Il trattamento involontario della salute mentale è una questione molto controversa tra i professionisti, i sostenitori e coloro che hanno cercato e ricevuto cure. Alcuni sostengono che il trattamento involontario sia lunico modo per garantire che alcune persone ricevano laiuto di cui hanno bisogno. Altri dicono che viola i diritti civili di una persona e può spingerla a non cercare aiuto in futuro.
Ad aprile, la Pennsylvania ha cambiato gli standard richiesti per qualcuno per ricevere cure ambulatoriali assistite – un termine tecnico per un tipo di trattamenti involontari, come terapia obbligatoria o programmi giornalieri durante la vita nella comunità. Fino allanno scorso, una persona doveva essere considerata “un pericolo evidente e presente” per se stessa o per gli altri, e lAOT veniva usata principalmente come un passo indietro rispetto al trattamento ospedaliero involontario. Ora una persona può qualificarsi per lAOT se cè “chiaro e prove convincenti che la persona ne trarrebbe vantaggio “.
La Pennsylvania è uno degli ultimi stati a cambiare il proprio standard in questo modo e, finora, ogni contea ha rinunciato allimplementazione, citando questioni come i costi e preoccupazioni su come la nuova legge AOT avrebbe funzionato nella pratica.
La modifica legislativa ha innescato un nuovo ciclo di conversazioni in tutto lo stato su se e come i metodi di trattamento involontario dovrebbero essere utilizzati. Per saperne di più sul potenziale impatto del cambiamento, abbiamo parlato con esperti di entrambe le parti sui punti chiave del dibattito.
Quali tipi di opzioni di trattamento involontario esistono in Pennsylvania?
Il Mental Health Procedures Act dello stato delinea le opzioni di trattamento della salute mentale consentite in Pennsylvania, incluso il trattamento involontario. Come la maggior parte degli stati, la Pennsylvania consente tre tipi di trattamento involontario ordinato dal tribunale: valutazione di emergenza, trattamento involontario prolungato e trattamento ambulatoriale assistito.
Valutazione di emergenza (nota anche come “a 302”): questo è in genere il primo passo di trattamento involontario. Quando si ritiene che una persona rappresenti un pericolo per se stessa o per gli altri a causa di una malattia mentale, può essere portata in ospedale e valutata da un medico. Un medico o un agente di polizia può autorizzare la valutazione medica senza mandato, oppure un firmatario, spesso la persona amata di una persona o un professionista della salute mentale, può firmare un modulo 302 per presentare una petizione allamministratore della salute mentale della contea per emettere un mandato.
Una valutazione relativa a 302 può durare fino a 120 ore, dopo in cui la persona viene rilasciata o, se il medico scopre che la persona necessita di un trattamento prolungato, può essere tenuta unudienza per estendere il trattamento involontario della persona.
Trattamento involontario esteso: dopo una valutazione di emergenza, se un doc tor decide che una persona deve trascorrere più giorni in ospedale, si tiene unudienza 303 e un addetto alla revisione della salute mentale può firmare un ordine che emette un trattamento ospedaliero di emergenza esteso fino a 20 giorni. Se dopo 20 giorni è ancora necessario un ulteriore trattamento, si tiene unudienza 304b e il trattamento può essere esteso fino a 90 giorni aggiuntivi. Dopo i 90 giorni aggiuntivi, è possibile tenere unudienza 305 per prolungare il trattamento fino a 180 giorni in più. Ulteriori informazioni sui tipi di trattamento involontario prolungato nella contea di Allegheny sono disponibili sul sito web del Dipartimento dei servizi umani.
Trattamento ambulatoriale assistito (noto anche come trattamento ambulatoriale involontario): quando un tribunale ordina a una persona di aderire a un piano di trattamento sanitario mentre si vive nella comunità, piuttosto che essere ricoverati in ospedale. I piani di trattamento possono includere farmaci, terapie, partecipazione a programmi giornalieri o parziali, alloggi o servizi abitativi supervisionati, trattamento per labuso di sostanze e altro ancora.
La nuova legge AOT
La Pennsylvania era la 47 ° stato ad adottare gli standard AOT con criteri meno rigorosi. Secondo il promemoria del disegno di legge della Pennsylvania, sponsorizzato dal rappresentante dello stato Thomas Murt, R-Montgomery, il suo obiettivo era di consentire impostazioni di trattamento meno restrittive e la possibilità di intervenire prima “prima che qualcuno diventi pericoloso e la tragedia colpisca”.
