신경이 완성 악성 증후군 : 6 가지 어려운 질문에 대한 답변

암시 적 증거는 위험 요인, 원인 및 1 차 개입을 명확히합니다.

Jeffrey R. Strawn, MD
임상 신시내티 대학교 의과 대학 정신과 강사

폴 E. Keck Jr, MD
신시내티 대학교 의과 대학 정신과 교수, 사장 겸 CEO, Lindner Center of HOPE, Cincinnati, OH

Stanley N. Caroff, MD
펜실베니아 대학교 의과 대학 정신과 교수, 입원 환자 정신과, 정신과 서비스, Philadelphia VA Medical 센터

신경이 완성 악성 증후군 (NMS)의 진단 및 치료는이 잠재적으로 생명을 위협 할 수있는 증후군이 드물고 그 양상이 다양하기 때문에 논란이되고 있습니다. 이러한 요인으로 인해 통제 된 임상 시험에서 치료를 평가하기가 어렵고 특정 중재의 상대적 효능에 대한 데이터가 부족합니다. 그러나 경험적 임상 데이터를 사용하여 합리적인 치료 지침을 개발하는 것이 가능할 수 있습니다 .1,2
이 기사는 NMS 진단 및 치료의 6 가지 논란이되는 측면과 관련된 증거를 조사합니다.
• 가장 신뢰할 수있는 위험 요소
• 스펙트럼 장애로서의 NMS
• NMS의 원인
• 1 세대 대 2 세대 항 정신병 약에 의해 유발되는 NMS
• 1 차 중재
• NMS 에피소드 후 항 정신병 약 재개 p>

NMS에 대한 신뢰할 수있는 위험 요인이 있습니까?

소규모 사례 대조 연구에서 초조, 탈수 및 피로가 항 정신병 약을 NMS에 복용하는 환자의 성향이 있다고 여겨지는 가장 일관되게 발견 된 전신 요인이었습니다 (표 1) .3-5 카타 토니아와 유기 뇌 증후군은 별도의 위험 요소 일 수 있습니다 .1,6

예비 연구에서도 유전 적 다형성 또는 낮은 혈청 철의 영향으로 인한 도파민 수용체 이상이 관련되어 있습니다 .1,7, 8 약리학 연구에 따르면 더 높은 용량, 빠른 적정 및 항 정신병 약의 IM 주사는 NMS 위험 증가와 관련이 있습니다 .3,5 일부 연구에 따르면 NMS 환자의 15 ~ 20 %가 NMS 에피소드의 이력이 있다고합니다 .1,2 또한 고 효능 1 세대 항 정신병 약 (FGA) — 특히 할로페리돌 — 저 효능 약물 및 2 세대 항 정신병 약 (SGA)보다 더 높은 위험을 지닌 것으로 가정되지만이 가설은 여전히 입증하기 어렵습니다 .9-11
그러나 이러한 위험 요인은 NMS 위험을 추정하는 데 실용적이지 않습니다. NMS 발생의 낮은 위험에 비해 상대적으로 흔하기 때문에 주어진 환자에서. 정신병 적 증상이있는 대다수의 환자에게 적절하게 표시된 항 정신병 약물 요법의 이점이 위험을 능가합니다.

표 1NMS 위험을 증가시키는 것은 무엇입니까?

교반
탈수
탈진
낮은 혈청 철 농도 (정상 : 60 ~ 170mcg / dL)

진단

NMS의 역사
카타 토니아
유기 뇌 증후군

중추 신경계

도파민 수용체 기능 장애
기초 신경절 기능 장애
교감 신경계 기능 장애

약리학 적 치료 *

근육 또는 정맥 주사
고 효능 도파민 길항제
빠른 용량 적정
고용량

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SGA와 비교 한 FGA (?)

* 개별 환자의 경우 이러한 공통 위험 요소를 항 정신병 요법
FGA의 이점을 다시 평가해야합니다. -세대 항 정신병 약;
SGA : 2 세대 항 정신병 약; NMS : 신경이 완성 악성 증후군
출처 : 참고 문헌 1-5

NMS는 파킨슨증, 카타 토니아 또는 악성 고열증과 관련이 있습니까?

