건강 보험 청구가 거부되면 예상치 못한 의료비 청구가 발생할 수 있지만 최종 결정은 아닙니다. 이 옵션은 갑작스런 의료비 청구서를받는 사람들에게도 제공됩니다. 이러한 청구서는 미국인들에게 예상치 못한 엄청난 청구서를 남길 수 있습니다. 
많은 경우, 깜짝 청구는 귀하의 잘못이 아닙니다. 병원과 수술을 수행하는 의사가 네트워크 내에 있는지 확인한 경우에도 여전히 깜짝 청구서를받을 수 있습니다. 네트워크 외부 서비스 제공자가 수술을 도왔습니다.
갑작스러운 의료비가 점점 더 우려되고 있습니다. 최근 JAMA 연구에 따르면 구급차 수송, 입원 환자 입원 및 응급실 방문이 특히 문제가됩니다. 레마 틱.
그러나 건강 보험 청구 거부가 “항상 최종 단어는 아닙니다. 거부 될 수있는 이유와 이에 대한 조치”는 다음과 같습니다.
건강 보험 청구 거부 이유
보험사는 여러 가지 이유로 귀하의 청구를 거부 할 수 있습니다.
- 제공자 또는 시설이 건강 플랜의 네트워크에 속해 있지 않습니다.
- 공급 업체 또는 시설이 보험사에 올바른 정보를 제출하지 않았습니다.
- 건강 플랜은 서비스 비용을 지불하기 위해 더 많은 정보가 필요했습니다.
- 의료 보험에서 시술이 의학적으로 필요하다고 생각하지 않았습니다.
- 사무 오류.
접근 가능하고 저렴한 의료 서비스를 옹호하는 비영리 단체 인 Families USA의 액세스 이니셔티브 이사 인 Cheryl Fish-Parcham은 사무 오류가 종종 비난받는다고 말합니다.
“의사 진료실에서 쉽게 해결할 수있는 청구 또는 코딩 오류로 인해 많은 클레임이 거부됩니다.
Fish-Parcham은”심지어 보험사가 보험 혜택이 보험에 포함되지 않는다고 말하여 무언가가 거부되면 이의를 제기 할 수 있습니다. 사람들은 보험 혜택이 보장되는지 여부에 대해 플랜 문서가 실제로 무엇을 말하는지 살펴보고 의심이가는 경우 보험 부서 또는 전문 소비자 지원 프로그램의 도움을 받아야합니다. “
건강 보험사의 거부율 American Medical Association은 7 개의 주요 보험사에서 청구의 1 ~ 4 %가 거부되었다고 결론지었습니다. 노동부는 7 개의 청구 중 1 개씩 더 많은 수를 추정했습니다.
건강에 이의를 제기하는 방법 보험 청구 거부
보험 청구 거부와 관련하여 건강 보험 회사와의 싸움은 David 대 Goliath의 투쟁처럼 들릴 수 있지만 합법적 인 사례가있는 경우 전투를 벌일 가치가 있습니다. 또한이기는 것이 생각보다 쉽습니다.
많은 잘못된 청구 거부는 코딩 오류, 누락 된 정보, 감독 또는 오해에서 비롯됩니다.
Pat Jolley, 환자의 임상 이니셔티브 디렉터 Advocate Foundation은 보험 회사가 청구가 거부 된 이유를 설명하는 거부 편지를 보낼 것이라고 말합니다. 거부 서신에는 이의 제기 절차 및 이의 제기 기한이 나와 있습니다.
이의 제기를위한 6 단계는 다음과 같습니다.
건강 보험 청구가 거부 된 이유를 알아보십시오.
보험 회사는 보험사가 지불 한 금액 또는 청구를 거부 한 이유를 설명하는 혜택에 대한 설명을 보내야합니다.
설명을 이해하지 못하는 경우 보험사에 전화를 걸어 Katalin은 말합니다. 코네티컷 주 스탬 포드에있는 보험금 청구 지원 회사 인 MedBillsAssist의 이사 인 Goencz.
단순한 오류라면 보험사는이를 바로 잡을 것을 제안 할 수 있습니다. 그러나 귀하의 보험사가 계속 진행하고 있는지 다시 확인하십시오.
“통화 한 사람의 이름, 날짜, 전화 참조 번호를 확인하고 캘린더에 기록하십시오. 30 일 후에 회사에 다시 확인하십시오. “라고 그녀는 말합니다.