Fino a poco tempo, Frankie Berger era il direttore del patrocinio presso il Treatment Advocacy Center, unorganizzazione no profit dellarea di Washington DC che ha fatto pressioni per la legislazione AOT in dozzine di stati. “Era così importante portare a termine quel lavoro legislativo in Pennsylvania “, ha detto, perché lo stato in precedenza aveva” i criteri più severi in tutto il paese “.
” Ciò che ha fatto questa legge è stato creare quellalternativa meno restrittiva per poterla utilizzare per le persone che sono davvero malati, quindi hanno criteri specifici che devono essere soddisfatti, ma è meno restrittivo di quanto sarebbe richiesto per avere un ricovero ospedaliero involontario “, ha detto Berger, che ha lasciato lorganizzazione il 2 ottobre.
Berger ha detto un altro componente chiave dellordine AOT è che ritengono i fornitori di servizi responsabili del trattamento di pazienti difficili da trattare.”Parte di tale ordine rende il fornitore di servizi di salute comportamentale effettivamente responsabile nella comunità e davanti al tribunale di fornire servizi ai pazienti difficili da curare”, ha detto. “Se cè un ordine AOT, sono obbligati a fornire a quella persona il trattamento e servizi che dovrebbero essere “.
Diverse organizzazioni di difesa della salute mentale si sono opposte alla legge. In una lettera del 2017, i rappresentanti di Disability Rights Pennsylvania, Mental Health Association in Pennsylvania, Pennsylvania Mental Health Consumers Association e NAMI Keystone PA hanno espresso le loro preoccupazioni. Tra questi cerano lassenza di finanziamenti per i servizi e i processi giudiziari nel disegno di legge e il suo “periodo di ripensamento”, che consente di considerare la storia della salute mentale di una persona fino a quattro anni fa “. Non è chiaro il motivo per cui si sono verificati atti pericolosi fino a 48 anni. mesi fa è rilevante per lattuale bisogno di cure della persona “, diceva la lettera. Le organizzazioni hanno inoltre espresso la preoccupazione che la nuova legislazione “aumenterebbe in modo sostanziale il numero di persone soggette a trattamento involontario”.
Una legislazione simile AOT, comunemente nota come “Legge di Laura”, è stata approvata in California nel 2002. Le contee sono state anche in grado di scegliere se attuare la legge e sono state lente a farlo; Il 2008 è stato il primo anno in cui una contea ha aderito. A febbraio, 20 delle 58 contee della California hanno approvato lattuazione della legge. Le contee, tuttavia, hanno affrontato una feroce opposizione da parte di organizzazioni di patrocinio come Disability Rights California che affermano che il trattamento involontario non funziona e viola i diritti civili.
Dan Eisenhauer, amministratore della salute mentale della contea di Dauphin, è limmediato ex presidente della Pennsylvania Association of County Administrators of Mental Health and Developmental Services. Ha detto che la legge non includeva originariamente la disposizione che consentiva a tutte le contee di rinunciare, ma che è stata aggiunta una volta approvata la Camera dello Stato ed era al Senato.
“Non ne ho mai sentito parlare una legge è facoltativa, punto “, ha detto Eisenhauer.
Sarah Eyster è la direttrice della divisione di salute mentale della Rehabilitation and Community Providers Association, che rappresenta i fornitori di servizi sanitari e umani nello stato. Ha detto che la legge ha creato un mandato non finanziato, motivo per cui alle contee è stata data la possibilità di rinunciare. “Deve essere adeguatamente delineato e finanziato per poter andare avanti”, ha affermato Eyster.
Lo standard probabilmente non cambierà nella contea di Allegheny.
“Il trattamento ambulatoriale assistito non è e non è mai stato disponibile nella contea di Allegheny come trattamento involontario. Al momento, non ci sono piani per offrire AOT nella contea di Allegheny”, un rappresentante della contea di Allegheny Il Dipartimento dei servizi umani ha dichiarato in una e-mail a PublicSource La contea declina ed una richiesta di intervista.
