Lacuna Infarcts (Small Vessel Disease) (Italiano)

Introduzione

Un quarto di tutti ischemici i tratti (un quinto di tutti i tratti) sono di tipo lacunare.

• Gli infarti lacunari sono piccoli infarti (2-20 mm di diametro) nella sostanza bianca cerebrale profonda, nei gangli della base o nel ponte, che si presume derivino dallocclusione di una singola piccola arteria perforante che alimenta il aree sottocorticali del cervello.
• Sebbene un sottotipo di ictus riconosciuto da oltre 50 anni, la causa dellictus ischemico lacunare e se sia diverso dallictus ischemico corticale rimane in discussione.
• Lictus lacunare non è benigno; Il 30% dei pazienti è dipendente dalla sinistra e scarsi dati a lungo termine suggeriscono che fino al 25% dei pazienti ha un secondo ictus entro 5 anni.
• Lictus lacuna è causato dalla malattia dei piccoli vasi cerebrali (cSVD), un termine utilizzato per diversi processi patologici che colpiscono i piccoli vasi del cervello. La cSVD ha un ruolo cruciale nellinfarto cerebrale lacunare e nelle emorragie profonde o corticali. Oltre al declino cognitivo e alla demenza, anche i problemi di deambulazione sono spesso associati alla cSVD.

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Anatomia clinicamente rilevante

Gli infarti lacunari sono definiti come piccole lesioni sottocorticali con una dimensione inferiore di diametro superiore a 15 mm causato dallocclusione di unarteria penetrante da una grande arteria cerebrale, più comunemente dal Circolo di Willis. Queste piccole arterie sorgono ad angoli acuti dai vasi principali e sono anatomicamente inclini a costrizione e occlusione. Altre fonti comuni di queste arterie penetranti includono larteria cerebrale media e larteria basilare. Per ulteriori informazioni vedere Anatomia del cervello

Limmagine mostra il cervello in rotazione, ipotalamo = rosso, amigdala = verde, ippocampo / fornice = blu, ponte = oro, ghiandola pituitaria = rosa

La distribuzione anatomica delle sindromi lacunari e degli infarti è più comunemente nei

• gangli della base (globus pallidus, putamen, talamo e caudato)
• Pons,
• sottocorticale strutture della sostanza bianca (capsula interna e corona irradiata).
• Questi siti anatomici corrispondono a lesioni nelle arterie lenticulostriate, nellarteria coroidale anteriore, nelle arterie talamoperforanti, nei rami paramediani dellarteria basilare e nellarteria ricorrente di Heubner dallarteria cerebrale anteriore.

Sindromi lacunari.

Sono state descritte oltre 20 sindromi lacunari, ma le più comuni sono emiparesi motoria pura, ictus sensoriale puro, emiparesi atassica, ictus sensomotorio e disartria. sindrome della mano goffa

Epidemiologia

Uno studio statunitense ha rilevato che circa il 16% dei primi ictus ischemici negli Stati Uniti sono ictus lacunari e nelle comunità afroamericane gli infarti lacunari rappresentavano il 22% degli eventi di ictus ischemico per la prima volta.

Unaltra fonte riporta che un quarto di tutti gli ictus ischemici (un quinto di tutti gli ictus) sono di tipo lacunare.

Dati che confrontano la frequenza degli ictus lacunari tra sessi, razze e popolazioni in tutto il mondo diversi non sono prontamente ac cessabile. Uno studio in Giappone afferma che la frequenza degli infarti lacunari è diminuita dagli anni 60 a causa del controllo più aggressivo dei fattori di rischio, principalmente lipertensione.

Meccanismo di lesione / processo patologico

Dr . Miller Fisher ha descritto per la prima volta la patologia arteriosa sotto lacune a metà del 1900.

La fisiopatologia delle sindromi lacunari è intrinsecamente legata a 2 patologie vascolari delle arterie penetranti dalle principali arterie intracraniche ed extracraniche:

1. ispessimento del supporto con conseguente riduzione del diametro arterioso
2. ostruzione delle origini per formazione di microateromi.

• La malattia occlusiva è causata da: ipertensione cronica; diabete e altri fattori genetici. Ciò provoca lispessimento mediale da necrosi fibrinoide, ipertrofia della muscolatura liscia e altri elementi del tessuto connettivo con conseguente occlusione in queste arterie penetranti (causando un piccolo infarto nella regione fornita da questi piccoli vasi).
• La circolazione collaterale in queste distanti aree pontine e subcorticali è molto limitata e in questi pazienti sono interessati più vasi penetranti. Aree di infarto si fondono per formare aree simili a laghi di tessuto cerebrale infartuato / edematoso.
• La guarigione di questo tessuto alla fine forma “lacune”.

