Descrizione
Esistono due legamenti collaterali di il ginocchio: il legamento collaterale mediale (MCL) e il legamento collaterale laterale (LCL). Le lesioni del MCL sono molto più comuni, a causa della sua esposizione a danni da un colpo allesterno del ginocchio, creando una cosiddetta forza in valgo. Le lesioni del legamento collaterale possono verificarsi isolatamente, ma anche comunemente si verificano in associazione a lesioni del legamento crociato anteriore (ACL) e / o del legamento crociato posteriore (PCL).
Struttura e funzione
Il ginocchio ha pochissima stabilità ossea intrinseca: è stato descritto come due fiammiferi tenuti insieme da elastici. Questi “elastici” sono i quattro legamenti principali: i due crociati, anteriore e posteriore, e i due legamenti collaterali, mediale e laterale (Figura 1 e Figura 2). Questi legamenti lavorano in tandem per stabilizzare il ginocchio. Altre strutture dei tessuti molli , compresa la capsula e i menischi aiutano anche a fornire stabilità. In generale, i crociati impediscono lo spostamento anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore e i collaterali forniscono stabilità da lato a lato.
La funzione principale di th Il legamento collaterale mediale, lMCL, deve resistere alle forze di deformazione in valgo (ginocchio battente) come quelle generate da un colpo allesterno del ginocchio con il piede piantato.
Il MCL è costituito da due fasci: un fascio superficiale (il vincolo primario) e un fascio profondo, noto anche come legamenti coronarici (il vincolo secondario). Inoltre, lMCL lavora di concerto con lACL per resistere alla rotazione assiale del ginocchio. Il MCL ha origine dallepicondilo femorale mediale e si inserisce sulla tibia prossimale mediale che si estende per diversi centimetri. Il fascio profondo del MCL si attacca al menisco mediale ed è separato dal fascio superficiale da una borsa. Le fibre posteriori del MCL profondo si fondono con la capsula posteromediale e i legamenti obliqui posteriori. LMCL può accettare fino a 4000N di forza senza lacerarsi.
La funzione principale del legamento collaterale laterale, lLCL, è quella di resistere allo spostamento in varo.
(Una parola sulla terminologia: una deformità in valgo è quella in cui la parte distale è angolata lontano dalla linea mediana; il varo è quella in cui la parte distale si inclina verso la linea mediana Al ginocchio, dove questi termini sono usati più frequentemente, può essere più facile memorizzare semplicemente che valgo è “ginocchio battente” e varo è “gambe arcuate”. Questi sono mostrati nella Figura 3.)
Lo stesso LCL è molto più piccolo del legamento collaterale mediale. Ha origine dallepicondilo femorale laterale, posteriore, superiore e superficiale allinserimento del popliteo. Il LCL si inserisce sul perone anteriormente al legamento popliteofibolare (PFL) sul perone. La forza del LCL è stata misurata a 750N rispetto a uno stress in varo. La stabilità sul lato laterale è fornita dal muscolo popliteo e dal tendine, nonché da un insieme di legamenti noto come “angolo laterale posteriore”.
Presentazione del paziente
I pazienti che si presentano con lesioni MCL di solito descrivono di essere stati colpiti sulla parte esterna del ginocchio. Potrebbe esserci dolore sul lato mediale dove il legamento si lacera; potrebbe esserci dolore sul lato laterale in cui è stato subito il colpo o in cui il femore e la tibia si contrappongono; e nei casi di rottura completa del legamento, potrebbe esserci, sorprendentemente, poco dolore focale – solo un senso generale di difficoltà a deambulare e instabilità del ginocchio.
Allesame fisico, può essere presente dolorabilità alla palpazione lungo la linea articolare mediale e più prossimale. Può essere presente anche ecchimosi. Versamento del ginocchio può o non può essere presente. Un versamento potrebbe essere assente con una rottura completa del legamento collaterale mediale poiché il tessuto lacerato lascerà larticolazione fuga di liquidi.
Per isolare il legamento collaterale mediale allesame, la stabilità viene valutata con uno stress test in valgo a 30 gradi di flessione del ginocchio (Figura 4). In piena estensione, cè una stabilità aggiuntiva dalla capsula che può mascherare una lesione MCL meno grave.Se è presente uno spazio vuoto in estensione completa, si sospetta un infortunio combinato.