파킨슨증. 일부 연구자들은 NMS를 뇌에서 도파민 경로의 압도적 인 차단으로 인한 극심한 파킨슨 병 위기로 묘사했습니다 .1,2,12이 관점에서 NMS는 갑작스러운 중단 또는 손실 후 파킨슨 병 환자에서 발생할 수있는 파킨슨 병-고체온증 증후군과 유사합니다. 도파민 작용제를 다시 주입하여 치료할 수있는 도파민 요법의 효능 .13 이러한 관점을 뒷받침하는 증거는 다음과 같습니다.
• 파킨슨 병 징후는 NMS의 주요 특징입니다.
• 도파민 작용제의 금단은 증후군을 촉진합니다.
• 모든 유발 약물은 도파민 수용체 길항제입니다.
• NMS의 위험은 약물의 도파민 수용체 친화 도와 관련이 있습니다.
• 도파민 작용제는 효과적인 치료법 일 수 있습니다.
• 도파민 작용 경로의 병변은 유사한 증후군을 생성합니다.
br> • NMS 환자들은 도파민 대사 산물 인 호모 바 닐산의 낮은 뇌척수액 농도를 보여주었습니다 .14
카타 토니아. Fink et al15 and others16-18은 NMS가 약물 유발 악성 카타 토니아의 한 형태를 나타낸다고 설득력있게 주장했습니다. 이를 뒷받침하는 증거는 다음과 같습니다.
• 두 가지 장애는 신경 정신과 증상을 공유합니다.
• 긴장성 징후는 NMS에서 흔합니다 .19
• 악성 긴장성 및 NMS는 생리적 징후와 실험실 징후를 공유합니다 .20
• 항 정신병 약의 재 도입은 두 상태를 모두 심각하게 악화시킬 수 있습니다.
• 벤조디아제핀 및 전기 경련 요법 (ECT) )는 두 장애 모두에 효과적인 치료법입니다 .15-18
Lee21은 14 명의 NMS 환자에서 긴장성 특징과 치료 반응 사이의 관계를 조사했습니다. 긴장성 증상이있는 대부분의 환자는 벤조디아제핀에 반응을 보였지만,이 약없이 추체 외로-고열 증상을 보인 환자는 없었습니다. Lee는 NMS가 이질적이고 치료 반응이 다른 긴장성 및 비 이탈 성 형태로 발생할 수 있다고 결론지었습니다.
악성 고열. 일부 임상의는 NMS를 흡입 마취제 및 석시 닐 콜린으로 인한 악성 고열증과 비교했습니다 .1,2 증거에는 다음이 포함됩니다.
• 경직, 고열, 고대사의 유사한 임상 징후
• 횡문근 융해증과 같은 유사한 생리적 및 실험실 징후
• 단 트롤 렌에 반응하는 두 가지 모두에서 고열.
두 가지 증상이 비슷하지만, 악성 고열은 수술 중 발생하며 골격근에서 칼슘 조절의 약리학 적 장애를 반영합니다. 또한 악성 고열의 강성은 말초 작용 근육 이완제에 반응하지 않습니다 .1,22 증거에 따르면 이전에 NMS 에피소드를 경험 한 환자는 악성 고열의 위험이 없습니다 .22

병리학이란 무엇입니까? OF NMS?

NMS 병태 생리학은 복잡하며 여러 중추 및 전신 경로와 신경 전달 물질 간의 상호 작용을 수반 할 가능성이 높습니다. 위에서 설명한 것처럼 도파민 차단이 중심적인 역할을한다는 강력한 증거가 있습니다 .12
시상 하부에서 도파민 차단은 체온 조절 실패에 기여하는 것으로 여겨지며, 흑질 선조체의 차단은 근육 경직과 과다 대사에 기여할 가능성이 높습니다. 전방 cingulate-medial orbitofrontal 회로 및 lateral orbitofrontal 회로에 대한 dopaminergic 입력의 손실은 NMS에서 볼 수있는 정신 상태 변화 및 긴장성 특징에 기여할 가능성이 높습니다. 12

그러나 일부 연구자들은 경쟁적이거나 보완적인 가설을 제안했습니다. 예를 들어, Gurrera 23은 NMS가 발병하는 경향이있는 환자가 과민성 및 조절 장애가있는 교감 신경계에 취약하며,이 특성 (도파민 차단제에 의해 유도 된 도파민 시스템 중단과 함께)이 NMS를 생성한다고 제안했습니다. 다른 연구자들은 세로토닌, 노르 에피네프린, 감마-아미노 부티르산 및 글 루타 미네 르기 메커니즘과 관련이 있습니다. 1,12,24,25

FGAS 또는 SGA가 NMS를 유발할 가능성이 더 높습니까?