건강 보험 정책을 읽으십시오.
귀하의 정책에 따라 보장되는 내용과 공동 부담금 처리 방식을 정확히 이해하십시오. 건강 보험 플랜은 다릅니다.
예를 들어, HMO 또는 PPO가 있는지 알아보십시오. 일반적으로 건강 보험사는 온라인 혜택 요약을 포함하지만 보험 자체를 읽어야한다고 텍사스 주 오스틴에있는 청구 지원 및 환자 옹호 업체 인 VersaClaim의 사장 겸 CEO 인 Rebecca Stephenson은 말합니다.
” 이 문서는 오래된 세금 기록과 함께 다락방에 저장하는 문서가 아닙니다. “라고 그녀는 말합니다. “가까운 곳에 있어야합니다.”
찾을 수 없습니까? 보험을받는 방법에 따라 고용주의 혜택 부서, 건강 보험 회사 또는 중개인에게 사본을 요청하십시오.
건강 보험 청구 거부 항소 기한에 대해 알아보십시오.
건강 보험을 읽고 이의 제기 규칙을 이해하십시오.
” 총입니다. “라고 Stephenson은 말합니다.
“복잡한 사건이고”마감일을 지키는 것이 염려된다면 거부에 대해 항소하고 나중에 추가 정보를 보내 겠다는 서신을 보내십시오.
케이스를 작성하십시오.
의료 제공자로부터 필요한 문서를 수집하십시오.
“귀하가받은 권장 치료가 의학적으로 필요한 이유를 설명하는 의료 서비스 제공자로부터 의학적 필요성에 대한 서신을 받으십시오.” Jolley는 말합니다.
귀하가받은 서비스 또는 치료가 보장되지 않았기 때문에 거부 된 경우, 서비스가 의학적으로 필요하다는 귀하의 사례를 뒷받침하는 동료 검토 의학 연구를 제공하십시오. 2 차 소견과 제공자가 동일한 치료법을 추천했으면이를 항소에 대한 증거로 사용하십시오.
추가 증거가 필요한 경우 Fish-Parcham은 “소비자는 전문 사회 또는 질병 협회에 연락하여 추가 정보를 수집 할 수 있습니다. 특정 유형의 치료가 고려되는 이유와시기에 대한 정보 의학적으로 필요하며 모범 사례입니다. “
때로는 의사 사무실에서 청구하는 실수처럼 간단한 문제로 인해 문제가 발생합니다.
Stephenson은 건강 상태가 좋은 한 고객에 대해 이야기합니다. 보험 회사는 그녀의 일탈 된 중격이 진단으로 명명 되었기 때문에 수술 청구를 거부했습니다. 보험사는 이탈 된 중격에 대한 수술을 보장하지 않았습니다.
하지만 그녀는 또한 급성 화농성 부비동염 진단을 받았습니다. 수술의 진정한 이유는 보험 회사에 전달되지 않았습니다.
Stephenson은 고객이 자신의 의료 보고서 사본, X- 레이 및 부비동염 진단을 확인하는 의사의 서신을 제출하도록했습니다. 환자가 이겼습니다.
간결한 이의 제기 편지를 작성하십시오.
이의 제기 편지를 작성할 때 해당 사람의 주소, 이름, 보험 식별 번호, 생년월일을 포함해야합니다. Goencz는 청구가 거부 된 사람, 서비스를 제공 한 날짜 및 건강 보험 청구 번호를 말합니다.
“첫 번째 문장에는 청구 거부에 대해 이의를 제기하고 있음을 명시해야하며, 편지 본문에 이유를 설명해야합니다. 의료비를 지불해야합니다. “라고 Goencz는 말합니다. “지불을 요구하는 마감 문장을 입력하고 증빙 서류를 포함하십시오.”
항소하는 내용과 청구를 지불해야한다고 생각하는 이유에 대한 세부 정보를 포함하십시오.
“필요한 사항 거부 된 이유에 따라 항소합니다. 따라서 “보장 서비스가 아니기 때문에 무언가가 거부 된 경우 의학적으로 필요한 것이 있다고 말하는 것은 중요하지 않습니다.”라고 Jolley는 말합니다.
친구를 이해하기 위해 감정적 인 폭언을 저장하십시오. 사실에 충실하십시오. .
