Le nuove linee guida enfatizzano il controllo della pressione sanguigna sistolica (SBP) e della pressione sanguigna diastolica (DBP) con interruzioni del trattamento specifiche per età e comorbidità. Le nuove linee guida introducono anche nuove raccomandazioni progettate per promuovere un uso più sicuro degli inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina (ACE) e dei bloccanti del recettore dellangiotensina (ARB).
Importanti cambiamenti dalle linee guida JNC 72 includono quanto segue:
• Nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni che non hanno il diabete o la malattia renale cronica, il livello di pressione arteriosa obiettivo è ora < 150/90 mm Hg.
• Nei pazienti di età compresa tra 18 e 59 anni senza comorbidità maggiori e nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni con diabete, malattia renale cronica (CKD) o entrambe le condizioni, il nuovo livello di pressione arteriosa obiettivo è < 140/90 mm Hg.
• I trattamenti di prima linea e di seconda linea dovrebbero ora essere limitati a 4 classi di farmaci: diuretici di tipo tiazidico, calcio-antagonisti (CCB), ACE inibitori e ARB.
• Le alternative di seconda e terza linea includevano dosi più elevate o combinazioni di ACE inibitori, ARB, diuretici di tipo tiazidico e CCB. Diversi farmaci sono ora designati come alternative di linea successiva, inclusi i seguenti: beta-bloccanti, alfa-bloccanti, alfa1 / beta-bloccanti (p. Es., Carvedilo), beta-bloccanti vasodilatatori (p. Es., Nebivololo), agonisti alfa2 / adrenergici centrali (p. Es. , clonidina), vasodilatatori diretti (p. es., idralazina), diruretici dellansa (p. es., furosemide), antagoinst dellaldosterone (p. es., spironolattone) e antagonisti adrenergici ad azione periferica (p. es., reserpina).
• Quando si inizia la terapia , i pazienti di origine africana senza CKD dovrebbero usare CCB e tiazidici invece di ACE-inibitori.
• Luso di ACE-inibitori e ARB è raccomandato in tutti i pazienti con CKD indipendentemente dallorigine etnica, sia come terapia di prima linea che oltre alla terapia di prima linea.
• Gli ACE inibitori e gli ARB non devono essere usati nello stesso paziente contemporaneamente.
• I CCB e i diuretici di tipo tiazidico devono essere usati al posto degli ACE inibitori e ARB in pazienti di età superiore ai 75 anni con ridotta funzionalità renale du e al rischio di iperkaliemia, aumento della creatinina e ulteriore compromissione renale.
Il passaggio a un obiettivo di pressione arteriosa sistolica più indulgente può confondere molti pazienti che sono abituati agli obiettivi inferiori di JNC 7, tra cui lobiettivo di < 140/90 mm Hg per la maggior parte dei pazienti e < obiettivo di 130/80 mm Hg per i pazienti con ipertensione e comorbidità maggiori.
Le linee guida sono state informate dai risultati di 5 studi chiave: lHypertension Detection and Follow-up Program (HDFP), la Hypertension-Stroke Cooperative, lo studio Medical Research Council (MRC), lAustralian National Blood Pressure ( ANBP) e la Cooperativa Veterans Administration (VA). In questi studi, i pazienti di età compresa tra 30 e 69 anni hanno ricevuto farmaci per abbassare la DBP a un livello < 90 mm Hg. I risultati hanno mostrato una riduzione degli eventi cerebrovascolari, dellinsufficienza cardiaca e della mortalità complessiva nei pazienti trattati al livello target DBP.
I dati erano così convincenti che alcuni membri del gruppo JNC 8 volevano mantenere DBP < 90 mm Hg come unico obiettivo tra i pazienti più giovani, citando prove insufficienti per i benefici di un obiettivo SBP inferiore a 140 mm Hg nei pazienti di età inferiore ai 60 anni. Tuttavia, i membri del panel più conservatori hanno spinto a mantenere lobiettivo SBP target così come lobiettivo DBP.
Nei pazienti più giovani senza comorbidità maggiori, una DBP elevata è un fattore di rischio cardiovascolare più importante di quanto non sia elevata SBP. I panelist di JNC 8 non sono i primi autori di linee guida a riconoscere questa relazione. Gli autori della linea guida JNC 7 hanno anche riconosciuto che il controllo DBP era più importante del controllo SBP per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti < di 60 anni di età. Tuttavia, nei pazienti di età pari o superiore a 60 anni il controllo della SBP rimane il fattore più importante.