FGA : 1 세대 정신병 치료제
SGA : 2 세대 정신병 치료제

약간 1997 년부터 2006 년까지 NMS 핫라인에보고 된 단일 약물과 관련된 111 건의 가능성 또는 명확한 NMS를 분석 한 결과 SGA (45 %)보다 FGA (51 %)에 더 많은 NMS 사례가 기인했습니다. FGA 할로페리돌이 44 %를 차지했습니다. 모든 경우의. 의료는 정신과 적 환경이 아닌 환경에서 신경 이완제가 사용 된 경우를 의미합니다.
출처 : 신경이 완성 악성 증후군 정보 서비스 파일에 게시되지 않은 데이터

NMS는 FGA를받은 환자보다 SGA로 치료받은 환자에서 덜 발생하는 것으로 가정되지만이 가설은 입증되지 않았습니다. NMS에 대한 분리 된보고는 거의 모든 SGA와 관련이 있습니다 .9-11 다음과 같은 이유로 FGA 대 SGA 부채를 증명하기가 어렵습니다.

• NMS는 드뭅니다.
• 투약 관행이 과거보다 더 보수적 일 수 있습니다.
• 대부분의 임상의는 다음과 같은 초기 징후를 알고 있습니다. NMS.

대규모 데이터베이스의 역학 연구에서 Stubner 등 26은 SGA를받은 환자가 할로페리돌로 치료 한 환자보다 NMS 위험이 낮다는 것을 발견했습니다. 26이 연구에서 NMS의 전체 비율은 다음과 같습니다. 0.02 %.
NMS 핫라인 데이터. 우리는 최근 신경이 완성 악성 S에보고 된 111 개의 NMS 사례에서 어떤 약물 클래스가 관련되었는지 조사했습니다. 1997 년과 2006 년 사이의 yndrome 정보 서비스 핫라인 (1-888-NMSTEMP) (그림). 단 하나의 항 정신병 약을 투여 한 확실하거나 가능한 NMS 사례 (핫라인 컨설턴트가 진단) 만 포함했습니다. SGA (45 %)보다 FGA (51 %)에 기인 한 사례가 약간 더 많았습니다. 나머지 사례는 의료 환경에서 사용되는 신경 이완제 (예 : 프로 메타 진 또는 프로 클로르 페라 진)에 기인했습니다.
지금 처방되는 빈도가 줄어들 기 때문에 FGA는 핫라인에보고 된 NMS 사례의 불균형 한 수를 차지했습니다. Haloperidol은 FGA 사례의 대부분과 전체 사례의 44 %를 차지했습니다. 할로페리돌을 제외하고 SGA의 NMS 위험을 중간 또는 저 효능 FGA 와만 비교했다면 SGA의 상대적 이점을 잃었을 것입니다. 반면에 SGA가 여전히 NMS에 대한 위험을 수반한다는 것은 분명합니다.
분석에 따르면 NMS의 SGA 관련 고전적 특징 인 발열, 근육 경직, 자율 신경 및 정신 상태 변화는 SGA를받는 환자에게 유지되지만 일부는 FGA를받는 환자에서 흔히 볼 수있는 심한 강성과 극심한 온도를 나타내지 않을 수 있습니다. .9-11 SGA와 관련된 경미한 임상 적 특징은보다 보수적 인 처방 패턴 또는 증가 된 인식과 NMS에 대한 조기 인식을 반영하여 과격한 프리젠 테이션을 방지 할 수 있습니다.

특정 NMS 치료에 대한 증거는 무엇입니까?

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NMS는 드물고 표현이 다양하며 진행을 예측할 수 없습니다. 이러한 요인으로 인해 통제 된 임상 시험에서 치료를 평가하기가 어렵고 특정 중재의 상대적 효능에 대한 데이터가 부족합니다.
그렇지만 NMS가 약물 유발 파킨슨증 또는 카타 토니아의 극단적 인 변형을 나타낸다는 개념은 특정 NMS를 시사합니다. 치료는 증상의 심각성 또는 발현 단계를 기반으로 할 수 있습니다. 우리는 이론적 메커니즘과 일화 데이터를 기반으로 치료 지침을 제안합니다 .2,27-29

지원. 문제가되는 약물을 즉시 중단 한 후지지 요법은 NMS 치료의 초석입니다 .1,2,27
경미한 징후와 증상이있는 환자의 경우지지 요법과 신중한 임상 모니터링으로 충분할 수 있습니다. 극심한 고열은 볼륨 소생 및 냉방 조치, 집중적 인 치료, 합병증에 대한주의 깊은 모니터링이 필요합니다.

