초록
식도 칸디다증 (EC)은 가장 흔한 유형의 감염성 식도염입니다. 위장관에서 식도는 구강 인두 다음으로 칸디다 감염에 두 번째로 취약합니다. HIV / AIDS, 백혈병, 당뇨병 환자, 코르티코 스테로이드, 방사선 및 화학 요법을 받고있는 환자를 포함하여 면역 저하 환자가 가장 위험합니다. 또 다른 그룹에는 항생제를 자주 사용하는 사람과 식도 운동 장애 (심장 이완증 및 경피증)가있는 사람이 포함됩니다. 환자들은 삼키는 통증, 삼키기 어려움, 흉골 뒤쪽 통증을 호소했습니다. 신체 검사에서 종종 구강 아구창과 함께 발생하는 플라크가 있습니다. 내시경 검사는 백색 점막 플라크와 같은 병변과 점막에 부착 된 삼출물을 직접 관찰하여이 질환을 진단하는 가장 좋은 방법입니다. 이러한 부착 된 병변은 관개에서 물로 씻어 낼 수 없습니다. 이 질환은 점막 세포를 침범하는 효모와가 균사를 생검하거나 칫솔질하여 조직 학적으로 확인됩니다. 치료는 정해진 과정에서 경구로 투여되는 전신 항진균제에 의해 이루어집니다. 식도 칸디다증을 거대 세포 바이러스, 단순 포진 바이러스, 위식도 역류 질환, 약물 유발 식도염, 방사선 유발 식도 손상 및 호산 구성 식도염과 같은 염증 상태와 같은 다른 형태의 감염성 식도염과 구별하는 것이 중요합니다. 괴사 성 식도 칸디다증, 누공, 패혈증과 같은 몇 가지 합병증을 제외하고 식도 칸디다증의 예후는 좋았습니다.
1. 소개
Candida는 정상적인 식물상으로 건강한 인간의 소화관 및 비뇨 생식기 시스템의 표면 상피를 식민지화하는 효모 유기체입니다. 국소 또는 전신 면역 체계가 손상되면 칸디다 과다 증식이 일어나 칸디다 감염으로 이어질 수 있습니다. 15 종 이상의 칸디다 종이 질병을 일으킬 수 있으며 가장 흔한 병원균은 C. albicans, C. glabrata 및 C. tropicalis입니다. 이 병원체의 병원성은 종마다 다르며 면역 체계에 대한 손상 정도도 다릅니다. 점막 칸디다 감염, 특히 구강 인두, 식도 및 질과 관련된 감염은 일반 인구에서 가장 흔합니다. 감염성 식도염의 가장 흔한 원인은 식도의 칸디다 감염이며 발생률은 최대 88 %입니다. 일반적으로 칸디다는 식도의 공생체입니다. 숙주 방어 기전이 손상되면 칸디다가 식도 점막에서 증식하여 접착 성 플라크를 형성 할 수 있습니다.
식도 칸디다증 (EC)은 일반적으로 인체 면역 결핍 바이러스 (HIV)에 감염된 환자에게 흔합니다. 이는 HIV에 감염된 환자의 약 10 ~ 15 %가 평생 동안 EC에 걸리고 HIV에 감염된 환자의 다른 85 ~ 90 %가 구인두 칸디다증에 걸리기 때문입니다. 우리는 단일 센터 연구에서 한국의 면역력이 강한 개인에서 EC의 발생률이 0.32 %임을 확인했습니다.