“”당신의 슬픔과 얼마나 아팠는 지 알고 싶지 않습니다. “라고 Stephenson은 말합니다.
패킷이 수신되었다는 알림을 받으려면 등기 우편으로 보내십시오. 그녀는 덧붙입니다.
기한까지 의료 적 필요성에 대한 서신, 거부 서한 및 기타 증빙 서류를 제출하십시오. 항소를 제출 한시기를 증명할 수 있도록 모든 것을 추적하십시오. 여기에는 팩스 번호가 포함될 수 있습니다. 또는 우체국 추적 번호.
항소를 접수 한 후 7 ~ 10 일 후에 보험 회사에 연락하여 접수되었는지 확인하십시오.
항소를 제출하면 처음에 귀하의 청구를 검토하지 않은 다른 의료 전문가 인 귀하의 보험사는 귀하의 이의 제기를위한 모든 정보를 확인할 것입니다. Jolley는 청구와 관련된 의료 전문 분야의위원회 인증 검토자를 요청할 수 있다고 말합니다.
보험사가 항소를 검토하는 데 걸리는 시간은 다양합니다. 72 시간이면됩니다. 60 일이 걸릴 수 있습니다. 시기는 보험사의 정책에 따라 다릅니다.
귀하의 보험사가 결정을 내리면 귀하는 다음과 같은 세부 정보가 포함 된 서면 통지를 받게됩니다.
- 항소가 승인 또는 거부 된 이유
- 결정의 근거
- 이의 제기 절차의 다음 단계
“이의 제기의 모든 단계에서 귀하는”실제 거부 또는 보험 회사의 승인 편지와 거부 편지에는 다음 단계가 무엇인지, 그리고 다음 단계의 이의 제기 단계가 정확히 나와 있습니다. “라고 Jolley는 말합니다.
최소 2 ~ 3 단계가 있습니다. 내부 검토의 경우 외부 검토를 받기 전에 보험 회사와 함께 진행할 수 있다고 Jolly는 말합니다.
패배 한 경우 다시 시도하십시오.
외부 검토가 완료되면 “귀하의 거부 권한이 소진되었다는 편지를 받게됩니다. 그 후 옵션이있을 수 있습니다. 주 보험위원회를 통해 문제를 추적하거나 ERISA (Employee Retirement Income Security Act) 건강 보험이있는 경우 연방 법원에 이의를 제기 할 수 있습니다.
항소가 거부되는 경우 이유를 파악하십시오. 건강 보험사는 항소를 거부했습니다. “당신의 사건을 진술하기 위해 그들에게 어떤 다른 정보를 제공해야합니까?” Stephenson은 말합니다.
그런 다음 두 번째 이의 제기를위한 건강 보험의 절차를 따르십시오.
항소 절차를 모두 마쳤지만 여전히 만족스럽지 않은 경우, 보장 범위가자가 보험 고용주를 통해 이루어지지 않는 한, 케이스를 주 보험 국으로 가져갈 수 있습니다. 이 경우 Goencz와 Stephenson 모두 연방 공무원이 조치를 취하도록하는 것은 먼 기회라고 말하지만 다음 목적지는 미국 노동부입니다.
추가 도움이 필요한 경우 일부 주에서는 다음과 같은 소비자 지원 프로그램이 있습니다. 항소 절차를 탐색하는 데 도움이됩니다. Fish-Parcham은 플랜 요약의 “혜택 설명”에 이러한 프로그램의 이름이 나열 될 수 있다고 말합니다. 고용주가 후원하는 계획이있는 경우 환자 내비게이터 프로그램이 이의 제기 절차에 도움이 될 수 있는지 HR 부서에 문의하십시오.
압도적입니까? 전문 환자 옹호자 또는 청구 도우미를 고용하십시오. Alliance of Claims Assistance Professionals를 통해 해당 지역의 청구 지원 전문가의 이름을 얻을 수 있습니다.
사전 승인 거부에 이의를 제기하는 방법
보험사는 검사 또는 시술 전에도 거절합니다. 건강 보험사는 불필요한 것으로 간주되는 치료를 제한하기위한 방법으로 사전 승인 절차를 만들었습니다. 
사전 승인이있는 경우 의료 제공자는 보험사의 승인을 받아야합니다. 예를 들어 의사가 종괴를 발견하면 MRI를 수행 할 수 있습니다. 그러나 귀하의 건강 플랜은 요청을 승인하기 전에 귀하의 의료 기록을 검토 할 수 있습니다. 귀하의 특정 사례에 MRI가 필요한지 확인하기 위해이 작업을 수행합니다.