치료. 복잡하지 않은 NMS에 대한 약물 치료에 대한 합의가 부족함에도 불구하고 급성 NMS 환자의 약 40 %가 약리학 적 치료를받습니다 .2
비경 구로 1 ~ 2mg 인 Lorazepam은 NMS에 대한 합리적인 1 차 요법이며, 특히 긴장된 NMS 환자에게 진정이 필요한 경우 벤조디아제핀이 선호됩니다 .4,15-18
브로 모 크립 틴과 아만타딘과 같은 도파민 작용제는 도파민 작용을 향상시킵니다. 파킨슨 병 증상을 역전시키고 단독으로 또는 다른 치료와 함께 사용하면 회복 시간을 줄이고 사망률을 절반으로 줄이는 것으로보고되었습니다 .13,27,32,33 이러한 약제를 빠르게 중단하면 재발 증상이 나타날 수 있습니다. NMS의 모든 특정 약물 치료에 해당됩니다 .1,31,32

Dantrolene은 골격근의 sarcoplasmic reticulum에서 칼슘 격리를 강화하여 여기-수축 커플 링을 해제하고 NMS 과대 대사 증상을 치료합니다. 일부 리뷰에서는 단 트롤 렌 단독 요법으로 치료받은 NMS 환자의 최대 80 %가 개선 된 것으로 나타났습니다 .27,32-35지지 요법과 비교하여 단 트롤 렌을 단독으로 사용하면 회복 시간이 단축되고 사망률이 거의 절반으로 감소 할 수 있습니다. 다른 약물과의 병용.

모든 사례보고에 따르면 단 트롤 렌, 벤조디아제핀 또는 도파민 작용 제가 NMS 치료에 효과적이라는 사실이 밝혀지지 않았습니다 .31,36 우리 의견으로는 극심한 온도 상승과 함께 진행된 NMS 사례 만 경직성 및 전신 과대 대사의 증거-단 트롤 렌 치료의 이점 .1,2
ECT는 NMS 및 기타 긴장성 스펙트럼 장애로 인한 사망률을 줄이는 데 성공적으로 사용되었습니다. 일반적으로지지 요법과 정신 약리학 적 개입이 실패한 후에 사용됩니다. 급성 NMS에 대한 ECT는 일반적으로 양측 전극 배치를 사용한 일련의 6 ~ 10 회 치료로 구성됩니다. 처음에는 매일 ECT가 필요할 수 있습니다 .15

NMS 에피소드 후 항정 신약이 금기입니까?

항 정신병 약을 사용한 재치료시 NMS 재발률은 다양합니다 .38 우리는 최대 30 개까지 추정합니다. 환자의 %는 항 정신병 약제를 다시 사용할 경우 NMS 재발 위험이있을 수 있습니다 .1 적절한 예방 조치 (표 2)를 따르면 지속적인 항 정신병 치료가 필요한 대부분의 환자를 안전하게 치료할 수 있습니다 .1,2
치료를 다시 시작할 때 , 제한된 가용 데이터에 대한 후 향적 분석에 따르면, 다른 화학 등급의 저 효능 항 정신병 약이 유발제를 재 시도하는 것보다 더 안전한 옵션 일 수 있습니다. FGA에서 NMS를 개발하는 환자는 재발 위험이 일부 남아 있지만 SGA 시험의 혜택을받을 수 있습니다.1,10

표 2 NMS 에피소드 후 항 정신병 약 재 도입

이전 NMS 에피소드 진단의 정확성 재확인

문서 적응증 항 정신병 약물

환자 및 가족과 함께 재발 위험을 포함한 위험 및 이점에 대해 논의

대체 약리 제 고려

위험 요소 최소화 (표 1)

NMS 에피소드가 재 흡수 전에 해결 된 후 ≥2 주 (지속성 주 사용 약물의 경우 ≥4 주)를 허용합니다.