La valutazione di le distorsioni del legamento collaterale mediale sono classificate secondo la consueta classificazione I, II e III, in cui una distorsione di grado I ha poco o nessun gap allesame e una distorsione di grado III, che rappresenta una rottura completa, è definita da più di 10 mm di distanza o più di 10 gradi di aumento dellangolazione in valgo. Una distorsione di grado II, caratterizzata da deformazione plastica del legamento, mostrerà un po di gap ma inferiore a 10 mm.
Un aspetto importante dellesame fisico in queste lesioni è valutare le strutture neurovascolari del ginocchio. È necessaria la valutazione del nervo safeno controllando la sensazione lungo la porzione mediale della parte inferiore della gamba, nonché la palpazione dellarteria poplitea e dei vasi distali del piede.
Le lesioni al legamento collaterale laterale sono spesso in combinazione con altre lesioni e la storia e i risultati dellesame obiettivo saranno dominati dalle altre lesioni. La stabilità contro le forze in varo viene valutata con mezzi analoghi, vale a dire tentando di riprodurre lo spazio vuoto con il ginocchio a 30 gradi di flessione (Figura 5).
È necessario eseguire un esame neurovascolare approfondito per valutare la presenza di lesioni al nervo peroneo comune quando si sospetta una lesione LCL. Una forza di deformazione in varo applicherà trazione al nervo; poiché il nervo è legato al perone, non è possibile tollerare molta trazione senza lesioni.
I meccanismi ad alta velocità come gli incidenti automobilistici tendono a lacerare più di un legamento . Un esame fisico approfondito è estremamente importante in questi pazienti, compreso un esame vascolare approfondito. Se sono presenti più lesioni ai legamenti, larticolazione del ginocchio può dislocare o sublussare. Lincidenza di una lesione allarteria poplitea è di circa il 50% nel contesto di una lussazione del ginocchio.
Dopo un esame vascolare approfondito, la sensazione deve essere valutata distintamente in le distribuzioni tibiale, peroneo profondo e peroneo superficiale. Lesame motorio dovrebbe includere flessore ed estensore dellalluce lungo, tibiale anteriore e gastrocnemio per stabilire la linea di base. Lincidenza di lesioni nervose varia dal 4,5% al 40%. Il nervo più comunemente colpito è il nervo peroneo comune, tuttavia è stata segnalata paralisi del nervo tibiale isolato.
I pazienti con qualche artrite possono presentare una leggera lassità sotto stress in valgo test con un legamento collaterale mediale intatto. Questo è noto come pseudo-lassità. Il fenomeno è prodotto dalla perdita della cartilagine articolare che causa un restringimento dello spazio articolare mediale, che può poi essere corretto mediante lapplicazione di una forza esterna.
Evidenza oggettiva
Per un paziente che si presenta con un infortunio al ginocchio e possibile danno legamentoso, sono indicate radiografie con viste antero-posteriore e laterale.
Allargamento mediale o laterale suggerisce una possibile rottura del legamento. Considerando che le radiografie da stress potrebbero peggiorare una lesione parziale del legamento, non sono consigliate, soprattutto perché non sono suscettibili di modificare la gestione delle cure acute e la risonanza magnetica può fornire le stesse informazioni, se non di più.
Per lesioni acute al ginocchio, una risonanza magnetica è estremamente utile. Una risonanza magnetica può fornire informazioni sulla gravità (rottura completa o parziale) e sulla posizione (avulsione rispetto alla rottura della sostanza intermedia). Naturalmente, una risonanza magnetica rileverà anche le lesioni associate. Per le condizioni croniche, può essere utile utilizzare una risonanza magnetica se e solo se i risultati previsti del test determineranno la gestione (Figura 6).
Con lesioni MCL croniche, si può vedere calcificazione nel sito di inserimento femorale mediale . Questa è nota come lesione di Pellegrini-Stieda (Figura 7).
