만성 간 질환의 가려움증 관리

초록

배경. 만성 간 질환에서 가려움증의 이상적인 치료법에 대한 불확실성이 계속되고 있습니다. 이 연구의 목적은 만성 간 질환에서 증거 기반 가려움증 관리에 대한 최신 정보를 수집하는 것이었다. 방법론. MeSH 용어 “소양증”, “만성 간 질환”, “담즙 정체성 간 질환”및 “치료”를 사용하여 Pubmed 및 Embase 데이터베이스 시스템을 사용하여 만성 간 질환에서 가려움증에 대한 문헌 검색이 수행되었습니다. 결과. 가려움증의 병태 생리학에 대한 현재의 이해는 현재 상태의 치료 옵션에 대한 연구를 자세히 설명하는 것 외에도 설명됩니다. 이러한 의학적 치료법은 담즙 염, 리팜피신 및 오피오이드 수용체 길항제에서 항히스타민 제에 이르기까지 다양합니다. 결론. 간 질환 환자의 가려움증 부담은 지속되며 흔한 증상이지만 관리하기 어려울 수 있습니다. 최근 몇 년 동안 질병의 원인과 치료에 대한 더 많은 연구가 진행되었습니다. 그럼에도 불구하고 가려움증은 아직 잘 이해되지 않았으며 많은 환자들이 계속해서 고통을 겪고 있습니다. 병인과 치료에 대한 우리의 이해를 향상시키기 위해 추가 연구가 필요하다는 것을 반복합니다.

1. 소개

소양증 또는 가려움증은 여러 질병에서 흔히 볼 수있는 증상입니다. 피부 자극의 불쾌한 감각입니다. 가려움증은 감염된 부위에 따라 국소 또는 일반화로 추가로 분류 될 수 있으며 증상의 지속 기간에 따라 급성 또는 만성으로 분류 될 수 있습니다. 만성 가려움증은 6 주 이상 동안 가려움증이있는 것으로 정의됩니다. 간 질환과 관련된 가려움증은 기원전 2 세기에 그리스 의사 인 카파도키아 아레 테우스가 가려움증과 황달 사이의 연관성을 관찰했을 때 잘 설명되어 있습니다. 가려움증은 대부분의 간 질환에서 흔히 볼 수있는 일반적인 임상 특징이지만 특히 담즙 정체성 간 질환에서 자주 나타납니다. 담즙 정체성 간 질환은 간내 및 간외 질환으로 더 분류 될 수 있습니다. 만성 소양증은 원발성 담즙 성 간경변 (PBC), 임신의 간내 담즙 정체, 만성 B 형 및 C 형 간염, 가족 성 간내 담즙 정체 및 알라 길 증후군과 같은 간내 담즙 정체 질환에서 더 자주 나타납니다. 그러나 가려움증은 원발성 경화성 담관염 (PSC) 및 췌장암과 같은 간외 담즙 정체성 간 질환에서도 나타납니다.

소양증은 간 질환으로 고통받는 사람들에게 큰 증상 부담을줍니다. 최근 조사에 따르면 가려움증은 PBC 환자의 69 %에서 발생하며, 이들 환자의 75 %는 PBC 진단 전에 가려움증이 있었으며, 아마도 가려움증이 진단 기준으로 제시 될 수 있습니다. PBC 환자의 약 65 %가 특히 야간에 가려움증이 발생하여 수면에 영향을 미친다고보고하므로 PBC의 가려움증은 매우 쇠약해질 수 있습니다. 일부 PBC 환자에서 가려움증은 식사 후 월경 전 악화됩니다. 담즙 정체, 가려움증 및 황달은 진행성 가족 성 간내 담즙 정체의 주요 임상 특징입니다. 또한 C 형 간염 환자의 15 ~ 31 %가 만성 가려움증을 호소합니다. 이 모든 경우에서 만성 간 질환의 가려움증은 일반화되고 만성적이며 간헐적이며 다양한 심각성을 보이는 경향이 있습니다. 수면, 일상 활동 및 대인 관계를 자주 방해하여 환자의 삶의 질에 부정적인 영향을 미칩니다. 또한 극심한 경우 우울증과 심지어 자살 의도로 이어질 수 있습니다. 가려움증의 주관적인 특성으로 인해 그 중증도를 결정하고 치료하는 데 추가적인 어려움이 있습니다. 불완전하게 이해 된 원인과 가려움증에 사용할 수있는 다양한 치료법으로 인해이 상태의 치료에 대한 이상적인 접근 방식에 대한 모호성이 남아 있습니다. 이를 고려하여이 검토는이 문제를 해결하기 위해 만성 간 질환의 가려움증의 병태 생리학 및 관리에 관한 모든 출판 된 문헌을 대조하는 것을 목표로했습니다.

