외 심실 배수가있는 신경 외과 환자 돌보기

CSF 순환 경로는 다음과 같습니다. 대부분은 두 개의 측 심실 (맥락 신경총)을 감싸는 혈관에서 생성됩니다. (Sakka et al, 2011). 체액은 측 심실에서 좁은 하강 통로 인 심 실내 구멍으로 들어가 제 3 심실로 들어갑니다. 그런 다음 더 길고 좁은 하강 통로 인 대뇌 수로를 통과하여 네 번째 심실에 도달하며, 여기서 중앙 구멍을 통해 지주막 공간으로 들어갑니다 (Sakka et al, 2011). CSF는 심실을 통과 할 때 한 방향으로 이동하지만 지주막 하 공간 내에서 여러 방향으로 이동합니다 (Sakka et al, 2011). 결국 거미 막 융모 (지주막 하 공간을 따라 튀어 나온 구조)에 흡수되고 지주막 하 공간을 떠나 정맥 혈류로 들어갑니다 (Waugh and Grant, 2014).

CSF 기능

CSF는 뇌와 척수를 완충시켜 충격을 흡수하고 외부의 충격과 충격을 줄여줍니다. 또한 밀도를 줄여 뇌의 부력을 유지하여 체중의 영향으로 순환이 차단되는 것을 방지합니다 (Woodward and Mestecky, 2011). 또한 CSF는 호르몬, 산소 및 영양소와 같은 중요한 물질을 뇌 세포에 전달하고 노폐물을 제거함으로써 호모 스테 시스를 가능하게합니다 (Waugh and Grant, 2014).

이러한 기능은 CSF의 지속적인 흐름에 의존합니다. 정확한 양으로 생산되고 흡수됩니다. 그러나 때때로 순환에 과도한 CSF가 있습니다.이를 수두증이라고합니다.

수두증의 원인

수두증은 순환 중에 CSF가 너무 많은 상황에 대한 광범위한 용어입니다. 예를 들어 맥락막 신경총이 너무 많이 분비하기 때문에 경로 어딘가에 막힘이 있거나 거미 막 융모에 의한 흡수에 문제가 있습니다. 분비물은 흡수와 평형을 이루지 못하며 CSF가 축적됩니다.

Hydrocephalus에는 다음과 같은 여러 원인이있을 수 있습니다.

• 지주막 하 출혈에 이어 지주막 하 공간의 혈액은 CSF가 거미 막 융모에 도달하여 흡수를 늦추거나 방지합니다 (Bowles, 2014);
• 심 실내 출혈 후 심실의 혈액이 지주막 하 공간으로 들어가 CSF 흡수를 손상시킬 수 있습니다 (Muralidharan, 2015);
• 제 3 및 제 4 심실 근처의 종양은 뇌척수액 흐름을 방해 할 수 있습니다 (Woodward and Waterhouse, 2009).
• 감염으로 인한 삼출물 (예 : 수막염 또는 뇌염)은 대뇌 수로를 막아 막을 수 있습니다. CSF 흐름 (Woodward and Waterhouse, 2009);
• 수로 협착증 (비정상적으로 좁은 대뇌 수로); Dandy-Walker 기형 (확장 된 제 4 뇌실을 포함한 여러 비정상 뇌 구조); Arnold Chiari 기형 (뇌의 기저가 두개골 구멍을 뚫고 척추관으로 튀어 나옴)은 CSF 순환을 손상시킬 수 있습니다 (Woodward and Waterhouse, 2009);
• 맥락 신경총의 종양, 드물지만 CSF 과잉 생산을 일으킬 수 있습니다 (Woodward and Mestecky, 2011).

의학적 응급 상황

Hydrocephalus는 어떤 원인 으로든 긴급하게 치료해야합니다. 이는 심실에 압력을 증가시킬 수 있습니다 (폐쇄 주변에 CSF가 축적되거나 혈액이 심실 및 지주막 하 공간의 전체 순환 부피를 증가시킴으로써). 증가 된 심실 압력은 전체적으로 두개골의 두개 내압 (ICP) 증가와 동일합니다 (Sakka et al, 2011).

