica definizione di livello, completezza di infortunio o classificazione. In questo articolo, affronterò brevemente la questione dei livelli di lesione del midollo spinale, la definizione di lesione “completa” del midollo spinale e lapproccio della classificazione ASIA verso la lesione del midollo spinale.
Livelli vertebrali rispetto a quelli del midollo spinale
Il midollo spinale è situato allinterno della colonna vertebrale. La colonna vertebrale è costituita da una serie di segmenti vertebrali. Il midollo spinale stesso ha livelli segmentari “neurologici” che sono definiti dalle radici spinali che entrano ed esistono nella colonna vertebrale tra ciascuno dei segmenti vertebrali. Come mostrato nella figura, i livelli segmentali del midollo spinale non corrispondono necessariamente ai segmenti ossei. I livelli vertebrali sono indicati sul lato sinistro mentre i livelli segmentali del midollo sono elencati per il cordone cervicale (rosso), toracico (verde), lombare (blu) e sacrale (giallo).
Segmenti vertebrali. Ci sono 7 vertebre cervicali (collo), 12 toraciche (petto), 5 lombari (schiena) e 5 sacrali (coda). Le vertebre toraciche sono definite da. I segmenti del midollo spinale non sono necessariamente situati agli stessi livelli vertebrali. Ad esempio, mentre il cavo C1 si trova sulla vertebra C1, il cavo C8 si trova sulla vertebra C7. Mentre il cavo T1 si trova sulla vertebra T1, il cavo T12 si trova sulla vertebra T8. Il cavo lombare si trova tra le vertebre T9 e T11. Il midollo sacrale è situato tra le vertebre da T12 a L2.
Radici spinali. Le radici spinali per C1 escono dalla colonna vertebrale alla giunzione atlanto-occipite. Le radici spinali per C2 escono dalla colonna vertebrale sullasse atlanto. Le radici C3 escono tra C2 e C3. La radice C8 esce tra C7 e C8. La prima radice toracica o T1 esce dal midollo spinale tra i corpi vertebrali T1 e T2. La radice T12 esce dal midollo spinale tra T1 e L1. La radice L1 esce dal midollo spinale tra i corpi L1 e L2. La radice L5 esce dal cavo tra i corpi L1 e S1.
Il cavo cervicale. Il primo e il secondo segmento cervicale sono speciali perché questo è ciò che tiene la testa. La parte inferiore della testa è chiamata occipite. La prima vertebra cervicale, su cui è appollaiata la testa, è talvolta chiamata Atlante, dalla figura mitologica greca che reggeva la terra. La seconda vertebra cervicale è talvolta chiamata Asse, su cui ruota Atlas. Linterfaccia tra loccipite e latlante è quindi chiamata giunzione atlanto-occipite. Linterfaccia tra la prima e la seconda vertebra è chiamata giunzione atlanto-asse. Il cavo C3 contiene il nucleo frenico. Il midollo cervicale innerva i deltoidi (C4), bicipiti (C4-5), estensori del polso (C6), tricipiti (C7), estensori del polso (C8) e muscoli della mano (C8-T1).
Il cavo toracico. I segmenti vertebrali toracici sono definiti da quelli che hanno una costola. Questi segmenti vertebrali sono anche molto speciali perché formano la parete posteriore della cavità polmonare e le costole. Le radici spinali formano i nervi intercostali (tra le costole) che corrono sul lato inferiore delle costole e questi nervi controllano i muscoli intercostali e i dermatomi associati.
Il cordone lombosacrale. La vertebra lombosacrale forma il resto dei segmenti sotto le vertebre del torace. Il midollo spinale lombosacrale, tuttavia, inizia a circa T9 e continua solo fino a L2. Contiene la maggior parte dei segmenti che innervano lanca e le gambe, nonché i glutei e le regioni anali.
