사람들이 부상을 입었을 때, 그들은 종종 주어진 척수 수준에서 부상을 입었다 고 말하고 부상의 심각성을 나타내는 자격을 부여받습니다. “또는”불완전 “. 또한 ASIA (American Spinal Injury Association) 분류에 따라 ASIA A, B, C 또는 D로 분류되었다고들을 수 있습니다. 또한 골절이 있거나 하나 이상의 관련이 있다고들을 수 있습니다. 척추 분절 또는 척추 수준. 대부분의 사람들이 모르는 것은 의사들이 척수 손상 수준의 정의, 완전 및 불완전 손상의 정의, 척수 손상의 분류에 대해 자주 혼동된다는 것입니다. 1990 년대 초, 제가 현재 승인 된 ASIA 분류를 정의하는 데 도움을 준위원회의 공동 의장을 맡았을 때 수준, 부상의 완전성 또는 분류에 대한 단일 정의가 없었습니다. 이 기사에서는 척수 손상 수준 문제, “완전한”척수 손상의 정의 및 척수 손상에 대한 ASIA 분류 접근 방식에 대해 간략하게 설명합니다.
척수 대 제대 분절 수준
척수는 척추 내에 위치합니다. 척추는 일련의 척추 세그먼트로 구성됩니다. 척수 자체에는 “신경 학적”세그먼트 수준이 있으며, 이는 척추에 들어가고 그 사이에 존재하는 척추에 의해 정의됩니다. 각 척추 세그먼트. 그림에서 볼 수 있듯이 척수 분절 수준은 반드시 뼈 분절과 일치하지는 않습니다. 척추 수준은 왼쪽에 표시되고 코드 세그먼트 수준은 경부 (빨간색), 흉부 (녹색), 요추 (파란색) 및 천골 (노란색) 코드에 대해 나열됩니다.
척추. 7 개의 경추 (목), 12 개의 흉부 (가슴), 5 개의 요추 (등), 5 개의 천골 (꼬리) 척추가 있습니다. 흉추는 다음에 의해 정의됩니다. 척수 세그먼트가 반드시 동일한 척추 수준에 위치하는 것은 아닙니다. 예를 들어 C1 코드는 C1 척추에있는 반면 C8 코드는 C7 척추에 있습니다. T1 코드는 T1 척추에 있고 T12 코드는 T8 척추에 있습니다. 요추는 T9와 T11 척추 사이에 있습니다. 천골은 T12에서 L2 척추 사이에 있습니다.
척추 뿌리. C1의 척추 뿌리는 대서양-후두 접합부에서 척추를 빠져 나갑니다. C2의 척추 뿌리는 아틀란 토 축에서 척추를 빠져 나갑니다. C3 루트는 C2와 C3 사이에서 나옵니다. C8 루트는 C7과 C8 사이에서 나옵니다. 첫 번째 흉근 또는 T1은 T1과 T2 척추체 사이의 척수를 빠져 나갑니다. T12 뿌리는 T1과 L1 사이의 척수를 빠져 나갑니다. L1 뿌리는 L1과 L2 몸 사이의 척수를 빠져 나갑니다. L5 뿌리는 L1과 S1 몸 사이의 코드를 빠져 나갑니다.
경추. 첫 번째와 두 번째 경추 부분은 머리를 고정하기 때문에 특별합니다. 머리 뒤쪽을 후두라고합니다. 머리가 자리 잡은 첫 번째 자궁 경부 척추는 지구를 지탱 한 그리스 신화 인물의 이름을 따서 때때로 Atlas라고 불립니다. 두 번째 경추는 때때로 축 (Axis)이라고 불리며, 아틀라스가 중심으로 회전합니다. 따라서 후두와 아틀라스 사이의 인터페이스를 아틀란 토-후두 접합이라고합니다. 첫 번째 척추와 두 번째 척추 사이의 경계면을 아틀란 토 축 접합이라고합니다. C3 코드에는 횡격막 핵이 있습니다. 경추는 삼각근 (C4), 이두근 (C4-5), 손목 신근 (C6), 삼두근 (C7), 손목 신근 (C8) 및 손 근육 (C8-T1)을 자극합니다.
