Tecnica
La tecnica di valutazione del paziente con un livello di coscienza alterato può essere suddivisa in tre fasi. Il primo è determinare il livello di coscienza stesso. Il secondo è la valutazione del paziente, cercando attentamente indizi sulla causa della confusione o del coma. Terzo è la presenza o lassenza di focalità del disturbo, sia in termini di livello di disfunzione allinterno della neurassi rostrocaudale che di coinvolgimento specifico delle strutture corticali o del tronco cerebrale.
Dopo che il medico si è assicurato che nessuna vita immediata- è presente unemergenza minacciosa come ostruzione delle vie aeree o shock, lesame inizia con losservazione del paziente. Qual è la posizione del paziente? Il paziente ha una o più estremità posizionate in modo insolito, il che potrebbe suggerire paralisi o spasticità? Gli occhi sono aperti o chiusi? La persona riconosce la tua presenza o ne è ignara? Se il paziente è vigile, riconosce la presenza dellesaminatore, sembra ben orientato al tempo e al luogo e non confuso su domande generali, allora il livello di coscienza sarebbe considerato normale. Così si può avere un livello normale di coscienza ma avere capacità intellettive subnormali, avere un deficit neurologico focale come unafasia o unemiparesi, o esibire contenuti di pensiero anormali come potrebbe fare un paziente schizofrenico.
Come il paziente “Il nome viene chiamato con un tono di voce normale o se, durante un tentativo di conversazione semplice, si nota che la persona è confusa, assonnata o indifferente, esiste un livello anormale di coscienza. Individui che rispondono riconoscendo quando il loro nome è chiamato e non si addormenta se lasciato indisturbato, si può dire che sia in un coma di grado I. Se lalterazione del livello di coscienza è più grave, in modo che la persona cada nel sonno quando non è disturbata ed è eccitabile solo quando uno spillo viene picchiettato delicatamente sulla parete toracica, il grado di coma è II. Questa categoria include anche il paziente che è organicamente disorientato, belligerante e non cooperativo (come si può vedere in vari stati di intossicazione), o nei giovani a dult con un trauma cranico moderatamente grave.
Se sforzi come chiamare il nome del paziente con un tono di voce normale o pungere leggermente la pelle sulla parete toracica con uno spillo non danno risposta, lesaminatore deve scegli uno stimolo del dolore più profondo. La mia preferenza è un pizzico o una leggera torsione del capezzolo. Altre opzioni includono la pressione sternale, che può essere applicata con la nocca a pugno, o la compressione del letto ungueale. Il leggero livido periareolare dovuto a ripetute torsioni del capezzolo è molto meno problematico per il paziente finalmente guarito rispetto allemorragia subperiostale o subungueale cronicamente dolorosa di queste ultime opzioni. In nessuna circostanza si dovrebbe applicare uno stimolo così doloroso come lirrigazione delle orecchie con acqua ghiacciata finché non si conosce lo stato della pressione intracranica. Viene quindi annotata la risposta del paziente allo stimolo del dolore profondo. Si può dire che un paziente che sussulta e / o tenta di allontanare lo stimolo del dolore profondo in modo appropriato si trovi in un coma di grado III.
lo stimolo del dolore può, tuttavia, provocare riflessi posturali anormali, unilaterali o bilaterali. I due più comuni sono la postura decorticata e decerebrata. In entrambi gli stati, lestremità inferiore mostra estensione al ginocchio e rotazione interna e flessione plantare alla caviglia. postura decorticata, lestremità superiore è tenuta addotta alla spalla e flessa a livello del gomito, del polso e delle articolazioni metacarpo-falangee. Nello stato decerebrato, lestremità superiore è addotta alla spalla e rigidamente estesa e ruotata internamente al gomito. In entrambi i casi, il paziente che mostra tale postura a uno stimolo doloroso profondo viene classificato come coma di grado IV. Il paziente che mantiene uno stato di non reattività flaccida nonostante la stimolazione del dolore profondo è un coma di grado V.
