기술
의식 수준이 변경된 환자를 평가하는 기술은 세 단계로 나눌 수 있습니다. 첫 번째는 의식 수준 자체를 결정하는 것입니다. 두 번째는 환자를 평가하여 혼돈이나 혼수 상태의 원인에 대한 힌트를주의 깊게 검색합니다. 세 번째는 로스트 로코 달 신경 축 내의 기능 장애 수준과 피질 또는 뇌간 구조의 특정 관련 측면에서 장애의 초점이 있는지 여부입니다.
의사가 즉각적인 생명이 없는지 확인한 후- 기도 폐쇄 또는 쇼크와 같은 위협적인 응급 상황이있는 경우 검사는 환자 관찰로 시작됩니다. 환자의 위치는 무엇입니까? 환자가 마비 또는 경련을 암시 할 수있는 비정상적인 방식으로 한 개 이상의 사지를 배치하고 있습니까? 눈을 뜨거나 감았습니까? 그 사람이 당신의 존재를 인정합니까, 아니면 그것을 잊고 있습니까? 환자가주의를 기울이고 검사관의 존재를 인정하고 시간과 장소를 잘 지향하고 일반적인 질문에 혼동하지 않는 것처럼 보인다면 의식 수준은 정상으로 간주됩니다. 따라서 정상적인 수준의 의식을 가지면서도 비정상적인 지적 능력을 가질 수 있고, 실어증이나 편마비와 같은 국소 신경 학적 결손이 있거나, 정신 분열증 환자와 같은 비정상적인 사고 내용을 보일 수 있습니다.
환자로서 “의 이름은 정상적인 어조로 불려지거나, 간단한 대화를 시도하는 동안 그 사람이 혼란 스럽거나 졸리거나 무관심한 경우 비정상적인 수준의 의식이 존재하는 것으로 표시됩니다. 이름이 불려지고 방해받지 않고 방치해도 잠에 빠지지 않으며, 1 등급 혼수 상태라고 할 수 있습니다. 의식 수준의 변화가 더 심하면 사람이 방해받지 않고 잠에 빠지고 다음과 같은 경우에만 깨어납니다. 흉벽에 핀을 살짝 두드리면 혼수 상태가 II입니다.이 범주에는 유기적으로 방향 감각이없고 호전적이며 비협조적인 환자 (다양한 중독 상태에서 볼 수 있음) 또는 젊은 환자도 포함됩니다. 중등도의 두부 손상이있는 경우.
정상적인 어조로 환자의 이름을 부르거나 핀으로 흉벽을 가볍게 찌르는 등의 시도가 반응이없는 경우 검사자는 더 깊은 통증 자극을 선택하십시오. 내가 선호하는 것은 젖꼭지가 꼬집거나 약간 비틀리는 것입니다. 다른 옵션에는 주먹을 쥔 너클에 적용될 수있는 흉골 압력 또는 못받이 압박이 포함됩니다. 반복적 인 유두 비틀림으로 인한 경미한 신경 막 주위 멍은 만성적으로 고통스러운 골 막하 또는 후자의 선택으로 인한 경막 하 출혈보다 결국 회복 된 환자에게 훨씬 덜 문제가됩니다. 어떤 상황에서도 두개 내압의 상태가 알려질 때까지 얼음물로 귀를 관개하는 것과 같은 고통스러운 자극을 가해서는 안됩니다. 그런 다음 깊은 통증 자극에 대한 환자의 반응이 기록됩니다. 심부 통증 자극을 적절하게 움츠리고 / 또는 억제하려고 시도하는 환자는 3 등급 혼수 상태라고 할 수 있습니다.
심부 그러나 통증 자극은 일방적 또는 양측의 비정상적인 자세 반사를 유발할 수 있습니다. 가장 흔한 두 가지 자세는 장식 자세와 탈뇌 자세입니다. 두 상태 모두에서하지가 무릎에서 확장되고 발목에서 내부 회전 및 발바닥 굴곡이 나타납니다. 자세를 꾸미면 상지가 어깨에 내전되어 팔꿈치, 손목, 중수골-지골 관절에서 구부러집니다. 어느 경우 든 깊은 통증 자극에 대해 그러한 자세를 보이는 환자는 등급 IV 혼수 상태로 평가됩니다. 깊은 통증 자극에도 불구하고 이완 된 무 반응 상태를 유지하는 환자는 등급 V 혼수 상태입니다.
