2018 년 7 월 23 일

임신 초기에 Macrobid는 안전한가요?

배경 : 2011 년 미국 산부인과 대학 (ACOG)은위원회 의견을 발표했습니다. nitrofurantoin (Macrobid)의 사용으로 인한 선천성 이상 비율 증가의 위험이 감지되어 임신 초기에 nitrofurantoin (Macrobid) 사용에 대한 경고 (Committee Opinion 2017). 위원회는 니트로 푸란 토인이 임신 2 기 및 3 기 동안 1 차 약제로 사용되도록 계속 권장했지만, 다른 적절한 대체 항생제가없는 경우 첫 3 개월 동안에 만 적절한 것으로 간주되어야한다고 말했습니다. 이 권장 사항이 응급 의학 커뮤니티에 스며드는 속도가 느린 것 같지만, 의식이 높아지면서 니트로 푸란 토인 공급에 대한 임상 적 전율이 높아졌습니다.

임상 질문 : 첫 삼 분기의 경험적 치료에 니트로 푸란 토인을 사용해야합니까? 요로 감염?

문헌 검토 :

연구 # 1 : Crider, Cleves 및 Reefuis. Arch Pediatr Adolesc Med, 2009 (ACOG위원회 의견에서 인용)

• 설문지를 사용한 미국 기반 사례 대조 연구
• 사례 및 대조 어머니는 영어 또는 전화로 인터뷰했습니다. 산후 6 주 ~ 24 개월 후 컴퓨터 기반 설문지를 사용하는 스페인어.
• 어머니는 임신 1 개월 전부터 임신 3 개월 말까지 UTI가 있었는지 질문했습니다. 어떤 항생제를 처방했는지.
  • 어머니가 어떤 항생제를 처방했는지 기억할 수 있도록 특정 항생제 이름을 어머니에게 읽어주었습니다. 그런 다음 산모는 시간과 기간을 기억해야했지만 복용량 정보는 기억하지 못했습니다.
• 연구 저자가 일정이나 환자 기억의 정확성을 확인하지 않았습니다.
• 엄마 노출 여부를 알지 못하거나 노출시기가 확실하지 않은 사람은 분석에서 제외되었습니다.
• 참여율은 중간 정도였으며 사례 어머니의 70.5 %와 대조 어머니의 67.2 %였습니다.
• 니트로 푸란 토인에 대한 총 150 건의 노출.
• 66 개의 선천적 결함 연관성 분석.
  • 4 개의 선천적 결함 위험 증가와 관련된 니트로 푸란 토인 : 무안 구증 또는 소안 구증 (OR 3.7, 95 %) CI, 1.1-12.2), 좌 심부 형성 저하 증후군 (OR 4.2; 95 % CI, 1.9-9.1), 심방 중격 결손 (OR 1.9; 95 % CI, 1.1-3.4), 구개열이있는 구순열 (OR 2.1; 95 % CI, 1.2-3.9)
  • 페니실린 (사지 간 결핍) 및 세 팔로 스포린 (심방 중격 결손)으로도 확인 된 선천적 결함 위험 증가, 그러나 선천적 결함 비율 증가는 없음 테트라 사이클린 사용으로 확인되었습니다. 참고 : 테트라 사이클린은 인간 태아 위험에 대한 범주 D 양성 증거로 분류되었습니다.
• 집 요점 :이 연구는 상대적으로 적은 수를 포함하여 양립 할 수없는 회상 편향으로 인해 결함이있었습니다. 총 니트로 푸란 토인 케이스 노출. 테트라 사이클린 (알려진 기형 유발 물질)이 페니실린이나 세 팔로 스포린보다 부작용이 적은 것으로 보였기 때문에 얼굴 타당성이 부족합니다.

연구 # 2 : Ailes, Gilboa, Gill et al. 2016 년 출생 결함 연구 (CDC 게시판에 인용)

• 설문지를 사용한 미국 기반 사례 대조 연구
• 사례 및 대조 산모는 다음을 사용하여 영어 또는 스페인어로 전화 인터뷰를했습니다. 출산 6 주 ~ 24 개월 후 컴퓨터 기반 설문지.
• 산모는 임신 3 개월 전부터 분만까지 어떤 시점에서 요로 감염이 있었는지, 어떤 항생제를 처방했는지 물었습니다.
• 연구 저자에 의한 타임 라인 또는 환자 회상 정확성에 대한 확인이 없습니다.
• 참가율이 낮으며 사례 산모의 67 %, 대조 산모의 64 %.
• 총계 니트로 푸란 토인에 대한 60 건의 노출.
• 22 개의 선천적 결함 관련 분석.
  • 1 : 구강 갈라짐의 위험 증가 (OR 1.97; 95 % CI, 1.10-3.53)를 제외하고는 상당한 위험 증가 없음 , 이는 37 명의 환자에서 발생했습니다.
• 구개열 및 구순열의 구개열 하위 집합을 포함하여 21 개의 다른 범주에서 위험 증가는 발견되지 않았습니다. 결과가 통계적 유의성을 충족하는 경우 이러한 하위 집합이 결합되었습니다.
• 저자는 개별 선천적 결함이 드물고 절대적인 위험이 치료 결정을 주도해야한다고 언급했습니다.
• 요점 : 이것은 유사하게 회상 편향에 의해 결함이있는 극히 작은 연구입니다.