Berger ha definito il fatto che nessuna contee abbia implementato la legge “ridicolo”. Ha detto che la contea di Allegheny è particolarmente attrezzata per implementare lAOT, poiché fornisce già molti dei servizi che AOT richiederebbe. Ad esempio, la contea di Allegheny dispone di un team di trattamento della comunità assertivo, che include professionisti della salute come psichiatri, terapisti e assistenti sociali che si recano dai pazienti in un veicolo per la somministrazione di cure.
“Qualcuno ha davvero bisogno di farsi avanti in Pennsylvania e almeno provalo “, ha detto Berger della nuova legge.
Secondo la dichiarazione fornita dal Dipartimento dei servizi umani della contea di Allegheny, i” servizi elencati nella lingua AOT sono tutti disponibili nella contea di Allegheny e forniti tramite fornitori locali a contratto. ” Ulteriori informazioni sui servizi offerti dalla contea di Allegheny sono disponibili qui.
Perché le contee non lo utilizzano?
Solo perché nessuna contee sta implementando la nuova legge non significa che abbiano vinto in futuro. Le contee scelgono se rinunciare o attuare la politica su base annuale, con la prossima scadenza a gennaio.
“Non è fuori discussione”, ha detto Eisenhauer.
Secondo Eisenhauer , il Pennsylvania Office of Mental Health and Substance Abuse Services è stato incaricato di fornire i moduli e le istruzioni su come attuare la nuova legge. Lufficio ha distribuito le istruzioni definitive solo poco prima della scadenza di metà aprile per la rinuncia, ha detto Eisenhauer, dando alla contea gli amministratori hanno poco tempo per interpretare i moduli o discuterne con i loro avvocati o fornitori di servizi. “Penso di parlare per la maggior parte delle contee quando dico che è stato certamente un fattore principale del motivo per cui non è stato implementato”, ha detto Eisenhauer.
Il portavoce del Dipartimento dei servizi umani della Pennsylvania, Ali Fogarty, ha detto che i moduli di istruzione AOT finalizzati sono stati distribuiti allinizio di aprile. Secondo Fogarty, il modulo di rinuncia è stato distribuito a gennaio.
Erin James, un altro portavoce del DHS, ha scritto in une-mail a PublicSource che a marzo si è tenuto un webinar su AOT per gli amministratori di contea e un secondo webinar si terrà a novembre.Secondo James, il DHS prevede di rilasciare ulteriori informazioni sulle linee guida AOT entro novembre.
Berger ha detto che le preoccupazioni sui costi del servizio sono fuorvianti. “La realtà è che … quasi ogni singola persona che soddisferebbe i criteri per lAOT lavrebbe pagata completamente da Medicaid”, ha detto Berger. Secondo il Treatment Advocacy Center, la popolazione ammissibile per AOT è gravemente malata e in genere si qualifica per Medicaid Berger ha affermato che gli unici costi aggiuntivi per limplementazione dellAOT sarebbero i costi dei tribunali civili, poiché molte contee dispongono già dei servizi necessari. I servizi potrebbero includere programmi di trattamento ambulatoriale, programmi di trattamento per abuso di sostanze e gruppi di sostegno tra pari.
Ma Eyster ha sottolineato il potenziale di costi oltre il trattamento stesso.
“Chi pagherà perché la polizia vada a casa di qualcuno quando non si presenta? Chi pagherà per i “no-show” quando le persone non vanno ai loro appuntamenti perché puoi fatturare solo per i “spettacoli”? “, Ha detto Eyster. “Dal punto di vista del fornitore, è solo unaltra area senza soldi”.
In une-mail a PublicSource, Berger ha scritto che la polizia “viene coinvolta solo se la persona soddisfa i criteri per un esame di emergenza … o se lo fa non presentarsi a unudienza in tribunale. “
Eisenhauer ha detto che PACA MH / DS era daccordo con lintento del disegno di legge ma” alla fine, era completamente impraticabile “. Una preoccupazione era come valutare se qualcuno dovesse ricevere AOT. In questo momento, la legge è vaga su come e quando si sarebbe verificata una valutazione. Secondo Eisenhauer, la posizione di PACA MH / DS è che una valutazione del pronto soccorso non dovrebbe essere come le persone sono valutati per AOT perché, secondo la nuova legge, non devono soddisfare lo stesso standard di rappresentare un pericolo come qualcuno che si qualifica per il trattamento ospedaliero.