높은 ICP는 뇌로가는 혈류를 감소시켜 산소, 포도당 및 기타 필수 물질을 굶주 리기 때문에 매우 중요합니다. 두개골의 제한된 공간으로 인해 치료되지 않은 ICP는 결국 뇌 탈출, 즉 뇌가 사용 가능한 공간으로 이동하는 의료 응급 상황 (일반적으로 아래쪽으로)으로 이어질 것입니다. 두개골 바닥의 구멍으로 내려가 뇌간 구조를 부수고 호흡 및 심박수와 같은 중요한 기능을 방해합니다 (Woodward and Mestecky, 2011).

EVD 삽입

Hydrocephalus는 EVD를 삽입하여 일시적으로 치료합니다. 외부 심실 절개술 (Hammer et al, 2016)이라고도하는 EVD는 과도한 CSF를 배출하기 위해 일반적으로 우반구의 측면 심실 중 하나에 직접 삽입되는 작은 연질 카테터입니다 (그림 2). 우반구는 언어에 대한 비 우성 반구이므로 (Grandhi et al, 2015) 우뇌 실에 삽입하면 언어 기능 장애의 위험이 줄어 듭니다. 박스 1은 EVD 삽입에 대한 임상 적 적응증을 나열합니다.

감염 위험을 줄이기 위해 카테터는 처음에 두개골로 들어가기 전에 두피 아래 몇 센티미터에 터널링됩니다. 그런 다음 두개골에 작은 구멍 (버어 구멍)을 뚫고 수막을 절개하여 심실의 전방 뿔 (전면의 큰 C 자형 구조)에 삽입합니다. 그런 다음 피부 절개를 봉합하고 카테터를 두피에 봉합하고 상처를 멸균 폐쇄 드레싱으로 덮습니다 (Woodward et al, 2002).

지속적인 CSF 배액이 필요한 환자는 외과 적으로 대뇌 션트를 삽입합니다. . 션트는 흡수를 위해 복부, 심장 또는 폐와 같은 신체의 다른 부분으로 CSF를 배출하는 얇은 튜브입니다. 압력 수준이 초과 될 때마다 CSF가 빠져 나갈 수 있도록 밸브를 원하는 압력으로 설정할 수 있습니다.

CSF 배수 모니터링

두개골 외부에서 카테터는 배수 시스템에 연결됩니다. 침대에 부착 된 정맥 (IV) 폴에 매달린 수집 챔버, 압력 눈금 (IV 폴에 매달림) 및 배수 백 (그림 2)으로 구성됩니다. 수거 실과 배수 백 사이의 스톱 콕을 통해 CSF의 유입과 배수를 제어 할 수 있습니다 (그림 3).

수집 챔버와 압력 눈금이 나란히 매달려 있습니다. 압력은 수압 (cmH20)의 밀리미터 단위로 측정됩니다. 척도에는 양수 및 음수 측정이 모두 포함됩니다. 0은 카테터가 심실로 들어가는 압력에 해당하며 항상 환자 귀의 이주와 수평으로 수평이되어야합니다 (그림 4) (Woodward and Waterhouse, 2009).

환자가 한쪽으로 누워있을 때이 해부학 적 기준점은 코의 다리가됩니다 (Woodward and Mestecky, 2011). 압력 척도의 0이 항상 환자의 이주와 수평이되도록하는 것이 간호의 핵심 책임입니다 (Woodward et al, 2002).

0 점 위 (또는 아래)의 숫자는 신경 외과 팀에 의해 결정된 EVD의 처방 된 압력 수준 (Woodward et al, 2002). 환자의 뇌에서이 압력 수준은 CSF가 카테터로 배출되기 전에 심실 내부에 있어야하는 압력의 양에 해당합니다.

외부 배수 시스템에서는 수집 챔버가 매달린 높이에 해당합니다.

수집 챔버가 더 높은 지점에서 매달리면 더 높은 압력에서 CSF를 배수합니다. 더 낮은 지점에서 매달린 것보다 심실에서. 규정 된 압력 수준을 문서화해야하며, 수집 챔버가 너무 높거나 (CSF의 배수 부족을 유발할 수 있음) 너무 낮거나 (과도한 배수를 유발할 수있는) 너무 낮은 지 확인하기 위해 자주 확인해야합니다 (Woodward and Waterhouse, 2009). ).