연구 # 1과 연구 # 2는 모두 사례 대조 연구로, 일반적으로 드물게 발생하거나 문제가있을 때 유용한 연구 설계입니다. 노출과 질병 발현 사이의 긴 잠복기 (예 :임신 초기에 항생제 노출 및 선천적 결함 발생), 그러나 본질적으로 선택 및 관찰 편향의 영향을 받고 통제하기 어려운 혼란 요인 (관찰 된 선천적 결함을 설명 할 수있는 기타 노출 또는 기여자)이 발생하기 쉽습니다. . 예를 들어, 이러한 연구에서 환자는 사용 된 다른 일반 의약품의 세부 사항을 기억할 수 없었습니다. NSAID와 같은 선천적 결함과 관련된 일반적인 OTC 약물의 경우 잠재적으로 큰 혼란을 초래할 수 있습니다. 더욱이 환자가 대조군과 일치하는 경우가 많지만 선천적 결함이 노출 (항생제)과 관련이 있는지 또는 기저 질환 (요로 감염)과 관련이 있는지 여부를 판단하는 것은 불가능합니다. 마지막으로, 사례 대조 연구는 발생률 결정을 허용하지 않으며 노출과 결과 사이의 인과 관계를 결정할 수 없습니다 (연관 만 해당).

연구 # 3 : Nordeng, Lupattelli, Romoren 및 Koren. 산부인과, 2013.

• 노르웨이 인구 기반 코호트 연구.
• 5,794 명의 니트로 푸란 토인 노출 (첫 임신 기간 동안 1,334 건)을 포함하여 총 임신 180,120 건이 분석되었습니다.
  • 항생제 노출에 대한 정보는 노르웨이 처방 데이터베이스에서 추출되었습니다. 조제 된 항생제는 환자가 섭취 한 것으로 가정했으며이를 항생제에 노출 된 것으로 간주했습니다.
• 니트로 푸란 토인에 노출 된 환자는 “병이 심했습니다”. 대조군의 노출되지 않은 여성과 비교하여 임신 중 담배를 피우고 임신 전과 임신 중에 엽산을 섭취하지 마십시오.
• 주요 기형 (OR 0.79; 95 % CI 0.55–1.13) 또는 대조군의 노출되지 않은 여성과 비교하여 첫 3 개월 동안 니트로 푸란 토인을 투여 한 여성의 심혈관 기형 (OR 0.95; 95 % CI 0.55–1.64).
• 니트로 푸란 토인 사용에 대한 노출 사이에는 연관성이 없었습니다. 첫 삼 분기 및 11 개의 사전 정의 된 특정 기형의 위험.
  • 1,334 개의 첫 삼 분기 니트로 푸란 토인 노출 중 구강 갈라짐이 발생하지 않았습니다.
• Take Home Point :이 대규모 인구 수준 연구에서 니트로 푸란 토인이 연관되지 않았을뿐만 아니라 선천성 기형의 위험이 증가하면서 노출 된 환자 한 명도 구강 균열이 발생하지 않았습니다.

연구 # 4 : Goldberg, Koren, Landau, et al. 임상 약리학, 2013

• 이스라엘 인구 기반 코호트 연구.
• 첫 임신 기간 동안 1,319 건의 니트로 푸란 토인 노출을 포함하여 총 임신 105,492 건이 분석되었습니다.
  • 정보 HMO 기록 (지구 인구의 70 % 포함) 및 지역 병원 (지역 출산의 98 % 수행)을 포함한 4 개의 연결된 데이터베이스에서 얻은 선천적 결함 및 니트로 푸란 토인 노출에 대한 정보.
• 첫 삼 분기에 니트로 푸란 토인 사용 노출과 선천성 기형 위험 사이에는 연관성이 없었습니다.
  • 니트로 푸란 토인에 노출 된 1,319 명의 환자 중 구강 균열이 발생한 환자는 없었습니다.
• 요점 : 또 다른 대규모 인구 수준의 연구에서 니트로 푸란 토인은 다시 선천성 기형의 위험 증가와 관련이 없었으며 노출 된 환자 한 명도 구강 갈라짐이 발생하지 않았습니다.

연구 # 3 및 연구 # 4는 모두 코호트 연구이며 항상 정보에 의해 제한됩니다. 검토에 사용 된 기록에서 사용할 수 있으며 불완전하거나 부정확 할 수 있습니다. 예를 들어, 두 연구 모두 통제 데이터에 대해 흡연 상태에 대한 자체보고 (잘못보고 된 혼란 자)를 사용했습니다. 코호트 연구도 상당한 혼란에 취약합니다. 두 연구 모두에서 처방 / 충전 된 항생제를 전혀 복용했거나 처방 된 전체 기간 동안 복용했다는 보장은 없습니다.