일부 연구 및 설문 조사 한 조사에서 방사선 종양 전문의의 93 %가 PA가 환자 치료를 지연한다고 답했습니다. 이들 중 1/3은 또한 이러한 지연으로 인해 10 %의 환자에 대해 다른 치료를 결정했다고 말했습니다. 그러나 건강 계획은 다르게 주장합니다. 그들은 최대 30 %의 의료 서비스가 불필요하고 의사들이 때때로 잘못된 치료를 처방한다는 연구를 지적합니다.
미국 건강 보험 계획의 대변인 캐서린 도날드슨은 이전에 말했습니다. 승인은 “환자 치료를 방해하기위한 것이 아닙니다.
“의사처럼 과학적 증거를 사용하여 가장 안전하고 효과적인 치료법을 결정하고, 건강 보험 제공자는 데이터와 증거에 의존하여 어떤 도구, 치료법 및 기술이 환자 건강을 가장 잘 개선하는지 이해합니다. “라고 Donaldson은 말합니다. “보험 제공 업체는 의사 및 간호사와 협력하여 더 나은 결과를 가져오고 결과를 개선하는 대체 접근 방식을 식별합니다. 그러나 의사는 중요한 도구를 공격하고 있습니다. 사전 승인이 작동하며 환자가 안전하고 효과적이며 필요한 치료를받을 수 있도록 도와줍니다.”
건강 보험사는 의사, 병원, 의료 단체 및 기타 의료 서비스 제공자와 협력하여 사전 승인을 개선하고 있습니다. Donaldson은 AHIP와 이러한 그룹이 “적시성에 최선을 다하고 있습니다. 실제로 대부분의 사전 승인은 긴급 치료의 경우 72 시간 이내에, 비 긴급 치료의 경우 2 주 이내에 승인됩니다”라고 말합니다.
보험사가 사전 승인을 거부하는 경우 몇 가지 옵션이 있습니다.
“먼저 비공식적으로 더 많은 의학적 증거를 수집하고 이의를 제기 할 수 있습니다. 그런 다음 통지서에 요약 된 공식 절차를 따릅니다. 보험 플랜에서 얻을 수 있습니다. “라고 Fish-Parcham은 말합니다. “공식 항소를 제출하기 전에 거부 이유를 이해하고 그 이유를 반박하기위한 증거를 수집 할 충분한 시간을 가지십시오. 그러나 주저하지 말고 주저하지 말고 의사 또는 다른 제공자와 협력하여 결정을 재검토하도록 계획을 비공식적으로 추진하십시오.”
이 모든 증거를 제출했는데 보험사가 여전히 항소를 거부하면 몇 가지 조치를 취할 수 있습니다. 보험사를 상대로 소송을 제기 할 수 있지만 그 접근 방식은 엄청나게 많은 비용과 시간이 소요됩니다. 더 나은 옵션은 다음과 같습니다. 주의 항소 절차를 거치십시오.
대부분의 주에서는 소비자가 자신의 주장에 대한 독립적 인 검토를 요청할 수 있습니다. 이 과정에서 독립적 인 의사가 보험 회사의 결정을 검토하고 귀하의 청구에 대한 최종 결정을 내릴 것입니다. 귀하가 외부 검토를 요청할 수있는시기를 알아 보려면 주 보험 부서에 문의하십시오. 예를 들어 매사추세츠에서는 보험 회사로부터 항소를 거부하는 서신을받은 후 최대 4 개월까지 외부 검토를 요청할 수 있습니다.
소비자로서 항소를 이해하고 검토하는 것이 중요합니다. 청구 거부 후 절차. Jolley는 모든 소비자가 항소 할 권리가 있음을 알아야한다고 말합니다. 연구에 따르면 항소가 종종 성공하지 못한 경우보다 더 성공적인 것으로 나타났습니다.
한 정부 책임 사무소 연구에 따르면 39 ~ 59 % 보험 회사에 직접 제기 된 항소 건수는 취소로 이어 졌으므로 보험 회사로부터 거부 서신을 받으면 이의를 제기하는 데 시간이 걸리지 않습니다.
-Barbara Marquand가 이에 기여했습니다. 보고서.