저 효능 FGA 또는 SGA 선택

초기 검사 용량 처방

활력 징후 및 신경 학적 상태 모니터링

적정 점진적 투여

FGA : 1 세대 항 정신병 약;
SGA : 2 세대 항 정신병 약
출처 : 참조 1,2

약물 브랜드 이름

Amantadine • Symmetrel
Bromocriptine • Parlodel
Chlorpromazine • Thorazine
Dantrolene • Dantrium®
Fluphenazine • Prolixin
Haloperidol • Haldol
Lorazepam • Ativan
Loxapine • Loxitane
Perphenazine • Trilafon
Prochlorperazine • Compazine, Compro
Promethazine • Phenergan
Thioridazine • Mellaril

공개

Dr. Strawn은 APIRE (American Psychiatric Institute for Research and Education) / Janssen 장학생입니다.
Dr. Keck은 Abbott Laboratories, American Diabetes Association, AstraZeneca Pharmaceuticals, Bristol-Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company, Janssen Pharmaceutica, National Institute of Mental Health, National Institute of Mental Health, National Institute of Drug Abuse, Pfizer로부터 연구 지원을 받았거나 컨설턴트로 근무했습니다. , Stanley Medical Research Institute 및 UCB Pharma.
Dr. Caroff는 Bristol-Myers Squibb, Ortho-McNeil Neurologics 및 Pfizer로부터 연구 지원을 받았습니다.