2. 방법론

만성 간 질환의 가려움증에 대한 문헌 검색은 MeSH 용어 “소양증”, “만성 간 질환”, “담즙 정체성 간 질환”및 “치료”를 사용하는 Pubmed 및 Embase 데이터베이스 시스템을 사용하여 수행되었습니다. 이 내용은 http://dx.doi.org/10.1155/2015/295891에서 온라인으로 제공되는 보충 자료의 보충 그림 1에 요약되어 있습니다.

2.1. 자격 기준

모든 연령의 환자를 모집하고 임상 평가를 통해 가려움증을 확인한 모든 전향 적 및 후 향적 연구가 선택되었습니다. 관련 연구는 최소 24 시간 동안의 종단 추적을하고 병태 생리학, 치료 또는 결과에 대해보고해야했습니다. 논문은 만성 간 질환 만 가진 환자로 제한되었습니다.

2.2. 정보 출처 및 검색 전략

2014 년 1 월 PubMed / Medline 및 OVID 검색 엔진을 활용 한 체계적인 검색이 수행되었습니다.초기 검색은 “소양증”및 “간 질환”에 대한 MESH 검색과 보충 그림 1에 나열된 주요 구문을 사용하여 수행되었습니다. 해당 분야의 최신 문헌을 캡처하고 분석이 최신 데이터 세트를 기반으로했는지 확인하기 위해 시간 문헌 검색 기간은 지난 20 년 (1994 년 1 월 ~ 2014 년 1 월)으로 제한되었습니다. 경영에 초점을 맞춘 논문의 결과는 인간과 영어에 초점을 맞춘 논문으로 제한되었습니다.

2.3. 연구 선택

초록을 선별하고 위 기준에 맞는 관련 논문을 선택했습니다. 제목과 초록을 적격성 기준에 따라 독립적으로 확인한 저자가 검색을 수행 한 후 관련성이있을 수있는 모든 논문의 전체 텍스트 버전을 얻은 후 최종 포함을 고려했습니다.

3. 결과

3.1. 병태 생리학

만성 간 질환에서 가려움증의 정확한 병인은 알려져 있지 않습니다. 그러나 몇 가지 가설이 제시되었습니다. 가려움증으로 알려진 특정 물질에 의해 유발 된 가려움증은 연루된 이론 중 하나입니다. 수년에 걸쳐 여러 가지 가려움증이 확인되었습니다. 담즙 염 이론은 가려움증을 유발하는 담즙 염을 제안합니다. 담즙 정체성 간 질환은 가려움증을 유발하는 피부 아래에 축적되는 담즙 염의 수치를 증가시킵니다.이 이론은 담즙 염 환자의 담즙 염 섭취가 가려움증과 피내 주사를 악화 시킨다는 연구에 의해 뒷받침됩니다. 담즙 염의 증가는 건강한 사람에게 가려움증을 유발합니다. 또한 담즙 정체 증 환자에서 코 담즙 배액이나 부분적인 외부 담즙 전환을 통해 담즙을 제거하면 가려움증이 현저하게 감소합니다. 그러나 담즙 염 농도와 가려움증의 정도 사이에 확립 된 상관 관계는 아직 없습니다. 또한 담즙 염 수치가 높은 모든 담즙 정체성 환자가 가려움증을 경험하는 것은 아니며, 담즙 염 수치가 정상인 환자에서도 가려움증이 발생합니다.

