Di Asheesh Bedi, MD
Cosè una lesione del menisco?
Una lesione del menisco è tra le lesioni ortopediche più comuni e ha è stata colloquialmente chiamata “cartilagine lacerata” nel ginocchio. Hanno colpito atleti di quasi tutti gli sport. Sebbene siano più comunemente osservati nel corno posteriore, possono verificarsi in qualsiasi posizione e influenzare il lato mediale, il lato laterale o entrambi.
Negli atleti, una lesione del menisco di solito è unorigine traumatica. Sono il risultato di forze anormalmente elevate che falliscono la sostanza del menisco. Sebbene queste siano spesso il risultato di forti movimenti di torsione o rotazione, possono si verificano anche con attività apparentemente innocue come lo squat o il jogging. Dagli catcher di baseball al lineman difensivo professionista, praticamente ogni giocatore di sport e di posizione è stato colpito da questo infortunio. Alcuni nomi che riconoscerai includono Osi Umeniyora, Johan Santana, Sedrick Ellis e Shawne Merriman – tutti hanno combattuto il menisco lacrime nella loro carriera atletica.
Nei pazienti più anziani, una lesione del menisco può non essere di origine traumatica ma piuttosto parte di alterazioni degenerative del ginocchio. Queste lacrime sono spesso accompagnate da alcune alterazioni artritiche del ginocchio e vengono definite lacrime “degenerative”.
Cosa sono i menischi?
I menischi sono pezzi di cartilagine del ginocchio che svolgono un ruolo fondamentale negli atleti. Sono due strutture a forma di C che si trovano tra il femore e la tibia sulla parte interna (“mediale”) ed esterna (“laterale”) del ginocchio. Sono costituite prevalentemente da fibre di acqua e collagene Storicamente, la funzione dei menischi era poco chiara, e alcuni addirittura li consideravano resti vestigiali di tessuto embrionale come lappendice. Per questo motivo, lescissione completa del menisco (“meniscectomia totale”) non era di rado eseguita nel lesione del menisco sintomatica. Sfortunatamente, è stato dimostrato che la meniscectomia totale nei pazienti giovani accelera notevolmente lusura degenerativa del ginocchio.
Funzioni critiche dei menischi
Varie funzioni critiche dei menischi per il mantenimento della salute del ginocchio sono state bene- stabilito. Questi includono:
• Trasmissione del carico: i menischi sono responsabili della trasmissione tra il 50% e il 70% dei carichi attraverso larticolazione del ginocchio. In loro assenza, questi carichi vengono trasmessi direttamente alla cartilagine articolare allestremità delle ossa.
• Stabilità articolare: i menischi sono stabilizzatori secondari del ginocchio in molti piani e diventano lo stabilizzatore primario per la parte anteriore e posteriore (“anteroposteriore”) movimento del ginocchio quando latleta soffre di un legamento crociato anteriore (LCA lacerato).
• Assorbimento degli urti
• Lubrificazione e nutrizione delle articolazioni
Anatomia dei menischi
I menischi sono pezzi di cartilagine “a forma di cuneo” che poggiano tra losso della coscia (“femore”) e losso della gamba (“tibia”) nellarticolazione del ginocchio. Sono presenti due menischi, uno mediale all “interno” del ginocchio e uno laterale all “esterno” del ginocchio. Il menisco mediale è a forma di C, mentre il menisco laterale ha una forma più semicircolare. Entrambi poggiano sulla superficie tibiale e sono ancorati allosso nella parte anteriore e posteriore del plateau (“radici del menisco”).
Ogni menisco può essere diviso in porzioni in base alla (i) posizione allinterno del ginocchio , o (ii) afflusso di sangue. Per posizione, il menisco può essere suddiviso in (i) corno posteriore, (ii) corpo e (iii) corno anteriore. Questi termini sono utili per descrivere la posizione delle lacrime del menisco. il corno posteriore sono i più comuni.
