이상 전도라는 용어는 이전 QRS 이상, 보조 경로 전도 또는 원치 않는 약물 효과로 인한 것이 아닌 일시적인 가지 차단을 의미합니다. 1 차단은 His-Purkinje 시스템의 모든 수준에서 발생할 수 있으며 다른 메커니즘으로 인해 발생할 수 있습니다. 3 단계 차단 (빈맥 의존성)은 효과적인 불응 기간 동안 조직의 침입으로 인한 것이며 생리 학적 또는 병리학 적 현상 일 수 있습니다. 이 블록의 특별한 형태는 심장 박동수의 변화로 인한 가속 의존 블록입니다. 4 단계 차단 (서맥 의존성 또는 일시 중지 의존성)은 거의 항상 병적입니다. 그것은 증가 된 His-Purkinje 자동 성 또는 심근 병변의 부분적 탈분극으로 인해 감소 된 막 전위로 인해 불응 기간이 끝난 후에 발생합니다. 네 번째이자 마지막 비정상 메커니즘은 숨겨진 전도로 인해 발생하며, 이는 특정 전도 시스템 내에서 임펄스의 전파로 정의되며 임펄스, 간격 또는 다음주기에 대한 영향으로 만 인식 할 수 있습니다. 이 현상은 표면 심전도 (ECG)에서는 관찰 할 수 없습니다.
두근 거림과 호흡 곤란으로 응급실에 입원 한 86 세 여성의 사례를 소개합니다. 몇 년 전, 그녀는 치료를 받고 있지 않은 무증상 동 서맥에 대해 심장 전문의의 평가를 받았습니다. 신체 검사 결과 다른 관심 소견이없는 불규칙한 저 강도 심장 소리가 중얼 거림과 이음새가없는 것으로 나타났습니다. 입원시, ECG는 약 100bpm의 심실 반응으로 심방 세동을 보였고, 좌측 전방 근막 블록 (LAFB)이 더 좁은 QRS 복합체 (그림 1A 및 그림 보충 자료의 그림)로 비트와 번갈아 가며 번갈아 나타납니다. 응급실에 머무는 동안 환자는 2.5mg 아테 놀롤을 정맥으로 투여하고 39bpm의 속도로 부비동 리듬을 얻었으며 QRS 형태의 정상화 (보충 자료의 그림 1B 및 그림)를 사용했습니다. 환자는 항 부정맥제없이 퇴원했습니다. 3 주에 그녀는 현저한 무력증으로 입원했고 35bpm에 부비동 서맥을 기록했으며 DDD 맥박 조정기를 받았습니다.
A : 12 리드 심전도. B : 입학시 완전한 ECG 추적. 비트 1 ~ 38은 2 개의 다른 리드 (II 및 V5)에 있음에도 불구하고 연속적입니다. 비트 사이의주기 길이는 밀리 초 단위로 표시됩니다. 하단 패널은 2.5 mg 아테 놀롤을 정맥 내 투여하고 부비동 리듬으로 전환 한 후의 QRS 형태를 보여줍니다. C : QRS 형태와주기 길이 및 이전 비트의 형태와의 관계. LAFB, 좌측 전방 근막 블록.
에피소드 중에 얻은 ECG를주의 깊게 분석하면 두 가지 유형의 QRS가 명확하게 나타납니다. a) LAFB 형태 (120ms)의 QRS, b) 작은 QRS와 번갈아 가며 축 및 지속 시간의 변화 (90–100ms). 또한 더 긴 R-R 간격에서 비트는 항상 LAFB 형태를 가졌습니다. QRS의 형태를주기 길이 및 이전 QRS 복합체와 비교하는 그림 1C에서 두 영역을 명확하게 구분할 수 있습니다 .3 구역 1 (R–R, 400–530ms)에서 QRS 형태는 이전 비트에 따라 달라집니다. , (즉, 이전 비트가 좁은 경우 다음 비트는 LAFB 형태를 갖습니다). 이 규칙에 대한 유일한 예외는 32 ~ 33 박자이며, 이는 전방 근막의 초 정상 전도 단계에서 임펄스의 침투로 설명 될 수 있습니다 .3,4 그러나 영역 2 (R ~ R > 600ms), QRS 컴플렉스는 항상 이전 비트의 형태와 관계없이 LAFB 형태를 가지며, 이는 서맥 의존적 차단을 암시합니다. 이 경우의 흥미로운 점은 이러한 유형의 블록에서 예상되는 것과 달리 훨씬 더 긴 RR 간격 (> 1500ms) 후에 QRS가 정상이된다는 것입니다.
그림 2는 이러한 결과에 대해 제안 된 메커니즘을 보여줍니다. 짧은 R–R 간격 (zone 1)에서는 전방 근막에서 전 행성 및 역 행성 차단이 발생하여 재분극 할 시간이 있기 때문에 다음 충동이 전 행성으로 전도 할 수 있습니다. 이러한 방식으로 좁은 QRS 복합체의 작은 변화는 상대적인 불응 성 기간의 다른 순간에 발생하는 지연 시간이 높거나 낮은 수준으로 설명 될 수 있습니다 (예 : 비트 3 및 7, 또는 13 및 15). 매우 긴주기 길이로 조직 회복과 영구적 인 전행 전도가 발생합니다. Cohen et al5은 1970 년대 말에이 현상을 설명하고이를 pseudobradycardia-dependent branch block alternans (즉, 3 단계 블록)이라고 불렀습니다.이를 위해서는 전방 근막의 역행 유효 내화 기간이 전행 유효 내화 기간보다 짧아야하므로 숨겨진 역행 전도를 선호합니다 .4
A. 심전도 소견의 제안 된 메커니즘. 검은 색 막대는 이론적 유효 내화 기간을 나타내며 사선 점선은 숨겨진 역행 간막 전도를 나타냅니다. B. 심방 조율 (AAI)이있는 메커니즘의 확인. AF, 전방 근막; CL,주기 길이; PF, 후방 근막; RB, 오른쪽 가지.
환자가 DDD 심박 조율기를 이식했기 때문에이 메커니즘을 확인할 수있었습니다 (그림 2B). 교대 LAFB는 100bpm에서 AAI 페이싱에 의해 생성되었으며, 70bpm에서 모든 비트는 LAFB 형태로 수행되었으며, 60bpm에서는 모든 비트가 좁아서 빈맥 의존적 차단을 확인했습니다.