흉부. 흉추 분절은 갈비뼈가있는 분절로 정의됩니다. 이 척추 부분은 폐강과 갈비뼈의 뒷벽을 형성하기 때문에 매우 특별합니다. 척수 뿌리는 갈비뼈 아래쪽에있는 늑간 (갈비뼈 사이) 신경을 형성하며이 신경은 늑간근과 관련 피부 종을 제어합니다.
요통. lumbosacral vertebra는 흉부의 척추 아래 부분의 나머지 부분을 형성합니다. 그러나 요추 척수는 약 T9에서 시작하여 L2까지만 계속됩니다. 엉덩이와 다리, 엉덩이 및 항문 부위를 자극하는 대부분의 부분이 포함되어 있습니다.
Cauda Equina. 인간의 척수는 L2 척추 수준에서 끝납니다. 척수 끝을 원추 (conus)라고합니다. 원추 아래에는 흔히 꼬리말 또는 말의 꼬리라고 불리는 척추 뿌리가 있습니다. T12 및 L1 척추 부상은 요추를 손상시킵니다. L2에 대한 부상은 종종 원추를 손상시킵니다. L2 미만의 손상은 일반적으로 꼬리뼈와 관련이 있으며 적절한 척수가 아닌 척수 손상을 나타냅니다.
요약하면 척수와 척수 분절 수준이 반드시 동일하지는 않습니다.상부 척수에서 처음 두 개의 경추 세그먼트는 처음 두 개의 경추 수준과 대략 일치합니다. 그러나 척수의 C3 ~ C8 부분은 C3 ~ C7 뼈 척추 수준 사이에 있습니다. 마찬가지로, 흉부 척수에서 처음 두 개의 흉부 세그먼트는 처음 두 개의 흉추 수준과 대략 일치합니다. 그러나 T3 ~ T12 코드 세그먼트는 T3 ~ T8 사이에 있습니다. 요추 부분은 T9에서 T11 수준에 있으며 천골 부분은 T12에서 L1까지 위치합니다. 척수 또는 원추의 끝은 L2 척추 수준에 있습니다. L2 아래에는 꼬리말이라고하는 척추 만 있습니다.
감각 대 운동 수준
피부 분열은 주어진 척수 수준에 의해 자극되는 피부 패치입니다. 그림 2는 ASIA 웹 사이트에서 구할 수있는 ASIA 분류 매뉴얼에서 발췌 한 것입니다. 각 피부 분절에는 테스트를 위해 권장되는 특정 지점이 있으며 그림에 나와 있습니다. 부상 후 척수의 가소성에 따라 피부 종이 확장되거나 축소 될 수 있습니다.
C2에서 C4로. C2 피부 분절은 뒷머리와 목의 윗부분을 덮습니다. C3는 목 아래 부분에서 쇄골 (어깨로 이어지는 수평 뼈)을 덮습니다. C4는 쇄골 바로 아래 영역을 덮습니다.
C5에서 T1.이 피부 종은 모두 팔에 있습니다. C5는 팔꿈치 위의 측면 팔을 덮습니다. C6은 손의 팔뚝과 방사형 (엄지) 쪽을 덮습니다. C7은 중지, C8은 손의 측면, T1은 팔꿈치의 안쪽 측면을 덮습니다. .
T2 ~ T12. 흉부는 겨드랑이와 가슴 부위를 덮고, T3 ~ T12는 가슴과 엉덩이 거들을 덮습니다. 젖꼭지는 T4의 중간에 있습니다. T10은 제대에 위치합니다. . T12는 엉덩이 거들 바로 위에서 끝납니다.
L1 ~ L5. 엉덩이 거들과 사타구니 부위를 나타내는 피부 피부 분절은 L1 척수에 의해 자극됩니다. L2 및 3은 허벅지의 앞 부분을 덮습니다. L4 및 L5는 아래쪽 다리의 안쪽과 옆쪽을 덮습니다.
S1 ~ S5. S1은 다리의 뒤꿈치와 중간 뒤쪽을 덮고, S2는 허벅지 뒤쪽을 덮습니다. S 3 엉덩이의 안쪽을 덮고 S4-5는 회음부를 덮습니다. S5는 물론 가장 낮은 피부 분열이며 항문 바로 옆의 피부를 나타냅니다.