Lafflusso di sangue al menisco proviene dalla periferia dove si attacca al rivestimento dellarticolazione del ginocchio (“capsula”). Per questo motivo, un terzo periferico dei menischi è generalmente ben perfuso, mentre gli aspetti interni hanno un apporto di sangue più limitato e un potenziale di guarigione corrispondentemente limitato. Queste diverse posizioni che si spostano da periferiche a centrali sono state definite zone “rosso-rosso”, “rosso-bianco” e “bianco-bianco”. Questa classificazione diventa importante quando si valutano le lesioni del menisco e si considera la loro capacità di guarigione dopo un chirurgia del menisco.
Classificazioni
Una lesione del menisco può essere classificata in vari modi: per posizione anatomica, per vicinanza al flusso sanguigno, ecc. Sono stati descritti vari modelli e configurazioni di lacrime. Questi include:
• Lacrime radiali
• Lacrime a pappagallo oa becco di pappagallo
• Lacrime periferiche, longitudinali
• Lacrime del manico della benna
• Lacrime della scollatura orizzontale
• Complesso , lacrime degenerative
Queste lacrime possono quindi essere ulteriormente classificate in base alla loro vicinanza allapporto di sangue al menisco, vale a dire se si trovano nel zone “rosso-rosso”, “rosso-bianco” o “bianco-bianco”.
Limportanza funzionale di queste classificazioni, tuttavia, è determinare in ultima analisi se un menisco è REPAI RABLE.Date le funzioni di fondamentale importanza del menisco negli atleti, dovrebbe essere preservato e riparato quando possibile.
La riparabilità di un menisco dipende da una serie di fattori. Questi includono:
• Età
• Livello di attività
• Schema lacrimale
• Cronicità dello strappo
• Lesioni associate (lesione del legamento crociato anteriore)
• Potenziale di guarigione
Lesioni correlate con lesione del menisco
Mentre una lesione del menisco può certamente verificarsi in isolamento, spesso sono accompagnate anche da altre lesioni al ginocchio. Nel contesto di un trauma ad alta energia, possono verificarsi fratture associate della tibia prossimale (“piatto tibiale”). È stato riportato che le lesioni del menisco sono comuni fino al 50% con queste fratture.
Una lesione del menisco spesso accompagnano le lacerazioni dei legamenti crociati anteriori e / o collaterali. Il corno posteriore del menisco mediale è lo stabilizzatore secondario alla traslazione antero-posteriore dellarticolazione, e quindi diventa particolarmente vulnerabile alle lesioni con deficit del legamento crociato anteriore (il legamento crociato primario stabilizzatore anteroposteriore dellarticolazione).
Sintomi
Una lesione del menisco può presentarsi in vari modi. A volte latleta prova una sensazione di “scoppio” durante un evento traumatico. Di solito cè un dolore significativo lungo la linea articolare sul lato dello strappo (mediale o laterale). A volte gli atleti possono continuare a camminare sulle ginocchia, mentre altre lacrime di grandi dimensioni possono causare troppo dolore per consentire il carico. A volte lo schema lacrimale può far intrappolare una porzione del menisco tra le superfici articolari o allinterno della tacca del ginocchio. In questi casi, il ginocchio è spesso bloccato e latleta non può flettere o estendere il ginocchio. I segni classici da cercare con una lesione del menisco includono:
• Dolore, spesso lungo la linea articolare del ginocchio
• Il gonfiore (“versamento” nellarticolazione) si sviluppa spesso a causa di infiammazione e / o sanguinamento dalla ferita
• Incapacità di estendere o flettere completamente il ginocchio senza fastidio
• Bloccaggio o presa del ginocchio
• Debolezza della gamba, in particolare del muscolo quadricipite. Questo può essere evidente quando si cerca di eseguire un sollevamento della gamba tesa o camminare su e giù per le scale.
Oltre a esaminare i segni e i sintomi di cui sopra, un medico può controllare la capacità dellatleta di accovacciarsi sul ginocchio senza disagio. Il medico può anche eseguire un test di McMurray in cui il ginocchio viene piegato, raddrizzato e ruotato nel tentativo di intrappolare la lesione del menisco allinterno dellarticolazione. Se si dispone di una lesione del menisco, questo movimento può riprodurre clic e dolore.