히스타민은 또한 가려움증을 유발하는 강력한 경쟁자 중 하나입니다. 담즙 정체성 가려움증. 담즙 정체성 가려움증 환자에게서 증가 된 히스타민 수치가 발견됩니다. 다시 말하지만, 히스타민 농도와 가려움증의 중증도 사이에는 상관 관계가 없으며 항히스타민 제는 종종이 환경에서 가려움증을 치료하는 데 효과적이지 않습니다. 오피오이드, 세로토닌 및 여성 호르몬은 모두 가려움증의 원인과 관련이 있습니다. 만성 간 질환에서 증가 된 내인성 아편 유사 제 수준이보고되고 아편 유사 제 길항제를 사용한 치료는 가려움증을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 세로토닌은 가려움증 지각을 변화시켜 가려움증을 유발하는 것으로 여겨져 sertraline과 같은 세로토닌 재 흡수 억제제가 가려움증 관리에 효과적이라고보고되었습니다.

담즙 정체성 가려움증에 대한 여성 호르몬의 영향은 여러 간 질환에서 볼 수 있습니다. 임신의 간내 담즙 정체성 가려움증은 자기 제한적이며 종종 임신 후에 해결됩니다. 또한 기존의 원발성 담즙 성 간경변 및 원발성 경화성 담관염 여성 환자의 증상은 때때로 여성 성 호르몬이 증가 할 때 임신 중에 악화 될 수 있습니다. 일반적으로 가려움증의 증가는 임신 기간과 호르몬 대체 요법을받는 여성에게서 나타납니다.

담즙 정체성 가려움증에 대한 최근 연구에서 리소 포스 파티 드산 (LPA)이라는 또 다른 가려움증이 확인되었습니다. Lysophosphatidic acid는 다양한 세포 기능에 영향을 미치는 인지질입니다. 오토 탁신 (ATX)은 리 소포 스포 리파제를 절단하여 LPA를 형성하는 효소입니다. 담즙 정체성 가려움증 환자에서 LPA와 오토 탁신 수치가 모두 증가합니다. 또한 마우스에 대한 연구는 LPA의 피내 주사가 용량 의존적 가려움증을 유발한다는 것을 보여줍니다. 핵 스테로이드 수용체 인 Pregnane X 수용체 (PXR)는 ATX 합성에 중요한 역할을하는 것으로 여겨집니다. 그러나 메커니즘은 여전히 불분명합니다. 체외 연구에 따르면 PXR 작용제 리팜피신은 ATX 합성을 감소시켜 가려움증을 감소시킵니다.

소양감 전달 측면에서 두 가지 주요 이론이 있습니다. 첫 번째는 동일한 신경 경로가 가려움증과 통증 자극을 모두 전달한다고 제안하는 강도 이론입니다. 결과적으로 약한 자극은 가려움을 느끼고 증가 된 자극은 통증을 인식합니다. 두 번째는 특이성 이론으로, 다른 그룹의 신경이 가려움증과 통증 인식을 개별적으로 전달하고 유전학,식이 요법 및 환경과 같은 요인이 개인 간 가려움증에 대한 다양한 감수성을 담당 할 수 있음을 시사합니다.

3.2. 가려움증 관리

만성 간 질환의 환경에서 가려움증에 대한 가능한 치료 옵션을 조사하는 많은 연구가있었습니다. 이러한 의학적 치료법은 담즙 염, 리팜피신, 안도 피오 이드 수용체 길항제에서 항히스타민 제에 이르기까지 다양합니다.또한 피부 보습제, 피부 자극 방지 및 더운 환경을 피하는 것과 같은 비 약리학 적 관리는 가려움증을 줄이는 데 매우 도움이 될 수 있습니다.