10 개의 근육 그룹은 경추 및 요 천추 척수에 의한 운동 신경 분포를 나타냅니다. ASIA 시스템에는 복부 근육 (예 : T10-11)이 포함되지 않습니다. 왜냐하면 흉부 수준은 감각 수준에서 훨씬 더 쉽게 결정할 수 있기 때문입니다. 또한 특정 근육 (예 : 햄스트링)을 제외합니다. 근육을 자극하는 부분적 수준은 이미 다른 근육으로 표현되기 때문입니다.
팔과 손 근육. C5는 팔꿈치 굴근 (이두근), C6은 손목 신근, C7은 팔꿈치 신근 (삼두근), C8은 손가락 굴곡근, T1은 새끼 손가락 외전 근 (새끼 손가락의 바깥 쪽 움직임)을 나타냅니다.
다리 그리고 발 근육. 다리 근육은 요추 부분을 나타냅니다. 즉, L2는 엉덩이 굴곡근 (psoas), L3 무릎 신근 (사지 근), L4 발목 등 굴근 (전측 경골), L5 긴 발가락 신근 (hallucis longus), S1 발목 발바닥 굴근 (비복근).
항문 괄약근은 S4-5 코드에 의해 신경 분포를 이루며 척수 끝을 나타냅니다. 항문 괄약근은 척수 손상 검사의 중요한 부분입니다. 다른 소견과 상관없이 자발적인 항문 수축이있는 경우, 그 사람은 정의상 운동 불완전 손상입니다.
아시아 분류에 지정된 근육 그룹이 그로스 오버를 나타냄에 유의하는 것이 중요합니다. 상황의 단순화. 거의 모든 근육은 두 개 이상의 세그먼트에서 신경 분포를 받았습니다.
요약하면 척수 세그먼트는 신체의 특정 운동 및 감각 영역에 사용됩니다. 감각 부위는 피부의 특정 부위를 자극하는 척수의 각 부분이있는 피부 종이라고합니다. 이 피부 종의 분포는 팔다리를 제외하고는 비교적 간단합니다. 팔에서 자궁 경부 피부 종 C5 ~ T1은 근위 방사형 (C5)에서 원위 (C6-8) 및 근위 내측 (T1)까지 배열됩니다. 다리에서 L1 ~ L5 피부 종은 근위부에서 원위부까지 다리 앞쪽을 덮고 천골 피부 종은 다리 뒤쪽을 덮습니다.
척수 손상 수준
차이점 척수 손상 수준의 신경 학적 및 재활 정의. 의사는 척수 손상 수준에 대해 두 가지 다른 정의를 사용합니다. 동일한 신경 학적 검사 및 결과가 주어지면 신경과 전문의와 물리 전문의는 동일한 척수 손상 수준을 할당 할 수 없습니다.일반적으로 신경과 전문의는 손상 수준을 비정상적인 신경 학적 손실을 나타내는 첫 번째 척추 분절 수준으로 정의합니다. 예를 들어, 사람이 이두근을 잃은 경우 부상의 운동 수준은 종종 C4라고합니다. 대조적으로, 물리 치료사 또는 재활 의사는 손상 수준을 정상인 가장 낮은 척추 분절 수준으로 정의하는 경향이 있습니다. 따라서 환자가 C3 감각이 정상이고 C4 감각이없는 경우, 정신과 의사는 감각 수준이 C3이고 신경과 전문의 또는 신경 외과 의사는이를 C4 손상 수준이라고합니다. 대부분의 정형 외과 의사는 뼈 손상 수준을 부상 수준으로 언급하는 경향이 있습니다.