Epidemiologia
Legamento collaterale e lesioni multi-legamentose può verificarsi in una varietà di meccanismi che portano così a una popolazione di pazienti molto diversificata che soffre di queste lesioni. Il legamento del ginocchio più comunemente ferito è lMCL.
Le lesioni isolate allLCL sono molto rare. Le lesioni al LCL si riscontrano quasi sempre in combinazione con lesioni ad altri legamenti, in particolare lesioni allangolo posterolaterale (PLC).
Le lesioni al ginocchio multi-legamentose si verificano più spesso come un risultato di traumi ad alta energia, e forse a causa di differenze di genere nelle attività e comportamenti di ricerca del rischio, si trovano prevalentemente nei maschi. Le lesioni a bassa energia che portano a lesioni multi-legamentose del ginocchio sono quasi esclusivamente limitate alla popolazione obesa.
Diagnosi differenziale
Oltre ai legamenti collaterali, i crociati, i menischi, i il meccanismo estensore e le superfici articolari potrebbero essere danneggiati da un infortunio sportivo. È particolarmente importante qui ricordare la massima veterinaria “un cane può avere sia i pidocchi che le pulci”, il che significa che la scoperta di una ferita non significa la fine dellesame poiché le lesioni combinate sono comunemente viste.
Nei pazienti pediatrici con piastre di crescita aperte (physes), è importante notare che il MCL è tipicamente più robusto della fisi femorale distale e quindi più resistente alle lesioni. Una sospetta lacerazione del MCL in un paziente con una cartilagine di accrescimento femorale distale aperta, quindi, ha maggiori probabilità di avere una lesione fisica (frattura) rispetto a una distorsione del MCL e questo può giustificare una diversa strategia di trattamento.
Bandiere rosse
La lesione a più di un legamento suggerisce la possibilità di lesioni allarteria poplitea o al nervo peroneo comune.
Una perdita di mobilità passiva suggerisce un tessuto interposto (come un pezzo di menisco o cartilagine articolare). Unaltra possibile causa del blocco del movimento è la “foratura dei bottoni” del condilo femorale attraverso la capsula. Questo risultato è un indizio di una lesione più grave.
Opzioni di trattamento e Risultati
Poiché è extra articolare, il legamento collaterale mediale ha un buon potenziale di guarigione. Posizionare il paziente in un tutore può stabilizzare il ginocchio e consentire al legamento di guarire alla lunghezza appropriata. In effetti, anche se la chirurgia è necessario per altre lesioni legamentose, può essere ragionevole consentire al MCL di guarire prima.
Una volta avvenuta la guarigione, terapia fisica per quadricipiti e rafforzamento delladduttore dellanca è indicato.
La riparazione chirurgica può essere presa in considerazione per rotture complete (Grado III), specialmente nel contesto di lesioni multi-legamentose del ginocchio. Unaltra indicazione per la chirurgia è se cè è presente unavulsione distale spostata, cioè se lMCL si stacca dal suo attacco tibiale. È necessario un intervento chirurgico perché se lMCL distale si ritrae prossimalmente , i tendini del piede anserino bloccheranno la guarigione.
Per lesioni croniche, o quando si verifica una perdita di tessuto adeguato per la riparazione, viene eseguita una ricostruzione con allotrapianto o autoinnesto .
Il trattamento delle lesioni LCL è solitamente dettato dalla presenza di eventuali lesioni associate.
La maggior parte delle persone con lesioni al legamento collaterale mediale otterrà un buon recupero funzionale, ma potrebbero essere necessari tre mesi per arrivarci.
Gli esiti delle lesioni LCL sono generalmente dettati da la risposta al trattamento per le lesioni associate.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per le lesioni ai legamenti del ginocchio includono la partecipazione a sport e obesità.
Negli atleti ad alte prestazioni che non erano disposti a non giocare, il rischio di lesioni MCL (o peggioramento di un infortunio lieve già presente) può essere mitigato dal rinforzo funzionale.
Miscellanea
Sebbene i termini MCL, LCL, ACL e d I PCL sono comunemente usati (e usati sopra, come vedi) tutti e quattro suonano sufficientemente simili, specialmente per un laico, che potrebbe essere meglio evitare questi shibboleth e scandire le parole: “medial collateral”, “anterior croiate” , ecc.