콜 레스 티라민과 같은 담즙 염 수지는 일반적으로 가려움증에 대한 1 차 치료입니다. 담즙 정체성 질환. 여러 연구에서 가려움증의 증상 조절에 담즙 염 수지의 효능이 입증되었습니다. 콜 레스 티라민은 위장 장애, 불쾌한 맛, 드물게 지방 흡수 장애 등 부작용이 최소화 된 효과적인 약물입니다. 우르 소데 옥시 콜산 (UDCA)은 황달을 개선하고 복수를 개선하며 원발성 담즙 성 간경변에서 간 기능을 개선하는 것으로 밝혀진 담즙산 중 하나이지만 가려움증에는 거의 효과가 없습니다. 그러나 이는 임신 중 간내 담즙 정체 (ICP)에 매우 효과적이므로 UDCA는 현재 UDCA가 가려움증을 개선하고 임신 중에 사용하기에 안전함을 보여준 최근 무작위 대조 시험에 비추어 ICP 치료에만 표시됩니다. 보다 최근의 연구에서는 담즙산 합성에서 항상성을 유지하는 데 파네 소 이드 X 핵 수용체를 조사했으며 파르 세 노이드 X 수용체 작용제는 PBC에 대한 향후 치료 옵션으로 입증 될 수 있습니다.

Rifampicin은 특히 담즙 정체성 가려움증에 대한 또 다른 효과적인 치료 옵션입니다. 가려움증 치료에 불응 성 및 악성 담즙 정체. 최근 무작위 대조 시험에 대한 메타 분석은 담즙 정체성 가려움증 치료에서 리팜피신의 안전성을 강조했습니다. 그러나 간독성의 위험이 있기 때문에 리팜피신 치료를 받고있는 환자에게는 정기적 인 혈액 검사 모니터링이 여전히 필요합니다. 날록손 또는 날트렉손과 같은 μ- 오피오이드 수용체 길항제는 담즙 정체성 가려움증의 관리에 효과적인 것으로 나타났습니다. 그러나 아편 금단 반응은 일반적인 부작용 중 하나이므로 약물 중독 문제가있는 환자에서는이 치료 옵션을 피해야합니다. 급성 간염과 간부전 환자에서도 피해야합니다. 마지막으로, 위약 대조 시험에서 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제 인 sertraline이 가려움증을 제어하는 데 위약 그룹보다 더 효과적인 것으로 나타났습니다.

확립 된 교리와 달리 최근 검토에 따르면 국소 항히스타민 제는 그다지 많지 않습니다. 가려움증 치료에 효과적입니다. 위에서 언급 한 치료에 불응하는 환자를위한 가려움증 치료를위한 새로운 치료 옵션이 여전히 있습니다. 그들의 효능을 추가로 테스트하려면 추가 증거가 필요합니다. 분자 흡착제 재순환 시스템을 이용한 알부민 투석도 그중 하나입니다. 다 중심적 분석은 투석이 가려움증 관리에 상당히 효과적이라는 결론을 내 렸습니다. 유사하게 혈장 분리 술은 임산부의 원발성 담즙 성 간경변에 대한 치료 옵션으로 제안됩니다.

만성 간 질환 관련 가려움증의 관리에 잠재적으로 유용한 다른 여러 약제가 있지만 현재까지는 고립 된 사례에만 국한되었습니다. 보고서 및 소규모 시리즈이므로 권장 할 수 없습니다. 그러나 이들은 완전성을 위해 여기에서 논의되며 탈리도마이드, 온단세트론, 페노바르비탈 및 스타 노졸 롤을 포함합니다. 탈리도마이드는 원발성 담즙 성 경화증에서 가능성을 보여준 일차 항소 양제의 한 예입니다. 그것의 부작용은 심각한 졸음을 포함 할 수 있으며, 이는 그것의 작용을 뒷받침하는 중앙 우울 메커니즘을 암시합니다. Ondansetron은 메스꺼움 및 구토 관리에 효과적인 세로토닌 5-HT3 수용체 아형 길항제입니다. 일반적으로 부작용이 거의없이 잘 견딜 수 있지만 만성 간 질환으로 인한 소양증에 대한 사용을 뒷받침하는 일화적인 증거 만 있으며 여러 연구에서 혼합 된 결과를 제공했습니다. 유사하게, 페노바르비탈 또는 페노 바르비 톤은 오래 지속되는 바르비 투르 산염이며 만성 간 질환에서 가려움증을 줄이는 데에도 연구되었습니다. 그러나 그것은 또한 분명한 유익한 효과가있는 것으로 보이지 않습니다. Stanozolol은 dihydrotestosterone에서 추출한 합성 단백 동화 스테로이드입니다. 가려움증을 완화하지만 담즙 정체를 악화 시키므로 권장 할 수 없습니다.