Eisenhauer ha detto che se una persona soddisfa i criteri per AOT delineato nella legge, il tribunale dovrebbe essere in grado di autorizzare un ordine AOT e un professionista della salute mentale dovrebbe essere in grado di iniziare il trattamento invece di richiedere alla persona di sottoporsi a una valutazione di emergenza in un ospedale.
Eisenhauer ha anche espresso preoccupazioni per il periodo di quattro anni della legge, che ha definito “estremamente lungo”.
“Qualunque cosa sia accaduta nella tua storia di salute mentale quattro anni fa non dovrebbe necessariamente essere rilevante per la tua salute mentale oggi, “Ha detto Eisenhauer.
Quanto è efficace è AOT?
Gli studi non sono stati in grado di valutare in modo definitivo quanto sia efficace AOT.
Il modo in cui AOT viene implementato varia ampiamente a seconda del luogo e del contesto individuale, il che rende difficile la ricerca comparativa. Alcuni studi, come due condotti dalla Duke University nel 1999 e nel 2009, hanno dimostrato che lAOT è efficace nel ridurre la riammissione in ospedale; altri, come uno studio di Oxford del 2013 nel Regno Unito, non hanno trovato differenze.
Il documento di risorse dellAmerican Psychiatric Association sullAOT afferma che la sua efficacia è mista. “Tuttavia, piuttosto che inquadrare la questione se gli ordini di impegno ambulatoriale “sono efficaci” – come se si confrontasse il farmaco A con il farmaco B – sembra essere più appropriato chiedersi: “A quali condizioni e per chi possono essere efficaci gli ordini di impegno ambulatoriale involontario?” “conclude il rapporto.
Dovrebbe esistere un trattamento involontario?
Attivisti e organizzazioni di difesa della salute mentale hanno avanzato diversi argomenti contro lAOT e altre forme di trattamento involontario. Mettono in dubbio lefficacia e letica di costringere una persona a un trattamento.
Alyssa Cypher, la direttrice esecutiva dellorganizzazione no profit locale “radicale” per la salute mentale Inside Our Minds, ha affermato di credere nella fine di tutto ciò che è involontario e coercitivo. metodi di trattamento. “Non credo che dovremmo utilizzare il trattamento della salute mentale come risultato o punizione nel nostro sistema legale”, ha detto.
Cypher ha detto che le persone con cui lavora rientrano in genere in una delle due categorie: coloro che hanno deciso di smettere di ricevere i servizi di salute mentale perché li hanno trovati dannosi e coloro che vorrebbero ricevere i servizi ma non hanno potuto accedervi. Ha notato i costi elevati, un numero insufficiente di appuntamenti disponibili e la burocrazia assicurativa come ostacoli comuni allaccesso.
“Quando costringiamo le persone a ricevere quel trattamento, penso che qui ci stiamo concentrando sul dibattito sbagliato, “Ha detto Cypher.” Vorrei che spostassimo la nostra attenzione su come possiamo rendere i trattamenti per la salute mentale disponibili, convenienti, accessibili a tutti coloro che lo desiderano. “
Jack Rozel, presidente dellAmerican Association for Emergency Psychiatry , ha detto che il trattamento involontario dovrebbe essere lultima risorsa. Ma a suo avviso, a volte è lunico modo per far sì che le persone abbiano bisogno di cure.
Rozel, professore associato di psichiatria presso lUniversità di Pittsburgh, è anche il direttore medico di Resolution Crisis Services, un servizio di salute mentale provider gratuito per i residenti della contea di Allegheny.
In genere sostiene la nuova legge AOT.”Abbiamo lacune sostanziali nella nostra rete di cure e risorse nel nostro paese e nel nostro stato, e questo colma ragionevolmente bene alcune di quelle lacune. Quindi penso che valga la pena avere a disposizione. Penso che valga la pena studiarne di più in modo da poter capire come migliorarlo “, ha detto Rozel.
Tuttavia, Rozel riconosce che costringere le persone a un trattamento ha il potenziale di ritorcersi contro.” Cè il rischio che se usiamo eccessivamente lintervento involontario, trasformeremo alcuni numero di persone lontane dal trattamento che alla fine potrebbe essere davvero vantaggioso per loro. “