논의
인슐린 종은 임상 적으로 Whipple 삼 합체를 특징으로합니다 : 일시적인 저혈당증, 중추 신경계 (CNS) 기능 장애, 포도당 투여로 인한 CNS 이상의 극적인 반전 (1). 우리 환자는 의식 장애가있는 첫 만남을 제외하고는 어떤 증상도 보이지 않았습니다. 혈당 수치가 약 40mg / dL로 자주 떨어졌지만 그녀는 치료 과정 내내 증상이 없었습니다.
증상 성 저혈당증은 종종 중추 신경계 기능 장애로 나타나기 때문에 저혈당증 환자는 종종 신경 학적 또는 정신 질환으로 오진됩니다. (2) . 우리 환자는 정신 장애의 오랜 병력을 가지고 있었는데, 때때로 신경 학적 장애가 나타날 수 있습니다. 환자가 항우울제를 전혀 복용하지 않았고 1 년 이상 에피소드가 없었다는 사실은 그녀의 정신 상태가 상대적으로 안정적이라는 것을 시사했습니다. 그녀는 경구 탄수화물 투여 후 의식을 되찾았으므로 저혈당증이 올바른 진단 인 것 같습니다. 그러나 의식 장애의 원인을 분석하면서 모든 기저 질환을 식별하는 것이 중요합니다.
75 년 동안 72 시간 단식 검사는 인슐린 종 진단을위한 골드 표준으로 간주되어 왔습니다. 그러나 일부 연구에서는 금식을 72 시간까지 연장 할 필요성에 의문을 제기했습니다. Mayo Clinic의 표준 프로토콜에 따라 장기간 단식을 한 인슐린 종 환자 170 명에서 단식은 33 %에서 12 시간, 65 %에서 24 시간, 84 %에서 36 시간, 93 %에서 48 시간, 99 %에서 72 시간 이내에 종료되었습니다. (삼). Hirshberg et al. 또한 인슐린 종 진단을 위해 72 시간 금식의 필요성을 평가하기 위해 유사한 연구를 수행했으며 48 시간 금식이 교과서 및 병원 프로토콜의 새로운 진단 표준으로 72 시간 금식을 대체해야한다고 결론지었습니다 (4). 우리 환자는 거의 매일 아침 12 시간의 밤새 단식 후 40mg / dL의 낮은 저혈당증을 보였기 때문에 공식적인 72 시간 단식 테스트를 수행하지 않았습니다. 그녀의 포도당 수치는 아침 식사 후 정상 수치로 돌아 왔습니다. 금식을 24 시간으로 연장하면 포도당 수치가 30mg / dL 이하로 떨어지고 신경 학적 증상이 나타날 수 있지만 환자의 불편 함과 어려움을 피하기 위해 현명하고 인도적이라고 생각했습니다. 방사선 연구와 잠재적 인 외과 적 개입에 대한 의미로 인해 정확한 진단이 필요합니다. Van Bon et al.의 시리즈에서 인슐린 종에 대한 장기 단식의 진단 정확도. 민감도와 특이도가 각각 89 %와 100 %로 높은 것으로보고되었습니다 (5).
대부분의 경우 인슐린 종 진단은 일반적으로 Whipple의 3 가지 검사 기준을 충족하는 조합으로 이루어집니다. , 영상 연구 및 조직 학적 소견 (6). 그러나 때때로 진단이 어려울 수 있습니다. 내인성 인슐린 분비가 저혈당증에 의해 억제되지 않는 것이 인슐린 종의 특징입니다 (7). 그러나 우리 환자는 비정상적으로 낮은 인슐린과 중등도의 C- 펩티드 수치를 반복적으로 나타내므로 복부 CT 스캔을 주문하기 전에 질병을 식별하기가 어렵습니다. 내분비 학회 임상 진료 지침 (ESCPG)은 인슐린 종 진단에 사용되었습니다. ESCPG는 혈장 포도당 수준이 < 3.0mmol / L (55mg / dL)이고 인슐린 수준이 ≥18pmol / L (3.0µU / mL) 인 내인성 고 인슐린 혈증 저혈당증을 정의합니다. ≥0.2nmol / L (0.6ng / mL)의 C- 펩티드 수준 및 / 또는 ≥5.0pmol / L (8)의 프로 인슐린 수준. 이 정의는 인슐린 종 진단을 확인하기 위해 얼마나 많은 기준을 충족해야하는지에 대해서는 명확하지 않았습니다. 이 기준의 임상 적 의미를 논의한 포괄적 인 연구에서 두 가지 기준, 주로 < 3.0mmol / L (55mg / dL) 및 C- 펩티드 수준의 두 가지 기준을 충족한다고보고했습니다. ≥0.2nmol / L (0.6ng / mL), 환자가 충족 한 네 가지 기준 중 두 가지 인 민감도와 특이도는 각각 100 %와 83 %가 될 수 있습니다. 그러나 세 가지 기준을 모두 충족하면 민감도와 특이도가 100 %와 89 %가 될 수 있습니다 (9). 인슐린과 C- 펩티드 수치가 낮은 저혈당증은 종종 비 섬세포 종양 저혈당증 (NICTH)을 고려합니다. NICTH 환자에서 인슐린, C- 펩티드 및 IGF1의 혈청 수준은 일반적으로 감소하거나 검출되지 않습니다. 혈청 IGF2 수치는 상승, 감소 또는 정상일 수 있습니다. big-IGF2 (pro-IGF2의 부분적으로 처리 된 형태)의 높은 수준과 함께 낮은 혈청 인슐린과 증가 된 IGF2 : IGF1 비율은 진단을 확증 할 것입니다 (10). 그러나 우리 환자의 IGF1 (163.29ng / mL)과 IGF2 (421ng / mL) 수치가 정상이고 IGF2 : IGF1 비율이 증가하지 않았기 때문에 NICTH가 진단이 될 가능성이 낮습니다.또 다른 유형의 내인성 저혈당증 (자가 면역 형태의 저혈당증)도 고려되어야합니다. 그러나자가 면역 저혈당증 환자는 높은 수준의 항 인슐린 및 / 또는 인슐린 수용체 항체를 갖는 경향이 있습니다. 이 가능성은 환자의 체내 항-인슐린 항체의 낮은 수준 (3.90 %)으로 인해 배제 될 수 있습니다.
생화학 적 기준에서 모든 추론에도 불구하고, 정확한 식별을 위해서는 영상 연구가 여전히 필요합니다. 종양의 크기와 위치. 결론적으로, 낮은 혈청 인슐린 수치를 제시 한 우리의 인슐린 종 환자는 추정되는 높은 인슐린 수치가 상승하지 않으면 영상 연구와 함께 C- 펩티드 수치가이 환자가 인슐린 종을 앓고 있다는 대체 지표가 될 수 있다고 알려주었습니다.