La Cauda Equina. Nelluomo, il midollo spinale termina a livello vertebrale L2. La punta del midollo spinale è chiamata cono. Sotto il cono, cè uno spruzzo di radici spinali che viene spesso chiamato cauda equina o coda di cavallo. Le lesioni alle vertebre T12 e L1 danneggiano il cavo lombare. Le lesioni a L2 danneggiano spesso il cono. Le lesioni al di sotto di L2 di solito coinvolgono la cauda equina e rappresentano lesioni alle radici spinali piuttosto che al midollo spinale vero e proprio.
In sintesi, i livelli della colonna vertebrale e del midollo spinale non sono necessariamente gli stessi.Nel midollo spinale superiore, i primi due segmenti del midollo cervicale corrispondono allincirca ai primi due livelli vertebrali cervicali. Tuttavia, i segmenti da C3 a C8 del midollo spinale si trovano tra i livelli vertebrali ossei da C3 a C7. Allo stesso modo, nel midollo spinale toracico, i primi due segmenti del midollo toracico corrispondono approssimativamente ai primi due livelli vertebrali toracici. Tuttavia, i segmenti di cavo da T3 a T12 si trovano tra T3 e T8. I segmenti del cordone lombare sono situati dai livelli da T9 a T11 mentre i segmenti sacrali sono situati da T12 a L1. La punta del midollo spinale o del cono si trova a livello vertebrale L2. Al di sotto di L2, ci sono solo radici spinali, chiamate cauda equina.
Livelli sensoriali e motori
Un dermatomo è una zona di pelle innervata da un determinato livello del midollo spinale. La figura 2 è tratta dal manuale di classificazione ASIA, disponibile dal sito web di ASIA. Ogni dermatomo ha un punto specifico consigliato per il test e mostrato in figura. Dopo la lesione, i dermatomi possono espandersi o contrarsi, a seconda della plasticità del midollo spinale.
da C2 a C4. Il dermatomo C2 copre loccipite e la parte superiore del collo. C3 copre la parte inferiore del collo fino alla clavicola (losso orizzontale che va alla spalla. C4 copre larea appena sotto la clavicola.
Da C5 a T1. Questi dermatomi sono tutti situati nelle braccia. C5 copre il braccio laterale allaltezza e sopra il gomito. C6 copre lavambraccio e il lato radiale (pollice) della mano. C7 è il dito medio, C8 è gli aspetti laterali della mano e T1 copre il lato mediale dellavambraccio .
Da T2 a T12. Il torace copre la regione ascellare e toracica. Da T3 a T12 copre il torace e la schiena fino alla cintura dellanca. I capezzoli sono situati al centro di T4. T10 è situato a livello dellombelico . T12 termina appena sopra la cintura dellanca.
Da L1 a L5. Il dermatomo cutaneo che rappresenta la cintura dellanca e larea inguinale è innervato dal midollo spinale L1. L2 e 3 coprono la parte anteriore delle cosce. L4 e L5 copre gli aspetti mediali e laterali della parte inferiore della gamba.
Da S1 a S5. S1 copre il tallone e la parte centrale della parte posteriore della gamba. S2 copre la parte posteriore delle cosce. S 3 copre il lato mediale dei glutei e S4-5 copre la regione perineale. S5 è ovviamente il dermatomo più basso e rappresenta la pelle immediatamente allaltezza e adiacente allano.
Dieci gruppi muscolari rappresentano linnervazione motoria del midollo spinale cervicale e lombosacrale. Il sistema ASIA non include i muscoli addominali (cioè T10-11) perché i livelli toracici sono molto più facili da determinare dai livelli sensoriali. Esclude anche alcuni muscoli (ad esempio i muscoli posteriori della coscia) perché i livelli segmentari che li innervano sono già rappresentati da altri muscoli.
Muscoli delle braccia e delle mani. C5 rappresenta i flessori del gomito (bicipiti), C6 gli estensori del polso, C7 gli estensori del gomito (tricipiti), C8 i flessori delle dita e T1 labduttore del mignolo (movimento verso lesterno del mignolo).