Altre prove recenti suggeriscono che lobiettivo SBP < 140 mm Hg raccomandato dal JNC 7 linee guida per la maggior parte dei pazienti potrebbero essere state inutilmente basse. Gli autori delle linee guida JNC 8 citano 2 studi che non hanno riscontrato alcun miglioramento negli esiti cardiovascolari con un target SBP < 140 mm Hg rispetto a un livello SBP target < 160 mm Hg o < 150 mm Hg. Nonostante questo risultato, le nuove linee guida non impediscono il trattamento a una SBP target < 140 mm Hg, ma raccomandano cautela per garantire che bassi livelli di SBP non influiscano sulla qualità della vita o portino a eventi.
Il passaggio a un obiettivo basato sulla DBP può significare che ai pazienti più giovani verranno prescritti meno farmaci se diagnosticati con ipertensione; ciò può migliorare laderenza e ridurre al minimo gli eventi avversi associati a una bassa SBP, come la disfunzione sessuale.
Pazienti con malattia renale
Sebbene 1 analisi post hoc abbia mostrato un possibile vantaggio negli esiti renali con il target inferiore di 130/80 mm Hg raccomandato da JNC 7, 2 altre analisi primarie non hanno supportato questo risultato. Inoltre, altre 3 prove non hanno mostrato alcun vantaggio con lobiettivo < 130/80 mm Hg rispetto allobiettivo < 140/90 mm Hg livello per i pazienti con malattia renale cronica.
Di conseguenza, le nuove linee guida raccomandano che i pazienti con malattia renale cronica ricevano farmaci sufficienti per raggiungere il < 140 / Livello obiettivo 90 mm Hg. Tuttavia, in uneccezione a questo livello di obiettivo, le linee guida suggeriscono che i pazienti con malattia renale cronica o albuminuria di 70 anni o più dovrebbero ricevere un trattamento basato su comorbidità, fragilità e altri fattori specifici del paziente.
insufficiente per sostenere una pressione arteriosa obiettivo di < 140/90 mm Hg in pazienti di età superiore ai 70 anni con CKD o albuminuria.
Pazienti con diabete
Gli adulti con diabete e ipertensione hanno ridotto la mortalità e migliorato gli esiti cardiovascolari e cerebrovascolari con il trattamento a un obiettivo SBP < 150 mm Hg, ma nessuno studio controllato randomizzato supporta un obiettivo < 140/90 mm Hg. Nonostante ciò, il panel ha optato per una raccomandazione conservativa nei pazienti con diabete e ipertensione, optando per un livello obiettivo di < 140/90 mm Hg nei pazienti adulti con diabete e ipertensione piuttosto che obiettivo basato sullevidenza di < 150/90 mm Hg.
Follow-up
Gli autori della linea guida JNC 8 hanno semplificato una complicata raccomandazione per il follow-up in pazienti con ipertensione. Il pannello JNC 7 ha raccomandato che dopo una lettura iniziale della pressione alta, il follow-up con una lettura della pressione sanguigna di conferma dovrebbe avvenire entro 7 giorni o 2 mesi, a seconda di quanto fosse alta la lettura iniziale e se il paziente avesse o meno una malattia renale o danno dorgano a causa dellipertensione. Secondo JNC 8, in tutti i casi, gli obiettivi di pressione sanguigna dovrebbero essere raggiunti entro un mese dallinizio del trattamento aumentando la dose di un farmaco iniziale o utilizzando una combinazione di farmaci.
Trattamenti
Come il pannello JNC 7, il pannello JNC 8 raccomandava diuretici di tipo tiazidico come terapia iniziale per la maggior parte dei pazienti. Sebbene ACE inibitori, ARB e calcio-antagonisti (CCB) siano alternative accettabili, i diuretici di tipo tiazidico hanno ancora le migliori prove di efficacia.
Il gruppo JNC 8 non raccomanda la terapia di prima linea con beta- bloccanti e alfa-bloccanti a causa di 1 studio che ha mostrato un tasso più elevato di eventi cardiovascolari con luso di beta-bloccanti rispetto alluso di un ARB e un altro studio in cui gli alfa-bloccanti hanno prodotto esiti cardiovascolari inferiori rispetto alluso di un diuretico. Inoltre, la mancanza di prove di confronto tra le 4 terapie di prima linea con carvedilolo, nebivololo, clonidina, idralazina, reserpina, furosemide, spironolattone e altri farmaci simili preclude luso di farmaci diversi da ACE inibitori, ARB, CCB e tiazidici diuretici nella stragrande maggioranza dei pazienti.
