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TERAPIA

Il coma mixedematoso è unemergenza medica. Una diagnosi precoce, una rapida somministrazione di ormoni tiroidei e adeguate misure di supporto (Tabella) sono essenziali per un esito positivo. La prognosi, tuttavia, rimane infausta con una mortalità riportata tra il 20% e il 50%. La mortalità intraospedaliera è stata del 29,5% tra 149 pazienti con coma mixedematoso identificati tra il 2010-2013 tramite un database nazionale dei pazienti ricoverati in Giappone (ono et al. 2017).

Nota 1. La somministrazione dellormone tiroideo è essenziale, ma le opinioni divergono sulla dose e sulla preparazione (T4 o T3). Una dose alta comporta il rischio di precipitare tachicardia fatale o infarto miocardico, ma una dose bassa potrebbe non essere in grado di invertire un corso in discesa. Il trattamento con T4 può essere meno efficace a causa della ridotta conversione di T4 in T3 (associata a malattia grave e apporto calorico inadeguato), ma il trattamento con T3 può esporre i tessuti a livelli relativamente alti di ormone tiroideo. In assenza di RCT, le serie di casi disponibili suggeriscono una mortalità più elevata con dosi iniziali di T4 maggiori di 500 μg e con dosi di T3 maggiori di 75 μg al giorno. Il trattamento deve essere iniziato per via endovenosa perché lassorbimento gastrointestinale può essere compromesso. Tipicamente, può essere somministrata una grande dose di carico iniziale per via endovenosa di 300-500 μg di T4, seguita da dosi giornaliere di 1,6 μg / kg (inizialmente per via endovenosa e per via orale quando possibile). Se non cè risposta entro 24 ore, si consiglia laggiunta di T3. Uno schema alternativo è una dose iniziale per via endovenosa di 200-300 μg T4 più 10-25 μg T3, seguita da 2,5-10 μg T3 ogni 8 ore a seconda delletà del paziente e della presenza di fattori di rischio cardiovascolare. Dopo il miglioramento clinico, la T3 viene interrotta e viene mantenuta una dose sostitutiva orale giornaliera di T4.

Nota 2. La funzione ipofisi-surrenalica è compromessa nellipotiroidismo grave. Il ripristino di un normale tasso metabolico con ormoni tiroidei esogeni può precipitare linsufficienza surrenalica. È quindi prudente somministrare glucocorticoidi a dosi di stress (es. Idrocortisone 100 mg per via endovenosa ogni 8 ore).

Nota 3. Può essere necessaria la ventilazione meccanica, in particolare quando coesistono obesità e mixedema.

Nota 4. Il flusso sanguigno cutaneo è notevolmente ridotto in caso di ipotiroidismo grave per conservare il calore corporeo. Le coperte riscaldanti sconfiggeranno questo meccanismo. Pertanto, si può tentare il riscaldamento centrale, ma non il riscaldamento periferico, poiché potrebbe portare a vasodilatazione e shock.

Nota 5. La restrizione dei liquidi e luso di cloruro di sodio isotonico ripristinano solitamente il normale sodio sierico. La soluzione salina normale non deve essere somministrata a pazienti con sospetta encefalopatia iponatremica. In caso di iponatriemia sintomatica grave, devono essere somministrati 100 ml di NaCl al 3% (Liamis et al.2017). Il nuovo antagonista della vasopressina conivaptan potrebbe essere potenzialmente utile nelliponatriemia poiché sono stati osservati livelli elevati di vasopressina nel coma mixedema; tuttavia, non sono stati riportati casi di coma mixedematoso in cui è stato somministrato questo farmaco.

Nota 6. Lespansione del volume è solitamente richiesta in caso di ipotensione poiché i pazienti sono al massimo vasocostrittore. La dopamina dovrebbe essere aggiunta se la fluidoterapia non ripristina una circolazione efficiente.

Nota 7. Il glucosio sierico deve essere monitorato. Può essere necessario un supplemento di glucosio, soprattutto se è presente insufficienza surrenalica.

Nota 8. È obbligatoria una ricerca vigorosa per eventi precipitanti.I segni di infezione (come febbre, tachicardia, leucocitosi) possono essere assenti. Gli antibiotici profilattici sono indicati fino a quando linfezione non può essere esclusa.