Gamba e muscoli del piede. I muscoli delle gambe rappresentano i segmenti lombari, ovvero L2 sono i flessori dellanca (psoas), L3 gli estensori del ginocchio (quadricipiti), L4 i dorsiflessori della caviglia (tibiale anteriore), L5 gli estensori del dito lungo (hallucis longus), S1 i flessori plantari della caviglia (gastrocnemio).
Lo sfintere anale è innervato dal midollo S4-5 e rappresenta lestremità del midollo spinale. Lo sfintere anale è una parte fondamentale dellesame delle lesioni del midollo spinale. Se la persona ha una contrazione anale volontaria, indipendentemente da qualsiasi altra scoperta, quella persona è per definizione una lesione motoria incompleta.
È importante notare che i gruppi muscolari specificati nelle classificazioni ASIA rappresentano un semplificazione della situazione. Quasi ogni muscolo ha ricevuto innervazione da due o più segmenti.
In sintesi, il segmento del midollo spinale serve specifiche regioni motorie e sensoriali del corpo. Le regioni sensoriali sono chiamate dermatomi con ciascun segmento del midollo spinale che innerva una particolare area della pelle. La distribuzione di questi dermatomi è relativamente semplice tranne che sugli arti. Nelle braccia, i dermatomi cervicali da C5 a T1 sono disposti da radiale prossimale (C5) a distale (C6-8) e mediale prossimale (T1). Nelle gambe, i dermatomi da L1 a L5 coprono la parte anteriore della gamba da prossimale a distale mentre i dermatomi sacrali coprono la parte posteriore della gamba.
Livelli di lesione del midollo spinale
Differenze tra definizioni neurologiche e riabilitative dei livelli di lesione del midollo spinale. I medici usano due diverse definizioni per i livelli di lesione del midollo spinale. Dato lo stesso esame neurologico e le stesse scoperte, neurologi e fisiatri potrebbero non assegnare lo stesso livello di lesione del midollo spinale.In generale, i neurologi definiscono il livello di lesione come il primo livello segmentale spinale che mostra una perdita neurologica anormale. Così, ad esempio, se una persona ha una perdita del bicipite, il livello motorio della lesione viene spesso definito C4. Al contrario, fisiatri o medici della riabilitazione tendono a definire il livello di lesione come il livello segmentale spinale più basso normale. Pertanto, se un paziente ha sensazioni C3 normali e sensazione C4 assente, un fisiatra direbbe che il livello sensoriale è C3 mentre un neurologo o neurochirurgo lo chiamerebbe un livello di lesione C4. La maggior parte dei chirurghi ortopedici tende a riferirsi al livello di lesione ossea come al livello di lesione.
Esempio: le lesioni spinali cervicali più comuni riguardano C4 o C5. Prendiamo, ad esempio, una persona che ha subito una frattura da scoppio del corpo vertebrale C5. Una frattura da scoppio di solito indica un grave trauma al corpo vertebrale che tipicamente ferisce il midollo spinale C6 situato alle vertebre C5 e anche le radici spinali C4 che escono dalla colonna vertebrale tra le vertebre C4 e C5. Tale lesione dovrebbe causare una perdita di sensazioni nel dermatomo C4 e nei deltoidi deboli (C4) a causa di lesioni alle radici C4. A causa delledema (gonfiore del midollo spinale), il bicipite (C5) può essere inizialmente debole ma dovrebbe riprendersi. Gli estensori del polso (C6), tuttavia, dovrebbero rimanere deboli e la sensazione al C6 e al di sotto di esso dovrebbe essere gravemente compromessa. Un neurochirurgo o un neurologo che esamina il suddetto paziente di solito concluderebbe che cè una frattura da scoppio a C5 dai raggi X, un livello sensoriale iniziale a C4 (il primo dermatoma sensoriale anormale) e la perdita parziale di deltoidi e bicipiti implicherebbe un motore livello a C4 (il livello muscolare anormale più alto). Nel tempo, quando il paziente recupera le radici C4 e il midollo spinale C5, sia il livello sensoriale che il livello motorio dovrebbero finire a C6. Tale recupero è spesso attribuito al recupero “alla radice”. Daltra parte, un fisiatra concluderebbe che il paziente inizialmente ha un livello sensoriale C3, un livello motorio C4 e un livello di lesione vertebrale C5. Se il paziente recupera la radice C4 e il cordone C5, il fisiatra concluderebbe che sia i livelli sensoriali che motori sono C5.