Prima di ricevere alfa-bloccanti, beta-bloccanti o uno qualsiasi dei numerosi agenti vari, secondo le linee guida JNC 8, i pazienti ricevevano un aggiustamento del dosaggio e combinazioni dei 4 primi terapie di linea. La tripla terapia con un ACE inibitore / ARB, CCB e diuretico di tipo tiazidico precederebbe luso di alfa-bloccanti, beta-bloccanti o uno qualsiasi di molti altri agenti.
Queste nuove linee guida eliminano del tutto luso di beta-bloccanti (incluso nebivololo), alfa-bloccanti, diuretici dellansa, alfa 1 / beta-bloccanti, agonisti centrali alfa2 / adrenergici, vasodilatatori diretti, antagonisti dellaldosterone e antagonisti adrenergici ad azione periferica in pazienti con ipertensione di nuova diagnosi. È necessaria cautela nei pazienti che sono già stabili su queste terapie.
Considerazioni terapeutiche speciali
Gli ACE inibitori e gli ARB potrebbero non essere la scelta ideale nei pazienti di origine africana. I risultati di unanalisi di sottogruppi nello studio ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) hanno rilevato che gli ACE inibitori hanno portato a esiti cardiovascolari peggiori rispetto ai diuretici di tipo tiazidico o ai CCB nei pazienti con discendenza africana. Nonostante lanalisi dei sottogruppi di ALLHAT, i risultati dellAfrican American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) supportano luso di ACEI di prima linea o aggiuntivi per migliorare i risultati relativi ai reni in pazienti di origine africana con ipertensione, CKD e proteinuria .
Di conseguenza, i partecipanti al comitato JNC 8 raccomandano che tutti i pazienti con malattia renale cronica e ipertensione, indipendentemente dallorigine etnica, debbano ricevere un trattamento con un ACE inibitore o ARB per proteggere la funzione renale, come terapia iniziale o terapia aggiuntiva.
Uneccezione alluso di ACE inibitori o ARB a protezione della funzione renale si applica ai pazienti di età superiore ai 75 anni. Il gruppo di esperti scientifici ha citato la possibilità che gli ACE inibitori e gli ARB aumentino la creatinina sierica e producano iperkaliemia. Di conseguenza, per i pazienti di età superiore ai 75 anni con ridotta funzionalità renale, i diuretici di tipo tiazidico o CCB sono unalternativa accettabile agli ACEI o agli ARB. Inoltre, il pannello proibisce espressamente luso simultaneo di un ACE inibitore e di un ARB nello stesso paziente. Questa combinazione non ha dimostrato di migliorare i risultati. Nonostante il fatto che i 2 farmaci agiscano in punti diversi del sistema renina-angiotensina-aldosterone, altre combinazioni di farmaci sono opzioni migliori e luso simultaneo di ACEI e ARB non è supportato da prove.
Stile di vita Modifiche
Come in JNC 7, le linee guida JNC 8 raccomandano anche cambiamenti nello stile di vita come componente importante della terapia. Gli interventi sullo stile di vita includono luso del piano alimentare Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), perdita di peso, riduzione dellassunzione di sodio a meno di 2,4 grammi al giorno e almeno 30 minuti di attività aerobica quasi tutti i giorni della settimana.
Inoltre, per ritardare lo sviluppo dellipertensione, migliorare leffetto di abbassamento della pressione sanguigna dei farmaci esistenti e diminuire il rischio cardiovascolare, lassunzione di alcol dovrebbe essere limitata a 2 drink al giorno negli uomini e 1 drink al giorno nelle donne. Nota che 1 bevanda costituisce 12 once di birra, 5 once di vino o 1,5 once di liquore a prova di 80. Smettere di fumare riduce anche il rischio cardiovascolare.
Conclusione
Le linee guida JNC 8 si allontanano dal presupposto che livelli di pressione sanguigna più bassi miglioreranno i risultati indipendentemente dal tipo di agente utilizzato per ottenere livello. Invece, le linee guida JNC 8 incoraggiano luso di agenti con le migliori prove di riduzione del rischio cardiovascolare. Inoltre, le linee guida possono portare a un minor uso di farmaci antipertensivi nei pazienti più giovani, il che produrrà risultati equivalenti in termini di eventi cardiovascolari con meno potenziale di eventi avversi che limitano laderenza.Michael R. Page, PharmD, RPh, è leditore clinico per Pharmacy Times. Questa storia è apparsa per la prima volta online su Pharmacy Times il 6 gennaio 2014. Riferimenti
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. Linee guida del 2014 basate sullevidenza per la gestione dellipertensione negli adulti: rapporto dei membri del panel nominati allottavo Comitato nazionale congiunto (JNC 8). JAMA. doi: 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. Le linee guida per lipertensione JNC 7. JAMA. 2003; 290 (10): 1313-1314; risposta dellautore 1314-1315.