의식 수준이 결정되면 의식 수준 변경의 원인에 대한 힌트를주의 깊게 확인해야합니다. 대부분의 경우 병력 (환자 나 동행 한 사람 또는 이용 가능한 의료 기록에서 얻을 수 있음)은 검사보다 더 가치가 있습니다. 그러나 역사가 항상 사용 가능한 것은 아니며 모든 경우에 신중한 검토가 필요합니다. 활력 징후는 분명히 감염, 고혈압, 쇼크 또는 서맥으로 인한 두개 내압 증가를 암시 할 수 있습니다. 머리 나 다른 곳에 외상의 증거가 있습니까? 두피에 찰과상이나 타박상이 있는지 철저히 검사하고 피가 보이면 두피의 일부를 면도한다는 의미라도 설명하십시오. 안와 주위 또는 귀뒤 반상 출혈이 있습니까, 아니면 기저 두개골 골절을 암시하는 고막 뒤에 혈액이 있습니까? 유두 부종이나 안내 출혈이 있습니까?결막이 황달이거나 간이 비대했거나 환자가 별표를 가지고 있습니까? 입술이나 손톱이 변색되거나 창백하여 빈혈이나 폐 기능 장애를 암시합니까? 목이 뻣뻣합니까? 수막염 또는 지주막 하 출혈의 경고입니다. 숨이나 몸에 비정상적인 냄새가 나거나 눈동자를 정확히 찾아내는 등 약물이나 독극물에 중독을 암시하는 것이 있습니까?
다음 단계는 의식의 변화를 초래하는 문제를 파악하는 것입니다. 첫 번째는 로스트로 코우 달 신경 축 내 수준으로 기능 장애를 국한시키고 두 번째는 특정 뇌신경 결손, 비정상적인 반사 또는 운동 비대칭과 같은 초점 단서를 찾는 것입니다.
의식 수준은 특정 수준을 결정합니다. 신경 축 내 기능 장애의 정도. I 또는 II 등급에 해당하는 환자는 피질 또는 간뇌 기능 장애가 있습니다. III 등급 환자는 중뇌 위의 생리적 기능 장애가 있습니다. 등급 IV 혼수 상태는 대뇌 꽃자루 또는 뇌교 수준 이상의 기능 장애를 나타내며 등급 V 혼수 상태에서는 수질이 작동하는 전부일 수 있습니다. 호흡 패턴의 관찰은 검사자의 기능 장애 수준에 대한 인상을 추가로 뒷받침 할 수 있습니다 (표 57.3). Cheyne-Stokes 호흡은 뇌간 이상에서 문제를 의미하며, 중심 신경성과 호흡 (드문 경우)은 중뇌 상부의 어려움을 나타냅니다. 무호흡은 기능적 뇌교 결핍을 시사하고 운동 실조 호흡 패턴은 등-내측 수질 기능 장애를 시사합니다. 이러한 변화를 문서화하려면 최소 몇 분 동안 호흡 속도, 패턴 및 깊이를 관찰해야합니다. 호흡 패턴과 마찬가지로 크기 및 반응성 동공의 수는 신경 축 내 기능 장애의 수준을 추가로 입증하는 데 사용할 수 있습니다 (표 57.4). 작은 반응성 동공은 종종 신진 대사에 기초하여 간뇌 국소화를 시사합니다. 대형 동공은 자동으로 확장되고 수축하지만 (엉덩이) 직접 반응하지 않습니다. 가벼운 자극은 tectal 병변을 암시합니다. 중간 위치 고정 동공은 중뇌에 국한됩니다. npoint 동공은 폰틴 문제를 나타냅니다.
표 57.3
Comatose 환자에서 발견되는 일부 비정상적인 호흡 패턴 .
표 57.4
성체 환자에서 가능한 동공 패턴.
소위 뇌간 반사 신경 검사는 III, IV 또는 V 등급 혼수 상태에서 환자를 평가할 때 가장 중요합니다 (표 57.5). 모두는 pons 또는 dorsal midbrain 내 센터의 무결성에 의존합니다. 앞서 강조한 바와 같이 냉수 열량 검사는 환자의 두개 내압 상태가 알려질 때까지 수행해서는 안됩니다. 얼음물로 고막을 관개하면 환자의 Valsalva 반응이 탈장을 시작하기에 충분할 수있는 통증을 유발합니다. 두개 내압이 현저히 증가한 이미 미약 한 상황에서. 이러한 반사 신경을 테스트하기위한 권장 방법은 표 57.5에 요약되어 있습니다.
표 57.5
뇌간 반사.
추가 검사는 일 측성 동공 확장, 초점 뇌신경 결손, 편마비를 시사하는 움직임의 비대칭, 발작 활동을 시사하는 비정상적인 움직임과 같은 결과를 드러내는 데 생산적 일 수 있습니다. 반사 비대칭 또는 초점 감각 이상으로 중추 신경계 내의 문제 영역을 더욱 국 한화하는 데 도움이됩니다. 이러한 검사를위한 특정 기술은 다른 곳에서 다룹니다.