예 : 가장 흔한 경추 손상은 C4 또는 C5와 관련이 있습니다. 예를 들어, C5 척추체의 파열 골절을 경험 한 사람을 생각해보십시오. 파열 골절은 일반적으로 C5 척추에 위치한 C6 척수와 C4 및 C5 척추 사이의 척추를 빠져 나가는 C4 척추 뿌리를 손상시키는 척추체에 대한 심각한 외상을 나타냅니다. 이러한 손상은 C4 뿌리 손상으로 인해 C4 피부 분열 및 약한 삼각근 (C4)의 감각 상실을 유발해야합니다. 부종 (척수 부기)으로 인해 이두근 (C5)이 처음에는 약해질 수 있지만 회복되어야합니다. 그러나 손목 신근 (C6)은 약한 상태로 유지되어야하며 C6 이하의 감각은 심각하게 손상되어야합니다. 위의 환자를 검사하는 신경 외과 의사 또는 신경과 전문의는 일반적으로 X- 레이에서 C5에서 파열 골절이 있고 C4에서 초기 감각 수준 (첫 번째 비정상적인 감각 피부 분절)이 있으며 삼각근과 이두근의 부분적 손실이 운동을 의미한다고 결론을 내립니다. C4 수준 (가장 높은 비정상 근육 수준). 시간이 지남에 따라 환자가 C4 뿌리와 C5 척수를 회복함에 따라 감각 수준과 운동 수준이 모두 C6에 도달해야합니다. 이러한 회복은 종종 “뿌리”회복에 기인합니다. 반면에, 정신과 의사는 환자가 처음에 C3 감각 수준, C4 운동 수준 및 C5 척추 손상 수준이 있다고 결론을 내릴 것입니다. 환자가 C4 뿌리 및 C5 코드의 경우, 물리 의사는 감각 및 운동 수준이 모두 C5라고 결론을 내릴 것입니다.
불일치 한 하측 흉추 및 제대 수준. 척추 척추 및 제대 분절 수준은 척주 아래로 갈수록 불일치하게됩니다. 예를 들어, T8 척추 손상은 T12 척수 또는 신경 학적 수준을 초래합니다. T11 척추 손상은 실제로 L5 요추 척수 수준을 초래합니다. 대부분의 환자와 심지어 많은 의사조차 척추와 척추가 얼마나 일치하지 않는지 이해하지 못합니다. 제대 수준은 하부 척수에 도달 할 수 있습니다.
예 : 가장 흔한 흉부 척수 손상은 T11 및 T12입니다. T11 척추 손상 환자는 L1 ~ L4 피부 종에서 감각을 갖거나 회복 할 수 있습니다. ich는 중간 정강이 수준까지 다리 앞쪽을 포함합니다. 또한 이러한 환자는 고관절 신근, 무릎 신근, 심지어 발목 배굴을 회복해야합니다. 그러나 장과 방광을 포함한 천골 기능과 다리의 많은 굴곡 기능이 없거나 약할 수 있습니다. 경추 및 흉부 척수 손상의 경우와 마찬가지로 감각 및 운동 기능을 모두 평가하는 것이 중요합니다.
원추 및 Cauda Equina 손상. L2 이하의 척주 손상은 원추라고하는 척수 끝 또는 척추관 또는 꼬리 말기를 빠져 나가기 위해 적절한 척추 수준까지 내려가는 척추 뿌리의 스프레이를 손상시킵니다. L2에서 S5까지의 척추 뿌리는 모두 꼬리말에서 내려 가고 이러한 뿌리에 대한 손상은 이러한 세그먼트의 감각 및 운동 섬유를 방해 할 수 있습니다. 엄밀히 말하면, 척수 뿌리는 척수가 아니라 말초 신경계의 일부입니다. 말초 신경은 어느 정도 재생 될 수 있어야합니다. 그러나 척추 뿌리는 두 가지 측면에서 말초 신경과 다릅니다. 첫째, 감각 축삭이 방출되는 뉴런은 척주 바로 외부에 위치한 등쪽 뿌리 신경절 (DRG)에 위치합니다. DRG의 한 가지가 척수 (중앙 가지라고 함)로 들어가고 다른 하나는 말초 가지입니다.
따라서 척수 손상은 감각 신경의 중심 가지를 손상시키는 반면 말초 신경 손상은 일반적으로 주변 분기를 손상시킵니다. 감각 축삭은 기능을 회복하기 위해 척수로 다시 성장해야하며, 일반적으로 척수, 특히 등쪽 뿌리 진입 영역의 소위 PNS-CNS 접합부에서 축삭 성장 억제제로 인해 그렇게하지 않습니다. 둘째, 꼬리말은 척수의 복부 뿌리를 포함하고 있으며이를 통해 척수의 운동 축삭이 근육을 자극합니다. 복부 뿌리의 손상이 축삭을 보낸 운동 신경 세포에 가까우면 부상으로 운동 신경 세포 자체가 손상 될 수 있습니다.이 두 요인 모두 말초 신경 손상과 비교하여 꼬리말 손상에서 신경 학적 회복 가능성을 크게 줄입니다.