EVD와 관련된 문제

감염

EVD 삽입은 매우 침습적 인 절차이며 감염 위험이 매우 높습니다 (Muralidharan, 2015; Chatzi et al, 2014; Wong, 2011); 이 위험은 CSF 샘플을 얻기 위해 보건 전문가가 더 자주 접근할수록 증가하고 (Jamjoom et al, 2017) EVD가 더 오래 유지됩니다 (Camacho et al, 2010). 꼭지 또는 배수 백과 같은 EVD 구성 요소를 만지는 것은 무균 절차 여야하며 취급은 최소한으로 유지해야합니다 (Woodward and Waterhouse, 2009).

멸균하고 폐쇄 된 배수 시스템을 유지해야합니다. 진입 부위 드레싱은 더럽거나 느슨해 진 경우에만 교체해야합니다. 신경 외과 팀은 드레싱이 CSF 누출로 인해 젖었을 수있는 경우 가능한 한 빨리 알려야합니다 (Woodward et al, 2002). 이것이 감염 위험을 초래하기 때문입니다. 너무 많은 무게가 배수를 방해 할 수 있으므로 배수 백은 4 분의 3이 차면 교체해야합니다 (Woodward et al, 2002).

전체 EVD 시스템의 무결성을 최소한으로 확인해야합니다. 4 시간마다, 비상으로보고 된 구성 요소의 손상 또는 분리. 환자는 또한 체온, 맥박 및 호흡의 증가와 같은 감염의 초기 징후가 있는지 4 시간마다 확인해야합니다. 이전에 명확한 CSF의 흐림 또는 잔해는 감염을 나타내며 신경 외과 팀에보고해야합니다 (Woodward and Waterhouse, 2009). 환자는 신경 학적 및 중요한 관찰의 안정성과 상태에 따라 더 자주 모니터링해야 할 수 있으므로 임상 적 판단이 필요합니다.

배액 과다 및 과소 배수

저울의 영점이 환자의 이주와 수평으로 수평을 이루고 규정 된 압력 수준이 올바른지 확인하면서 EVD를 꼼꼼하게 모니터링하는 것이 중요합니다. . CSF가 더 높은 압력에서 배수되는 경우 배수 부족을 유발하고 ICP를 상승시키는 징후는 다음과 같습니다.

• 글래스고 혼수 척도 점수 감소로 표시되는 의식 수준 감소

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• 사지의 새로운 약점
• 두통
• 동공 크기 및 평등의 변화
• 시력 변화 (이중 또는 흐릿함 포함) 시력);
• 시신경 디스크의 부종 (유두 부종);
• 활력 징후의 변화 (Woodward and Mestecky, 2011).

신경 학적 활력 징후는 위와 같이 최소한 4 시간마다 관찰되어야하며 CSF 출력은 유체 균형 차트에 매시간 기록되어야합니다 (Woodward et al, 2002). 배액 부족의 징후는 신경 외과 팀에 즉시보고해야합니다.

환자에게 똑같이 손상을 입히는 것은 심실을 붕괴시키고 뇌 조직을 경막에서 떼어 내고 피질 정맥을 찢고 경막 하 혈종으로 이어진다 (Woodward and Waterhouse, 2009). 뇌척수액이 신경 외과 의사가 설정 한 압력보다 낮은 압력에서 배출되지 않도록함으로써 과도한 배액을 예방할 수 있습니다.

뇌실 내부의 압력 증가로 인해 뇌척수액의 과도한 배액이 발생할 수 있습니다. 대변을 통과시키기위한 긴장은 심실 내압을 증가시킬 수 있으므로 EVD 환자가 대변 연화제를 사용하여 규칙적인 배변 습관을 유지하도록하는 것이 중요합니다. 흡입, 걷기, 물리 치료, 침대에서의 재배치 등 환자의 움직임을 포함하는 개입 전에 수집 챔버의 배수를 꺼야합니다.이 모든 작업은 심실 내 압력을 증가시킬 수 있습니다.