Caroff SN. 신경이 완성 악성 증후군 In : Mann SC, Caroff SN, Keck PE Jr, Lazarus A, eds. 신경이 완성 악성 증후군 및 관련 질환 2nd ed. 워싱턴 DC : American Psychiatric Publishing Inc; 2003; 1-44.
Strawn JR, Keck PE Jr, Caroff SN. 신경이 완성 악성 증후군 Am J Psychiatry 2007; 164 : 870–6.
Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM, et al. 신경이 완성 악성 증후군의 위험 인자 Arch Gen Psychiatry 1989; 46 : 914–18.
Rosebush PI, Stewart TD. 신경이 완성 악성 증후군 Am J Psychiatry 1989; 146 : 717–25의 24 개 에피소드에 대한 전향 적 분석.
Berardi D, Amore M, Keck PE Jr, et al. 신경이 완성 악성 증후군의 임상 및 약리학 적 위험 인자 : 사례 대조 연구. Biol Psychiatry 1998; 44 : 748–54.
White DA, Robins AH. Catatonia : 신경이 완성 악성 증후군의 선구자 Br J Psychiatry 1991; 158 : 419–21.
Rosebush PI, Mazurek MF. 혈청 철분 및 신경이 완성 악성 증후군. Lancet 1991; 338 : 149–51.
Lee JW. catatonia 및 neuroleptic 악성 증후군의 혈청 철분 Biol Psychiatry 1998; 44 : 499–507.
Ananth J, Parameswaran S, Gunatilake S, et al. 악성 신경 이완 증후군 및 비정형 항 정신병 약물 J Clin Psychiatry 2004; 65 : 464–70.
Caroff SN, Mann SC, Campbell EC. 비정형 항 정신병 약 및 신경이 완성 악성 증후군 Psychiatr Ann 2000; 30 : 314–21.
Hasan S, Buckley P. Novel 항 정신병 약 및 신경이 완성 악성 증후군 Am J Psychiatry 1998; 155 : 1113–16.
Mann SC, Caroff SN, Fricchione G, Campbell EC. 중앙 도파민 저 활동 및 신경이 완성 악성 증후군의 발병 기전 Psychiatr Ann 2000; 30 : 363–74.
Factor SA, 산티아고 A. 파킨슨 병-고열증 증후군에서 파킨슨 병. In : Frucht SJ, Fahn S, eds . 운동 장애 응급 상황 : 진단 및 치료. Totowa, NJ : Humana Press; 2005; 29-40.
Nisijima K, Ishiguro T. 신경이 완성 악성 증후군에서 모노 아민 대사 산물 및 감마-아미노 부티르산의 뇌척수액 수치. J Psychiatr Res 1995; 27 : 233–44.
Fink M, Taylor MA. 신경이 완성 악성 증후군은 악성 카타 토니아로, 카타 토니아에 효과적인 치료를 보장합니다. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry 2006; 30 : 1182–3.
Fricchione G, Bush G, Fozdar M, et al. 긴장성 증후군의 인식 및 치료. J Intensive Care Med 1997; 12 : 135–47.
Philbrick KL, Rummans TA. 악성 카타 토니아. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6 : 1–13.
Mann SC, Caroff SN, Bleier HR, et al. 치명적인 카타 토니아. Am J Psychiatry 1986; 143 : 1374–81.
Koch M, Chandragiri S, Rizvi S, et al. 신경이 완성 악성 증후군의 긴장 징후. Compr Psychiatry 2000; 41 : 73–5.
Lee JW. 실험실 결과. 에서 : Caroff SN, Mann SC, Francis A, Fricchoine GL, eds. Catatonia : 정신 병리학에서 신경 생물학까지 Washington, DC : American Psychiatric Press, Inc; 2004; 65-75.
Lee JW.긴장성 변이, 고열 추체 외로 반응 및 신경이 완성 악성 증후군의 아형. Ann Clin Psychiatry 2007; 19 : 9–16.
Caroff SN, Rosenberg H, Mann SC, et al. 수술 전후의 신경이 완성 악성 증후군. Am J Anesthesiol 2001; 28 : 387–93.
Gurrera RJ. 교감 부신 과다 활동 및 신경 이완성 악성 증후군의 원인. Am J Psychiatry 1999; 156 : 169–80.
Carroll BT. 카타 토니아와 신경이 완성 악성 증후군의 보편적 인 분야 가설. CNS Spectr 2000; 5 : 26–33.
Weller M, Kornhuber J. 신경이 완성 악성 증후군의 NMDA 수용체 길항제 치료에 대한 근거. Med Hypotheses 1992; 38 : 329–33.
Stubner S, Rustenbeck E, Grohmann R, et al. 향정신성 약물로 인한 심각하고 흔하지 않은 불수의 운동 장애입니다. Pharmacopsychiatry 2004; 37 (suppl 1) : S54–S64
Davis JM, Caroff SN, Mann SC. 신경이 완성 악성 증후군 치료. Psychiatr Ann 2000; 30 : 325–31.
Adityanjee PA, Singh S, Singh G, Ong S. 신경이 완성 악성 증후군의 스펙트럼 개념. Br J Psychiatry 1988; 153 : 107–11.
Woodbury MM, Woodbury MA. 신경이 완성 악성 증후군으로의 진행 단계로서의 신경이 완성 유도 카타 토니아. J Am Acad 아동 Adolesc 정신과 1992; 31 : 1161–4.
Francis A, Chondragivi S, Rizvi S, et al. lorazepam은 신경이 완성 악성 증후군 치료제입니까? CNS Spectr 2000; 5 : 54–7.
Rosebush PI, Stewart T, Mazurek MF. 신경이 완성 악성 증후군의 치료. 단 트롤 린과 브로 모 크립 틴이지지 요법에 유용한 보조제입니까? Br J Psychiatry 1991; 159 : 709–12.
Sakkas P, Davis JM, Janicak PG, Wang ZY. 신경이 완성 악성 증후군의 약물 치료. Psychopharmacol Bull 1991; 27 : 381–4.
Rosenberg MR, Green M. Neuroleptic 악성 증후군 : 치료에 대한 반응 검토. Arch Intern Med 1989; 149 : 1927–31.
Yamawaki S, Morio M, Kazamutsuri G, et al. 신경이 완성 악성 증후군에서 단 트롤 렌 나트륨의 임상 평가 및 효과적인 사용. Kiso to Rinsyou (임상 보고서) 1993; 27 : 1045–66.
Tsutsumi Y, Yamamoto K, Matsuura S, et al. 단 트롤 렌 나트륨을 사용한 신경이 완성 악성 증후군의 치료. 정신과 Clin Neurosci 1998; 52 : 433–8.
Reulbach U, Dutsch C, Biermann T, et al. 신경이 완성 악성 증후군에 대한 효과적인 치료 관리. Crit Care 2007; 11 : R4.
Troller JN, Sachdev PS. 신경이 완성 악성 증후군의 전기 경련 치료 : 사례 검토 및보고. Aust N Z J Psychiatry 1999; 33 : 650–9.
Pope HG, Aizley HG, Keck PE Jr, McElroy SL. 신경이 완성 악성 증후군 : 20 건의 장기 추적 관찰. J Clin Psychiatry 1991; 52 : 208-12.