Livelli vertebrali e del midollo toracici inferiori discrepanti. I livelli vertebrali spinali e segmentari del midollo diventano sempre più discrepanti più in basso nella colonna vertebrale. Ad esempio, una lesione vertebrale T8 si tradurrà in un midollo spinale T12 o a livello neurologico. Una lesione vertebrale T11, infatti, si tradurrà in un livello del midollo spinale lombare L5. La maggior parte dei pazienti e anche molti medici non capiscono quanto siano discrepanti la colonna vertebrale e quella spinale i livelli del midollo possono raggiungere il midollo spinale inferiore.
Esempio: la lesione del midollo spinale toracico più comune riguarda T11 e T12. Un paziente con una lesione vertebrale T11 può avere o recuperare sensazioni nei dermatomi da L1 a L4 wh che includono la parte anteriore della gamba fino al livello medio dello stinco. Inoltre, un tale paziente dovrebbe recuperare gli estensori dellanca, gli estensori del ginocchio e persino la flessione dorsale della caviglia. Tuttavia, le funzioni sacrali, tra cui intestino e vescica e molte delle funzioni flessorie della gamba possono essere assenti o deboli. Come nel caso delle lesioni del midollo spinale cervicale e toracico, è importante valutare sia la funzione sensoriale che quella motoria.
Lesioni del cono e della cauda equina. Lesioni alla colonna vertebrale a L2 o inferiore danneggeranno la punta del midollo spinale, chiamata cono, o lo spruzzo delle radici spinali che discendono ai livelli vertebrali spinali appropriati per uscire dal canale spinale o dallequina caudale. Si noti che le radici spinali da L2 a S5 discendono tutte nella cauda equina e la lesione a queste radici interromperebbe le fibre sensoriali e motorie di questi segmenti. A rigor di termini, le radici spinali fanno parte del sistema nervoso periferico anziché del midollo spinale. I nervi periferici dovrebbero essere in grado di rigenerarsi in una certa misura. Tuttavia, le radici spinali sono diverse dai nervi periferici sotto due aspetti. In primo luogo, i neuroni da cui emanano gli assoni sensoriali sono situati nei gangli della radice dorsale (DRG) che si trovano appena fuori dalla colonna vertebrale. Un ramo del DRG entra nel midollo spinale (chiamato ramo centrale) e laltro è il ramo periferico.
Pertanto, una lesione della radice spinale sta danneggiando il ramo centrale del nervo sensoriale mentre una lesione del nervo periferico di solito danneggia il ramo periferico. Lassone sensoriale deve ricrescere nel midollo spinale per ripristinare la funzione e generalmente non lo farà a causa degli inibitori della crescita assonale nel midollo spinale e in particolare nella cosiddetta giunzione PNS-CNS nella zona di ingresso della radice dorsale. In secondo luogo, la cauda equina contiene le radici ventrali del midollo spinale, attraverso le quali gli assoni motori del midollo spinale passano ai muscoli innervati. Se la lesione alla radice ventrale è vicina ai motoneuroni che hanno inviato gli assoni, la lesione può danneggiare il motoneurone stesso.Entrambi questi fattori riducono significativamente la probabilità di recupero neurologico in una lesione della cauda equina rispetto a una lesione del nervo periferico.
Lesione completa contro lesione incompleta
La maggior parte dei medici comunemente descrive le lesioni come “complete” o “incompleto”.