완전 손상 대 불완전 손상
대부분의 임상의는 일반적으로 손상을 “완전”이라고 설명합니다. 또는 “불완전”.
전통적으로 “완전한”척수 손상은 부상 부위 아래에 자발적 운동이나 의식적 감각 기능이 없음을 의미합니다. 그러나이 정의는 종종 적용하기 어렵습니다. 다음 세 가지 예는 전통적인 정의의 약점과 모호함. ASIA위원회는 1992 년 척수 손상에 대한 분류 시스템을 공식화 할 때 이러한 질문을 고려했습니다.
- 부분 보존 영역. 일부 사람들은 여러 세그먼트에 대해 일부 기능을 가지고 있습니다. 부상 부위 아래에 있지만 그 아래에는 운동 및 감각 기능이 없었습니다. 이것은 실제로 다소 흔합니다. 많은 사람들이 부분 보존 구역을 가지고 있습니다. 그러한 사람은 “완전한”또는 “불완전한”사람이며 어떤 수준에서 엘자?
- 측면 보존. 한 사람은 한 쪽에서는 부분적으로 기능을 보존 할 수 있지만 다른 쪽이나 다른 수준에서는 기능을 유지할 수 없습니다. 예를 들어, 한 사람이 한쪽에 C4 수준이 있고 다른쪽에 T1 수준이있는 경우 그 사람은 완료되었으며 어떤 수준에 있습니까?
- 기능 복구. 사람은 처음에는 부상 수준 이하의 기능이 없지만 부상 부위 아래의 상당한 운동 또는 감각 기능을 회복합니다. 그 사람은 “완전한”척수 손상이었고 “완전한”사람이 되었습니까? “완전한”척수 손상을 규정하는 임상 시험이있는 경우 상태가 결정되는 시간을 명시해야하기 때문에 이것은 사소한 질문이 아닙니다.
대부분의 임상의는 그 사람이 기능이없는 수준 이하이면 완전한 사람으로 간주합니다. ASIA위원회는이 기준을 논리적 한계까지 사용하기로 결정했습니다. 즉, 사람이 신경 학적 기능이없는 척추 수준이있는 경우 해당 사람은 분류됩니다. “완전한”부상으로. 이것은 “완전한”척수 손상의 간단한 정의로 해석됩니다. 가장 낮은 천골 코드를 나타내는 항문 및 회음부에 운동 및 감각 기능이없는 사람은 “완전한”사람입니다 (S4-S5).
S4-5에서 기능의 부재와 존재를 “완전한”부상에 대한 정의로 결정함으로써 부분 보존 구역 문제뿐만 아니라 측면 기능 보존 문제도 해결되었습니다. 결과적으로 S4 / 5 기능이 상실된 환자는 저절로 회복되는 경우가 거의 없었습니다. 아래의 그림 3과 같이 부상이 “완전”한지 평가하는 기준이 간단 해지지 만 ASIA 분류위원회는 운동 수준과 감각 수준을 부분 보존 구역뿐만 아니라 각 측면에 따로 표시해야합니다.
결국 전체는 “완전한”대 “불완전한”부상에 대한 소송은 논쟁의 여지가있을 수 있습니다. 손상 부위 아래에 운동 및 감각 기능이 없다고해서 반드시 손상 부위를 가로 지르는 축삭 돌기가 없다는 것을 의미하지는 않습니다. 많은 임상의는 “완전한”척수 손상을 손상 부위를 가로 지르는 축삭이없는 것과 동일시합니다. 그러나 많은 동물 및 임상 데이터에 따르면 손상 부위 아래에 기능이없는 동물이나 사람은 척수가 재관류 될 때 일부 기능을 회복 할 수 있습니다. (제대에 허혈을 유발하는 동정맥 기형의 경우), 감압 (만성적으로 압축 된 척수의 경우) 또는 4- 아미노 피리딘과 같은 약물로 치료. “”또는 “불완전”은 개인의 희망이나 치료를 거부하는 데 사용되어서는 안됩니다.