수집 챔버의 배수는 꺼집니다. 꼭지를 돌려서 북쪽(위쪽)을 가리 키도록합니다. CSF가 북쪽을 가리키고있을 때 CSF가 배수 백으로 유입되는 것을 방해하는 스톱 콕을 시각화하고 북쪽을 가리키는 스톱 콕과 꺼짐을 연결하는 것이 도움이 될 수 있습니다. 개입이 완료 되 자마자 스톱 콕을 서쪽으로 돌려 배수 시스템을 다시 켜야합니다 (그림 3). 카테터가 막힐 수 있으므로 배액을 필요 이상으로 끄면 안됩니다.

배액 과다의 초기 징후에는 두통이 포함되며 배액 속도가 초과되면 신경 외과 팀에 긴급하게 알려야합니다. 시간당 10ml 또는 한 시간에 총 30ml 이상 배출 (Woodward et al, 2002).

환자가 이송 될 때 EVD 시스템은 똑바로 세워져 있어야하며 누워 있지 않아야합니다. 침대에 평평하게 놓으면 배액이 손상 될 수 있습니다 (Woodward and Waterhouse, 2009).

외상 및 출혈

생명을 구하는 장치이지만 EVD에 위험이없는 것은 아닙니다. Lewis 등 (2015)은 지주막 하 출혈 환자에서 EVD와 지연된 수두증 사이에 연관성이 있다고 제안하며, 배수가 CSF 흐름을 방해하고 출혈로 인한 파편 제거 속도를 늦추어 거미 막 융모에 의한 CSF 흡수를 손상시킬 수 있다고 주장합니다.

EVD 자체는 외상을 유발하여 심실 (심 실내 출혈) 또는 기능하는 뇌 조직 (실질 출혈) (Dash et al, 2016) 및 동맥류 파열 ( 뇌 혈관의 약해진 부분 파열) (Muralidharan, 2015).

배액관을 배치하면 경막이 겹치는 두개골 뼈에서 멀어 질 수 있으며 Dash et al (2016)은 다음과 같은 사례를보고합니다. EVD 배치 후 경막 위의 혈종 (경 막상 혈종)이 발생한 환자. Grandhi 등 (2015)은 주요 대뇌 동맥의 가성 동맥류 (혈액이 동맥의 두 외부 층 사이에 모이는 곳)를 유발하는 EVD 배치 사례를보고합니다. 그들은 또한 EVD가 동맥과 정맥 사이의 비정상적인 연결 인 동정맥 기형 (AVM)을 유발할 수 있다는 증거를 인용합니다. 동맥류와 AVM은 파열 및 출혈의 주요 위험을 수반합니다.

간호사는 외상의 징후에 대해 경계해야합니다. 이것이 신경 학적 및 중요한 관찰을 자주 수행해야하는 또 다른 이유입니다. 또한 다음을 수행해야합니다.

• 이전에 명확한 CSF가 혈액으로 얼룩진 경우 즉시 신경 외과 팀에 알리십시오.
• 혼란 스럽거나 불안한 환자를 코호트하거나 일대일 치료를 제공합니다. EVD의 우발적 제거를 방지하기 위해;
• 카테터가 흔들리는 지 정기적으로 확인합니다. 특허 카테터는 부드럽게 흔들리지 만 전혀 흔들리지 않는 카테터는 응고 된 혈액이나 조직 파편에 의해 막혔 음을 나타낼 수 있습니다. ;
• 카테터가 꼬이지 않았는지 정기적으로 확인하십시오. 이것은 막힐 수 있습니다.

막힌 카테터는 즉각적인 치료가 필요합니다. 신경 외과 팀은이를 관개하거나 혈종을 제거하거나 EVD를 모두 제거해야 할 수 있습니다.

두개 내 출혈 (뇌의 어느 곳에서나 출혈)의 위험으로 인해 심부 정맥 혈전증에 처방 된 예방 적 항응고제는 현장 EVD 환자에게 금기 일 수 있습니다. 간호사는 지역 정책을 확인하고 신경 외과 팀에 우려 사항을 제기해야합니다.

결론

상자 2에는 모니터링 및 문서화해야 할 사항이 나열되어 있고 상자 3에는 다음과 관련된 다양한 역량이 나와 있습니다. 현장 EVD 환자의 안전한 관리 및 관리. 이러한 배수구는 벅찬 것처럼 보일 수 있지만 핵심 요소와 기능을 이해하면 환자 치료의 보람있는 측면입니다.

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