Tradizionalmente, lesione “completa” del midollo spinale significa non avere alcuna funzione motoria volontaria o sensoriale cosciente al di sotto del sito della lesione. Tuttavia, questa definizione è spesso difficile da applicare. I tre esempi seguenti illustrano il debolezze e ambiguità della definizione tradizionale. Il comitato ASIA ha considerato queste domande quando ha formulato il sistema di classificazione per le lesioni del midollo spinale nel 1992.
- Zona di conservazione parziale. Alcune persone hanno qualche funzione per diversi segmenti al di sotto del sito della lesione ma al di sotto della quale non era presente alcuna funzione motoria e sensoriale. Questo è in effetti piuttosto comune. Molte persone hanno zone di conservazione parziale. Una persona del genere è “completa” o “incompleta”, ea quale livello el?
- Conservazione laterale. Una persona può avere una conservazione parziale della funzione da un lato ma non dallaltro oa un livello diverso. Ad esempio, se una persona ha un livello C4 da un lato e un livello T1 dallaltro, la persona è completa ea quale livello?
- Recupero della funzione. Una persona può inizialmente non avere alcuna funzione al di sotto del livello di lesione, ma recupera una funzione motoria o sensoriale sostanziale al di sotto del sito della lesione. Quella persona era una lesione “completa” del midollo spinale ed è diventata “completa”? Questa non è una domanda banale perché se si dispone di uno studio clinico che stipula lesioni “complete” del midollo spinale, è necessario stabilire un tempo per determinare lo stato.
La maggior parte dei medici considererebbe un persona come completa se la persona ha un livello al di sotto del quale non è presente alcuna funzione. Il Comitato ASIA ha deciso di portare questo criterio al suo limite logico, cioè se la persona ha un livello spinale al di sotto del quale non cè alcuna funzione neurologica, quella persona sarebbe classificata come una ferita “completa”. Ciò si traduce in una semplice definizione di lesione “completa” del midollo spinale: una persona è “completa” se non ha funzioni motorie e sensoriali nella regione anale e perineale che rappresenta il midollo sacrale più basso (S4-S5).
La decisione di rendere lassenza e la presenza di funzione in S4-5 la definizione di lesione “completa” non solo ha risolto il problema della zona di conservazione parziale ma di conservazione laterale della funzione, ma ha anche risolto il problema del recupero di Come si è scoperto, pochissimi pazienti che hanno perso la funzione S4 / 5 hanno recuperato spontaneamente tale funzione. Come mostrato nella figura 3 di seguito, mentre questo semplifica il criterio per valutare se una lesione è “completa”, il comitato di classificazione ASIA ha deciso che entrambi i livelli motori e sensoriali dovrebbero essere espressi separatamente su ciascun lato, così come la zona di conservazione parziale.
Alla fine, il tutto è citare in giudizio un infortunio “completo” contro “incompleto” può essere una questione controversa. Lassenza di funzioni motorie e sensoriali al di sotto del sito della lesione non significa necessariamente che non vi siano assoni che attraversano il sito della lesione. Molti medici identificano una lesione “completa” del midollo spinale con la mancanza di assoni che attraversano il sito della lesione. Tuttavia, molti dati clinici e sugli animali suggeriscono che un animale o una persona senza alcuna funzione al di sotto del sito della lesione può recuperare alcune funzioni quando il midollo spinale viene riperfuso (nel caso di una malformazione artero-venosa che causa ischemia al midollo), decompresso (nel caso di un midollo spinale cronicamente compresso) o trattato con un farmaco come la 4-aminopiridina. Letichettatura di una persona come “completa “O” incompleto “, a mio parere, non dovrebbero essere usati per negare a una persona la speranza o la terapia.