2. 병인학
감염의 발생은 병원체와 숙주 사이의 상호 작용의 결과이며, 특히 신체의 면역 상태와 환자에게 기본적인 질병이 있는지 여부와 관련이 있습니다. 진균 성 식도염의 진단은 1839 년에 처음 발표되었으며 칸디다가 병원균으로 확인되었습니다. 정상적인 상황에서는 신체 소화관의 특정 방어 체계와 비특이적 방어 체계가 모두 곰팡이의 과도한 성장을 억제 할 수 있습니다. 숙주 면역 체계의 기능적 결핍 또는 항생제 적용 후 소화관 내 미생물의 구성이 변화하고 유전자 조절 메커니즘을 통해 기회 성 병원성 곰팡이의 침입 능력이 향상되어 기회 적 곰팡이 감염으로 이어집니다. 칸디다는 일반적인 기회 성 병원성 진균 중 하나입니다. 칸디다의 병원성은 그 형태, 조직에 대한 부착 및 세포 외 프로테아제의 생산과 관련이있을 수 있습니다. 또한 면역 기능 저하, 항생제와 호르몬의 부당한 사용, 생리적 약점, 내분비 장애, 영양 인자, 화학 요법, 방사선 요법, 악성 질환의 존재 등 국소 방어기 전의 파괴와 전신 인자가이 질병의 발생에 기여할 수 있습니다. .
3. 위험 요인
여러 연구에 따르면 식도 칸디다증 발병률은 일반 인구에서 0.32 % ~ 5.2 %입니다. 그러나이 질병의 발병률이 더 높은 반면 다른 인구는 낮은 특정 인구가 있습니다. 본 백서는 다음과 같은 측면에서 위험 요소를 평가하고자합니다.
3.1. 성별
식도 칸디다증은 성별에 관계없이 모든 환자에게 영향을 미칩니다. 예를 들어 Nassar et al.면역 능력이있는이 질병에 걸린 개인에 대한 성별 차이가 없음을 보여주었습니다.
3.2. 연령
전 세계적으로 식도 칸디다증 환자의 평균 연령은 55.5 세입니다. 최근 연구에서 Kliemann et al. 식도 칸디다 병 환자의 연령대는 21 ~ 88 세 (평균 57.4 세, 표준 편차 16.7 세)라고보고했습니다. 그러나 약물 사용과 같은 다른 요인도 질병이 발생하는 평균 연령의 변화에 기여할 수 있습니다. 따라서 질병은 조기 또는 늦게 발생할 수 있습니다. 진단 당시 환자의 평균 연령은 39.8 세였습니다.
3.3. 동반 질환
HIV 환자의 약 10 %는 평생 동안 식도 칸디다증에 걸립니다. 그러나 HIV 양성 환자들 사이에서이 감염의 경향은 고 활성 항 레트로 바이러스 요법 (HARRT)의 효과로 인해 감소하고 있습니다. 현재 나이에 비 HIV 환자의 경우 여러 사례가 증가하고 있는데, 이는 아마도 당뇨병, 소화성 궤양 질환 또는 이식 장기를받은 환자에게 투여 된 항생제 및 코르티코 스테로이드와 같은 약물과 같은 동반 질환 때문일 수 있습니다. 또한 식도의 운동 장애인 심장 이완증이라 불리는 상태는 식도에서 음식물과 분비물의 정체를 유발하여 칸디다 알비 칸스의 과잉 성장과 식도 칸디다 감염의 발병을 초래할 수 있습니다.
3.4. Proton-Pump 억제제 사용
이것은 강한 면역력을 가진 개인에서 CE의 가장 흔한 원인입니다. 실제로 HIV 음성 환자의 약 72 %가 양성자 펌프 억제제 (PPI) 및 기타 산 억제 약물을 사용했습니다. Hoversten et al. PPI는 강한 면역력을 가진 개인에서 가장 흔한 위험으로 칸디다 식도염 발생에 63 % -81 %를 기여한다고보고했습니다.
3.5. 흡연
일부 연구에 따르면 흡연은 식도 칸디다증의 발병과도 관련이 있습니다. 첫째, 화학 물질의 존재는 식도 편평 상피의 국소 면역 표면을 약화시킵니다. 그 후 칸디다 알비 칸 스와 같은 공생 박테리아가 침입하여 증식하여 칸디다 식도염으로 이어졌습니다.