척수 손상 심각도 분류
임상 의사는 신경 학적 손실의 심각도를 평가하기 위해 오랫동안 임상 척도를 사용해 왔습니다. 제 2 차 세계 대전 이전에 스톡스 맨빌에서 고안되었고 1970 년대에 Frankel에 의해 대중화되었습니다. 원래 채점 방식은 환자를 5 명으로 분류했습니다. 범주, 즉 기능 없음 (A), 감각 전용 (B), 일부 감각 및 운동 보존 (C), 유용한 운동 기능 (D) 및 정상 (E)
아시아 장애 척도는 다음과 같습니다. Frankel 척도이지만 몇 가지 중요한 측면에서 이전 척도와 다릅니다. 첫째, 부상 수준 이하의 기능이없는 대신, ASIA A는 천골 분절 S4-S5에 운동 또는 감각 기능이 보존되지 않은 사람으로 정의됩니다. 이 정의는 명확하고 모호하지 않습니다. ASIA B는 본질적으로 Frankel B와 동일하지만 보존 된 천골 S4-S5 기능의 요구 사항을 추가합니다. ASIA A 및 B 분류는 전적으로 단일 관찰, 즉 S4-5의 운동 및 감각 기능 보존에 의존한다는 점에 유의해야합니다.
ASIA 척도는 또한 C와 D에 대한 정량적 기준을 추가했습니다. 원래의 Frankel 척도는 임상의에게하지 기능의 유용성을 평가하도록 요청했습니다. 이것은 체중계에 주관적인 요소를 도입했을뿐만 아니라 경추 손상 환자의 팔과 손 기능을 무시했습니다. 이 문제를 해결하기 위해 ASIA는 평가 된 근육의 절반 이상이 3/5 미만인 경우 환자가 ASIA C라고 규정했습니다. 그렇지 않다면 그 사람은 ASIA D에 배정되었습니다.
ASIA E는 누군가가 이러한 유형의 신경 학적 검사에서 적어도 감지 할 수있는 신경 학적 결함없이 척수 손상을 입을 수 있음을 의미하기 때문에 관심이 있습니다. 또한 ASIA 운동 및 감각 점수는 미묘한 쇠약, 경련의 존재, 통증 및 척수 손상의 결과 일 수있는 특정 형태의 염색 감각에 민감하지 않을 수 있습니다. 그러한 사람은 ASIA E로 분류됩니다.
이러한 ASIA 척도의 변화는 분류의 신뢰성과 일관성을 크게 향상 시켰습니다. 더 논리적이지만 “완전한”부상의 새로운 정의가 반드시 부상의 심각성을 더 잘 반영한다는 것을 의미하지는 않습니다. 예를 들어, 사람이 ASIA B 일 수 있고 ASIA C 또는 ASIA D보다 더 나은 상황이 있는가? ?
새로운 ASIA A 분류는 부상 부위 아래 여러 부분의 기능이 존재하지만 주어진 수준 이하의 기능 부재는 다음과 같이 해석 될 수있는 이전 정의보다 예후를 더 예측하는 것으로 밝혀졌습니다. “불완전한”척수 손상.
아시아위원회는 또한 불완전한 척수 손상을 5 가지 유형으로 분류했습니다. 중추 코드 증후군은하지에 비해 상지 기능의 더 큰 손실과 관련이 있습니다. Brown-Sequard 증후군은 척수의 반 절단 병변으로 인해 발생합니다. 전제 대 증후군은 손상이 전 정관을 포함한 전 척수에 영향을 미칠 때 발생합니다. Conus medullaris 및 cauda equina 증후군은 탯줄의 원추 또는 척수 근 손상과 함께 발생합니다.
결론
척수 손상 수준, 심각도 및 분류와 관련된 용어를 둘러싼 많은 혼란이 있습니다. . 미국 척수 손상 협회는 이러한 문제 중 일부를 분류하고 척수 손상을 설명하는 데 사용되는 언어를 표준화하려고 노력했습니다. ASIA 척수 손상 분류 접근법은 현재 척수 손상과 관련된 거의 모든 주요 조직에서 채택되었습니다. 이로 인해 전 세계 척수 손상의 발견을 설명하는 데보다 일관된 용어가 사용되었습니다.
Wise Young, Ph.D., M.D.
W. M. Keck 공동 신경 과학 센터
Rutgers University, Piscataway, NJ