Classificazione della gravità delle lesioni del midollo spinale
I medici utilizzano da tempo una scala clinica per valutare la gravità della perdita neurologica. Primo ideato a Stokes Manville prima della seconda guerra mondiale e reso popolare da Frankel negli anni 70, lapproccio di punteggio originale divideva i pazienti in cinque categorie, cioè nessuna funzione (A), solo sensoriale (B), una certa conservazione sensoriale e motoria (C), funzione motoria utile (D) e normale (E).
Segue la scala ASIA di disabilità la scala di Frankel ma differisce dalla scala più vecchia per molti aspetti importanti. Innanzitutto, invece di nessuna funzione al di sotto del livello di lesione, ASIA A è definita come una persona senza alcuna funzione motoria o sensoriale conservata nei segmenti sacrali S4-S5. Questa definizione è chiara e inequivocabile. ASIA B è essenzialmente identico a Frankel B ma aggiunge il requisito della funzione sacrale preservata S4-S5. Da notare che le classificazioni di ASIA A e B dipendono interamente da ununica osservazione, ovvero la conservazione della funzione motoria e sensoriale di S4-5.
La scala ASIA aggiungeva anche criteri quantitativi per C e D. La scala originale di Frankel chiedeva ai medici di valutare lutilità della funzione degli arti inferiori. Ciò non solo ha introdotto un elemento soggettivo nella bilancia, ma ha ignorato la funzione del braccio e della mano nei pazienti con lesione del midollo spinale cervicale. Per aggirare questo problema, ASIA ha stabilito che un paziente sarebbe un ASIA C se più della metà dei muscoli valutati avesse un grado inferiore a 3/5. In caso contrario, la persona è stata assegnata ad ASIA D.
ASIA E è interessante perché implica che qualcuno possa avere una lesione del midollo spinale senza avere deficit neurologici almeno rilevabili da un esame neurologico di questo tipo. Inoltre, il punteggio motorio e sensoriale di ASIA potrebbe non essere sensibile a debolezza sottile, presenza di spasticità, dolore e alcune forme di tintura che potrebbero essere il risultato di una lesione del midollo spinale. Si noti che una persona del genere sarebbe classificata come ASIA E.
Questi cambiamenti nella scala ASIA hanno migliorato significativamente laffidabilità e la coerenza della classificazione. Sebbene fosse più logico, la nuova definizione di lesione “completa” non significa necessariamente che rifletta meglio la gravità della lesione. Ad esempio, esiste una situazione in cui una persona potrebbe essere ASIA B e stare meglio con ASIA C o addirittura ASIA D ?
La nuova categorizzazione ASIA A risulta essere più predittiva della prognosi rispetto alla definizione precedente in cui la presenza di funzioni diversi segmenti al di sotto del sito di lesione ma lassenza di funzione al di sotto di un dato livello potrebbe essere lesioni del midollo spinale “incomplete”.
Il comitato ASIA ha anche classificato le lesioni del midollo spinale incomplete in cinque tipi. Una sindrome del midollo centrale è associata a una maggiore perdita della funzione degli arti superiori rispetto agli arti inferiori. La sindrome di Brown-Sequard deriva da una lesione in emisezione del midollo spinale. La sindrome del midollo anteriore si verifica quando la lesione colpisce i tratti spinali anteriori, compreso il tratto vestibolo-spinale. Le sindromi di Conus medullaris e cauda equina si verificano con danni al cono o alle radici spinali del midollo.
Conclusione
Molta confusione circonda la terminologia associata a livelli, gravità e classificazione delle lesioni del midollo spinale . LAmerican Spinal Injury Association ha cercato di ordinare alcuni di questi problemi e standardizzare il linguaggio utilizzato per descrivere le lesioni del midollo spinale. Lapproccio ASIA per la classificazione delle lesioni del midollo spinale è stato adottato da quasi tutte le principali organizzazioni associate alle lesioni del midollo spinale. Ciò ha portato alluso di una terminologia più coerente per / descrivere i risultati delle lesioni del midollo spinale in tutto il mondo.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck Center for Collaborative Neuroscience della Rutgers University, Piscataway, NJ