Una volta che il lev Se il livello di coscienza è determinato, deve essere effettuato un attento controllo per individuare le cause dellalterazione del livello di coscienza. Nella maggior parte dei casi la storia (che può essere ottenuta dal paziente o da chi lo accompagna, o dalle cartelle cliniche disponibili) è più preziosa dellesame. La storia, tuttavia, non è sempre disponibile e in tutti i casi merita un attento esame. I segni vitali possono ovviamente suggerire infezione, ipertensione, shock o aumento della pressione intracranica con bradicardia. Ci sono prove di traumi alla testa o altrove? Ispeziona accuratamente il cuoio capelluto per abrasioni o contusioni e, se si vede del sangue, spiegalo anche se ciò significa radere parte del cuoio capelluto per farlo. Cè ecchimosi periorbitale o retroauricolare, o cè sangue dietro la membrana timpanica per suggerire una frattura del cranio basilare? Cè papilledema o emorragia intraoculare?La congiuntiva è itterica, il fegato ingrossato o il paziente ha lasterissi? Le labbra o il letto ungueale sono scoloriti o pallidi in modo da suggerire anemia o disfunzione polmonare? Il collo è rigido? Un avvertimento di meningite o emorragia subaracnoidea. Cè qualcosa che suggerisce intossicazione da droghe o veleni, come un odore insolito per lalito o il corpo o per individuare le pupille?
Il passo successivo è cercare di localizzare il problema che sta provocando unalterazione della coscienza in primo luogo cercando di localizzare la disfunzione a un livello allinterno della neuroassi rostrocaudale e in secondo luogo cercando indizi focali come deficit specifici dei nervi cranici, riflessi anormali o asimmetria motoria.
Il livello di coscienza determina un certo estendere il livello di disturbo funzionale allinterno della neurassi. Un paziente che si qualifica come un grado I o II ha una disfunzione corticale o diencefalica. Il paziente di grado III ha una disfunzione fisiologica sopra il mesencefalo. Il coma di grado IV indica una disfunzione al di sopra dei livelli dei peduncoli cerebrali o del ponte e con il coma di grado V il midollo può essere lunica cosa che funziona. Losservazione del pattern respiratorio può supportare ulteriormente limpressione dellesaminatore di livello disfunzionale (Tabella 57.3). La respirazione di Cheyne-Stokes significa problemi al diencefalo o al di sopra di esso; liperventilazione neurogena centrale (cosa rara) indica difficoltà al mesencefalo superiore; La respirazione apneustica suggerisce un deficit funzionale pontino; e un modello respiratorio atassico suggerisce una disfunzione midollare dorso-mediale. Losservazione della frequenza, del modello e della profondità della respirazione per almeno diversi minuti è necessaria per documentare tali alterazioni. Come i modelli respiratori, le dimensioni e la reattività delle pupille può essere utilizzato per confermare ulteriormente il livello di disfunzione allinterno della neuroassi (Tabella 57.4). Piccole pupille reattive suggeriscono una localizzazione diencefalica, spesso su base metabolica. Grandi pupille che si dilatano e si contraggono automaticamente (ippopotamo) ma non reagiscono lo stimolo luminoso suggerisce una lesione tettale Le pupille fisse in posizione mediana si localizzano al mesencefalo Bilaterale pi Le pupille npoint sono indicative di disturbi pontini.
Tabella 57.3
Alcuni schemi respiratori anormali riscontrati in pazienti in coma .
Tabella 57.4
Possibili pattern pupillari nei pazienti in coma.
Lesame dei cosiddetti riflessi del tronco encefalico è della massima importanza nella valutazione del paziente in coma di grado III, IV o V (Tabella 57.5). Tutti si basano sullintegrità dei centri allinterno del ponte o del mesencefalo dorsale. Come sottolineato in precedenza, il test calorico con acqua fredda non deve essere eseguito fino a quando non si conosce lo stato della pressione intracranica del paziente. Lirrigazione del timpano con acqua ghiacciata provoca un dolore tale che la risposta di Valsalva del paziente può essere sufficiente per iniziare lernia nella già tenue situazione di pressione intracranica notevolmente aumentata. I metodi suggeriti per testare questi riflessi sono descritti nella Tabella 57.5.
Tabella 57.5
Riflessi del tronco cerebrale.
Un ulteriore esame può essere produttivo nel rivelare risultati come una pupilla dilatata unilaterale, un deficit del nervo cranico focale, unasimmetria di movimento che suggerisce unemiparesi, movimenti anormali che suggeriscono unattività convulsiva, unasimmetria riflessa o unanomalia sensoriale focale che aiuterà a localizzare ulteriormente larea di disturbo allinterno del sistema nervoso centrale. Le tecniche specifiche per tale esame sono trattate altrove.