Imaging studi
Le radiografie semplici (radiografie) del ginocchio possono essere utili per valutare la presenza di lesioni associate es come fratture del piatto tibiale o avulsioni dei legamenti. Tuttavia, non confermeranno o escluderanno la presenza di una lesione del menisco.
La risonanza magnetica (MRI) del ginocchio è diventata il gold standard degli studi di imaging per una lesione del menisco. Queste immagini ad alta risoluzione da più prospettive consentono una sensibilità superiore al 95% nel rilevamento di una lesione del menisco. Inoltre, forniscono preziose informazioni riguardanti il pattern e la configurazione della lacrima per aiutare la pianificazione preoperatoria e la valutazione della riparabilità dello strappo.
La risonanza magnetica del ginocchio non solo aiuta a definire la lacrima, ma consente la valutazione del altre importanti strutture anatomiche del ginocchio. Lo stato dei legamenti collaterali e crociati, così come le superfici cartilaginee dellarticolazione possono essere valutati attentamente per aiutare a progettare il miglior piano di trattamento.
Trattamento per la lesione del menisco
Con questo maggiore apprezzamento della funzione del menisco, le tecniche chirurgiche si sono concentrate sulla conservazione e la riparazione, quando possibile, negli atleti. Lartroscopia ha consentito varie strategie di riparazione con uninvasione minima e uneccellente visualizzazione. Tuttavia, il modello lacrimale deve essere riparabile e il tessuto ha la capacità di guarire affinché una riparazione abbia successo. Inoltre, è necessario considerare anche letà dellatleta, le aspettative e gli infortuni associati. Per questo motivo, non è possibile fornire una serie definitiva di linee guida per determinare quali lacrime non dovrebbero essere trattate, quali dovrebbero essere riparate o quali dovrebbero essere asportate parzialmente (“meniscectomia parziale”). Tuttavia, alcuni buoni principi generali includono:
• La larghezza del bordo è il criterio prognostico più importante per la guarigione dopo la riparazione del menisco, pertanto è necessario riparare le lesioni longitudinali periferiche entro 3 mm (zona vascolare “rosso-rossa”) della giunzione meniscocapsulare. Le lacerazioni longitudinali comprese tra 3 e 6 mm di larghezza (zona rosso-bianca) hanno un successo meno prevedibile, ma dovrebbero comunque essere considerate per la riparazione nei pazienti più giovani.
• Le lacerazioni a più di 6 mm dallapporto di sangue periferico sono generalmente avascolari e non sono adatte per la riparazione.
• Le lesioni acute e traumatiche hanno una prognosi migliore per la guarigione rispetto alle lesioni croniche e degenerative.
• Le rotture longitudinali sono più suscettibili di riparazione rispetto al lembo, alla scissione orizzontale o ai complessi modelli degenerativi.
• La gestione della lesione radiale è controversa. Le grandi rotture radiali che si estendono alla periferia sono tecnicamente facili da riparare e dovrebbero essere prese in considerazione per la riparazione nei pazienti giovani per ripristinare le sollecitazioni del cerchio e la funzione di trasmissione del carico del menisco.
• Letà non dovrebbe essere utilizzata come criterio assoluto per determinare la fattibilità di riparazione. Sebbene i pazienti più giovani abbiano una prognosi più favorevole, la guarigione di successo è stata segnalata nei pazienti più anziani.
• Sono stati osservati tassi di fallimento più elevati nel contesto di ginocchia instabili secondarie a forze di taglio eccessive che impediscono la guarigione. Pertanto, un legamento crociato anteriore (LCA) insufficiente dovrebbe essere ricostruito al momento della riparazione del menisco. La ricostruzione dellACL al momento della riparazione del menisco è stata associata a un tasso più favorevole di guarigione del menisco.
• Lacrime a spessore parziale che sono superficiali e stabili (< profondità di 3 mm e < 1 cm di lunghezza) generalmente guariscono spontaneamente. Le rotture instabili a spessore parziale, tuttavia, dovrebbero essere riparate.
Chirurgia
Se una lesione del menisco è sintomatica e limita la capacità di un atleta di tornare a giocare, in genere viene affrontata con un intervento chirurgico . La stragrande maggioranza degli interventi chirurgici di lesione del menisco può essere eseguita per via artroscopica attraverso piccole incisioni nella pelle. La fotocamera viene utilizzata per visualizzare e definire con attenzione lo schema lacrimale.