Presentazione clinica

Più comunemente, le sindromi lacunari colpiscono gli anziani con ipertensione di vecchia data. In caso contrario, i pazienti più giovani con sindromi lacunari possono avere una diagnosi di malattie genetiche rare.

Il disturbo presentato di solito non include segni corticali come agnosia, afasia, abbandono, aprassia o emianopsia.

Questi infarti lacunari di solito causano sintomi nellarco di pochi minuti o ore, ma possono progredire con un decorso balbettante.

Le caratteristiche cliniche e i risultati dellesame fisico delle sindromi lacunari sono caratteristici del tipo di sindrome lacunare. I 5 più comuni di questi sono

1. Emiparesi motoria pura: debolezza su un lato del corpo (viso, braccio e gamba) senza segni corticali e sintomi sensoriali.
2. Puro ictus sensoriale: intorpidimento unilaterale del viso, del braccio e della gamba senza segni corticali o deficit motori. Tutte le modalità sensoriali saranno compromesse.
3. Emiparesi atassica: atassia unilaterale degli arti e debolezza sproporzionata rispetto al deficit di forza / motore. Forse altri segni cerebellari omolaterali come disartria, dismetria e nistagmo senza mostrare segni corticali.
4. Ictus sensomotorio: debolezza e intorpidimento del viso, del braccio e della gamba senza segni corticali.
5. Sindrome disartria-mano goffa: questa è la meno comune di tutte le sindromi lacunari: debolezza facciale, disartria, disfagia e dismetria / goffaggine di un arto superiore.

Diagnostica Procedure

La valutazione iniziale di un sospetto ictus lacunare prevede limaging cerebrale con TC cerebrale e risonanza magnetica. Poiché le piccole arterie perforanti sono difficili da visualizzare con CTA e MRA, la diagnosi viene effettuata abbinando le caratteristiche cliniche del paziente con un piccolo infarto non corticale osservato alla TC / MRI. La TC / RM iniziale è utile anche per escludere condizioni potenzialmente letali come emorragia intracerebrale o ernia.

Di solito la registrazione della storia di un paziente di ipertensione o diabete e la corrispondenza con le caratteristiche cliniche e lischemia acuta sullimaging cerebrale è tutto ciò che serve per la diagnosi degli infarti lacunari. Se il cliente è più giovane sono necessarie ulteriori indagini.

Gestione / Interventi

Il trattamento acuto degli infarti lacunari è simile a quello degli ictus ischemici acuti.

I pazienti con infarto lacunare sono gestiti e visti da un team di assistenza che include

• Neurologo
• Medico di medicina fisica e riabilitazione
• terapisti fisici, occupazionali e sociali

In ambito ambulatoriale, un neurologo può trattare deficit neurologici come latassia e lemiparesi motoria con miorilassanti come baclofene, tizanidina e / o botox.

Le misure preventive con una terapia antipertensiva intensa, una terapia con statine ad alto dosaggio e uno stretto controllo degli zuccheri nel sangue devono essere iniziate immediatamente dopo un evento ischemico lacunare.

La terapia riabilitativa ambulatoriale deve essere continuata fino a quando la funzione neurologica del paziente non può essere riportata il più vicino alla sua linea di base prima dellinfarto.

Questo video di 7 minuti riassume bene Lacuna Strokes

Diagnosi differenziale

Include, non solo

• ictus ischemico di grandi vasi (più comunemente nel territorio dellarteria cerebrale media)
• emorragie intracraniche (sanguinamenti subaracnoidi, sanguinamenti subdurali, emorragia intracerebrale)
• convulsioni,
• eventi di emicrania complicata.

Prognosi

La prognosi a breve termine degli infarti lacunari è migliore rispetto ad altri infarti dovuti ad altri meccanismi di ictus. Studi epidemiologici multipli basati sulla popolazione sugli infarti lacunari hanno mostrato una sopravvivenza significativamente migliore tra i pazienti che hanno sofferto di infarti lacunari rispetto a quelli che hanno sofferto di infarti non lacunari (casi di mortalità dallo 0% al 3% entro il primo mese e dal 3% al 9 % entro il primo anno, rispetto al 14% e al 28% rispettivamente).