4. 토론

만성 간부전으로 고통받는 환자의 삶의 질에 대한 가려움증의 영향은 종종 의사들에 의해 과소 평가됩니다. 가려움증의 정도는 환자마다 다르지만 환자의 정신 건강과 심리적 안녕에 중요한 영향을 미칠 수 있습니다. 간 환자의 가려움증을 다룬 임상 문헌의 부족은 해당 주제에 대한 집중적 인 연구가 부족함을 보여 주며, 치료 저항성 가려움증 환자와 마주했을 때 의사가 직면 한 어려움을 강조합니다.

기저의 병태 생리학은 다음과 같습니다. 불분명하고 다 인성 원인이있는 여러 상호 관련된 복잡한 경로의 결과 일 가능성이 높습니다.유럽 간 연구 협회 (EASL)는 담즙 정체성 간 질환에서 가려움증의 초기 임상 평가, 조사 및 관리를위한 지침을 수립했습니다. 관리에 대한 접근 방식은 위에 나열된 간단한 에이전트로 시작한 다음 내성 사례에서 더 많은 실험적 치료로 단계적으로 확대되어야합니다. 적절한 접근법은 UDCA로 시작한 다음 콜 레스 티라민에 이어 리팜피신과 날트렉손으로 시작하는 것이며 증상이 지속되면 sertraline과 같은 요법이 이어질 수 있습니다. UVA / B 광선 요법 또는 기타 실험 약물 요법과 같은 실험 요법은 기존 요법에 내성이있는 경우를 위해 예약 할 수 있습니다.

따라서 제대로 이해되지 않은 병태 생리학으로 인해 이상적인 치료법은 하나도 없습니다. 가려움증을 앓고있는 모든 만성 간 질환 환자에게. 여러 가지 치료 옵션을 사용할 수 있지만 최적의 증상 제어를 달성하려면 각 환자에게 가장 적합한 요법을 찾기 위해 시행 착오 과정이 필요할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고 이용 가능한 치료에도 불구하고 소수의 환자가 어떤 치료에도 반응하지 않을 수 있으며이 그룹은 증상을 치료하기 위해 간부전이없는 경우에도 간 이식이 필요할 수 있습니다.

이 리뷰는 게시로 제한되었습니다. 문헌을 영어로 작성하고 방법 섹션에 설명 된 자격 기준으로 제한됩니다. 문헌에서 측정 된 결과의 이질성과이 리뷰의 광범위한 책임으로 인해 정량적 분석이 가능하지 않았습니다. 그럼에도 불구하고 현재 근거 기반의 일반적인 결론이 제시되었습니다. 이 분야의 실험적 연구의 미래는 가려움증 치료에 새로운 약제에 초점을 맞출 것입니다. 그러나 가려움증의 근본적인 원인과 신호를 이해하기위한 기본적인 연구는이 분야에서 약리학 적 진보를 위해 가장 중요합니다. 그럼에도 불구하고 임상 지침이 설정 될 수있는 근거 기반을 강화하기 위해 간 질환의 다양한 원인과 다양한 환자 하위 그룹에서 확립 된 약제 및 이들의 조합의 임상 효과를 비교하는 3 상 및 4 상 연구에서 집중 작업이 필요합니다. .

5. 결론

간 질환 환자의 가려움증 부담은 지속되며 흔한 증상이지만 관리가 어려울 수 있습니다. 병인과 상태의 치료에 대한 많은 연구가 있음에도 불구하고 가려움증은 아직 잘 이해되지 않았으며 많은 환자가 계속해서 고통 받고 있습니다. 이 리뷰에서 알려진 내용이 제시되었지만,이 분야는 가려움증의 원인에 대한 지식을 넓히고 만성 간 질환 환자의 삶의 질을 개선하는 데 도움이되는 치료 옵션에 대한 더 많은 임상 연구를 돕기 위해 지속적인 기초 과학 연구가 필요합니다.

윤리적 승인

이 작업에는 윤리적 승인이 필요하지 않았습니다.

이해 상충

저자는 이해 상충이 없습니다.

저자의 기여

Angeline Bhalerao와 Gurdeep S. Mannu가 동등하게 기여했습니다.

보충 자료