Per lacrime irreparabili, i frammenti lacerati vengono generalmente asportati e il menisco residuo viene modellato in modo uniforme. Viene prestata attenzione a preservare quanto più tessuto stabile possibile per mantenere le importanti funzioni di trasmissione del carico del menisco. Per le lacrime riparabili, vengono introdotti strumenti per rinfrescare i bordi lacerati, allinearli (“ridurre” lo strappo) e suturare lo strappo. Sono state descritte varie tecniche per suturare i bordi della lacerazione del menisco. Questi rientrano nelle categorie generali di riparazione del strappo dallinterno del giunto (“tutto dentro”), dallinterno verso lesterno del giunto (riparazione “dentro-fuori”), o dallesterno verso il giunto (“fuori dentro”). Ogni tecnica ha i suoi punti di forza e i limiti associati. Indipendentemente da quale viene utilizzato, tuttavia, lobiettivo finale è un menisco ben ridotto e una riparazione sicura attraverso i bordi strappati.
Se lafflusso di sangue alla posizione della lacrima è debole, laumento con sostanze per promuovere si può prendere in considerazione la guarigione. Il coagulo di fibrina è stato utilizzato con una certa efficacia a questo riguardo. Laumento del plasma ricco di piastrine nel sito della lacrima può essere utile e sono attualmente in corso studi per valutarne gli effetti sulla guarigione del menisco.
Recupero chirurgico
Il programma di recupero tramite chirurgia lacrimale del menisco è altamente dipendente dalla procedura specifica eseguita e dalla natura specifica della tua lacrima. Anche le tue aspettative e il tuo sport devono essere considerati.
In generale, la meniscectomia parziale per lacrime irreparabili consentirà un recupero più rapido rispetto alla chirurgia di riparazione del menisco. Questo perché lintervallo di tempo per consentire la guarigione dei tessuti non è richiesto. Dopo la meniscectomia parziale, il carico è gradualmente consentito se tollerato e gli esercizi vengono iniziati prontamente per ottenere la completa mobilità del ginocchio. Successivamente vengono avviati esercizi di rafforzamento. Sebbene il tempo per tornare allo sport sia variabile, un obiettivo di 3-4 mesi è generalmente fattibile.
Per la chirurgia del menisco, un periodo di assenza di peso e di mobilità limitata viene solitamente implementato dopo lintervento per ottimizzare lambiente per la guarigione dei tessuti. Successivamente viene implementato un programma di mobilità e rafforzamento. In generale, un obiettivo di 6 mesi per tornare a giocare è tipico, ma può essere molto più lungo a seconda della gravità della lacrima e degli obiettivi funzionali.
Avere un menisco lacerato
Alcuni principi utili per la riabilitazione con riparazione del menisco includono:
• Il effetto della configurazione lacrimale e dellampiezza di movimento del ginocchio sulla riabilitazione della guida di guarigione del menisco.
• I carichi di compressione sulle lesioni longitudinali periferiche con ginocchio in estensione riducono tipicamente i bordi dello strappo. il corno posteriore e i bordi della lacerazione.
• I menischi si traducono posteriormente con la flessione del ginocchio, ma in misura minima da 0 a 60 gradi. Il laterale mostra una maggiore traslazione rispetto al menisco mediale.
Alcuni protocolli tipici per la riparazione chirurgica del menisco sono:
Lacrime periferiche longitudinali: ginocchiera articolata bloccata dopo lintervento in estensione per 3-4 settimane . Portata parziale per 4 settimane con il tutore bloccato in estensione. Migliora la mobilità e il carico in 3-6 settimane.Allenamento e rafforzamento specifico per lo sport a 6-8 settimane. Nessuna corsa per 4 mesi.
Lacrime radiali / Lacrime complesse: la ginocchiera incernierata dopo lintervento viene bloccata in estensione per 3-4 settimane. Portare il peso in punta di piedi per 4 settimane con il tutore bloccato in estensione. La mobilità e la capacità di carico aumentano gradualmente nel tutore a 4-6 settimane.
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