요점 : 니트로 푸란 토인과 선천적 결함 사이의 연관성을 조사한 4 개의 연구는 모두 관찰 연구입니다. . 이러한 실험은 편견과 통제 할 수없는 혼란을 불러 일으키기 쉬우 며 희귀 질환의 실제 발생 여부를 조사하기가 어렵습니다. 그럼에도 불구하고 첫 삼 분기에 니트로 푸란 토인을 사용했을 때 태아 이상이 발생할 위험에 대한 확실한 증거는 없습니다.

중요한 이유 : 요로 감염은 임신의 최대 10 %를 복잡하게하며 치료를받지 않고 치료를받지 못합니다. 감염은 저체중 출생, 조산, 신생아 패혈증과 관련이 있습니다 (Delzell 2010). 세팔 렉신 (ACOG에 의해 첫 번째 임신기 요로 감염의 첫 번째 라인으로 권장 됨)은 일반적으로 대부분의 요로 감염에 효과적이지만, 일부 분리주의 세 팔로 스포린에 대한 내성 증가는 물론 세 팔렉 신이 활동하지 않는 그람 양성 유기체 (예 : E. 최근 한 조사 (Huttner 2018)에서 문화의 최대 12 %를 대표하는 faecalis가 우려됩니다.확실히 최근에 항생제를 사용했거나 검사 결과 요로 아질산염이 부족한 것으로 나타난 환자 (E. faecalis 감염 가능성 증가 (Larson 1997) (Weisz 2010))는 치료 부족한 감염 위험이 가능성을 능가하는 것으로 보입니다. 선천성 기형의.

권고 : 대체 제제를 사용할 수없는 경우 니트로 푸란 토인을 보류 할 것을 권장하는 ACOG위원회 의견을 재검토해야합니다. 응급 의사는 임신 초기에 요로 감염 환자에게 니트로 푸란 토인을 처방 할 수있는 낮은 임계 값을 가져야합니다. 특히 세 팔로 스포린 내성 유기체에 대한 의심이있는 경우, 즉 최근 항생제를 사용한 환자, 이전 내성 유기체 또는 아질산염- 음성 소변 분해. 의사 결정을 공유하고 임상 적 우려 사항을 문서화하면이 모범 사례를 ACOG 의견과 조화시킬 수 있습니다.

1. 산과 진료위원회. “위원회 의견 번호 717 : Sulfonamides, Nitrofurantoin 및 선천적 결함 위험.” 산부인과 130.3 (2017) : e150. (PMID : 28832488)
2. Crider, Krista S., 외. “임신 중 항균 약물 사용 및 선천적 결함 위험 : 국가 선천적 결함 예방 연구.” 소아과 아카이브 & 청소년 의학 163.11 (2009) : 978-985. (PMID : 19884587)
3. Ailes, Elizabeth C., et al. “임산부에서 임신 초기 요로 감염과 선천적 결함 사이의 항생제 사용과의 연관성, 국가 선천적 결함 예방 연구 1997 ~ 2011.” 선천적 결함 연구 파트 A : 임상 및 분자 기형 학 106.11 (2016) : 940-949. (PMID : 27891788)
4. Nordeng, Hedvig, et al. “니트로 푸란 토인에 대한 임신성 노출 후 신생아 결과.” 산부인과 & 부인과 121.2, 파트 1 (2013) : 306-313. (PMID : 23344280)
5. Goldberg, Ori, et al. “임신 초기 삼 분기 동안 니트로 푸란 토인에 노출되고 주요 기형 위험이 있습니다.” 임상 약리학 저널 53.9 (2013) : 991-995. (PMID : 124142)
6. Delzell JE, Lefevre ML. “임신 중 요로 감염.” Am Fam Physician 61.3 (2000) : 713-720. (PMID : 10695584)
7. Huttner, Angela, et al. “여성에서 복잡하지 않은 하부 요로 감염의 임상 적 해결에 대한 5 일 니트로 푸란 토인 대 1 회 투여 포스 포 마이신의 효과 : 무작위 임상 시험.” Jama 319.17 (2018) : 1781-1789. (PMID : 29710295)
8. Larson, Michael J., 외. “요로 감염에 대한 항균제 선택을 안내하는 데 요로 아질산염 결과를 사용할 수 있습니까?” 응급 의학 저널 15.4 (1997) : 435-438. (PMID : 9279691)
9. Weisz, Dany, Jamie A. Seabrook 및 Rodrick K. Lim. “요로 아질산염의 존재는 1 세대 및 3 세대 세 팔로 스포린에 대한 소아 요로 감염 감수성의 중요한 예측 인자입니다.” Journal of Emergency Medicine39.1 (2010) : 6-12. (PMID : 18757159)

Post Peer Review By : Salim R. Rezaie, MD (Twitter : @srrezaie)

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Rick Pescatore

응급 의학과 임상 연구 책임자 Crozer- Keystone HealthcareChester, PA

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