4. 병태 생리학
식도의 점막은 자연적으로 비 케라틴 화 된 층상 편평 상피라고하는 보호하는 타고난 면역 기계적 장벽으로 둘러싸여 있습니다. 이 때문에 Candida albicans는 일부 개인에서 식도를 식민지화하는 공생의 일부가 될 수 있으며 이는 약 20 %를 차지합니다. 그러나 면역 체계를 손상시키는 과정과 식도 상부 피질에 국소 병변을 일으키는 과정은 칸디다 알비 칸스의 증식과 군집화로 이어질 수 있습니다. 결과적으로 칸디다는 점막에 부착되어 황백색 패치를 형성합니다. 우리는 상부 내시경에서 플라크를 볼 수 있으며 물 관개로 점막에서 씻을 수 없습니다. 이 플라크는 식도 전체에 걸쳐 확산되거나 상부, 중간 또는 말단 식도에 국한되어 있습니다.
5. 칸디다 식도염 관리
5.1. 병력 및 신체 검사
환자의 임상 증상은 종종 식도 점막 손상 정도와 관련이 있으며, 가장 흔한 증상은 삼킴 통증, 삼키기 어려움, 흉골 뒤 통증입니다. 다른 증상으로는 복통, 속쓰림, 체중 감소, 설사, 메스꺼움, 구토 및 흑색질이 있습니다. 식도 내시경 검사는 식도 점막에 작은 흰 반점을 보였고, X-ray 바륨 검사는 식도 상단과 하단에 비정상적인 연동 운동을 보였다. 환자의 15 %만이 식도 점막 손상을 보입니다. 칸디다 식도염은 다음과 같이 나눌 수 있습니다. (1) 급성 감염 : 극도로 약한 면역 억제 환자는 종종 급성 곰팡이 감염으로 사망합니다. (2) 아 급성 감염 : 아 급성 감염은 식도 협착 또는 가성 게실을 유발할 수 있습니다. (3) 만성 감염 : 일반적으로 어린 시절부터 만성 감염은 점막하 진균 감염 및 면역 결핍과 관련이 있습니다.
5.2. 진단
칸디다는 구강 및 위장관의 정상적인 진균 성 식물상이기 때문에 객담과 대변 표본에서 칸디다를 분리하면 칸디다 감염을 진단 할 수 없으며 종종 조직 병리학 적 증거가 필요합니다. 내시경 생검 조직의 병리학 적 특징은 급성 염증 반응이있는 다발성 농양입니다. 호중구가 우세하며 곰팡이 포자와가 균사가 보입니다.
환자가 전형적인 임상 증상을 보이는 경우, 칸디다는 미생물 배양에서 발견되며, 또한 높은 위험 요소 (광범위한 항균제, 코르티코 스테로이드 및 면역 억제제, 중환자 실에서 합병)가 있습니다. 종양, 당뇨병 또는 장기 이식, 기계적 환기, 내재 카테터와 같은 혈액 계 기본 질환) 및 식도 칸디다증의 의심 사례를 진단 할 수 있습니다.
식도 칸디다증의 의심 사례는 단기 치료로 치료해야합니다. 용어 플루코나졸 항진균 요법. 식도 칸디다증은 플루코나졸 치료 후 증상이 회복되면 진단 할 수 있습니다. 이러한 경우 추가 조사가 필요하지 않습니다. 감염이 지속되면 추가 조사가 필요할 수 있으며 환자는 다음 조사를 수행합니다.
5.2.1. 내시경 검사
식도경 검사는 칸디다 식도염에 대한 진단입니다. 식도 점막을 직접 시각화하면 점막에 부착되어 있고 물로 세척 할 수없는 흰색 플라크 또는 삼출물이 있는지 확인할 수 있습니다 (그림 1). 때때로 점막 손상 또는 궤양이있을 수 있습니다.
5.2.2. 조직학
다음 단계는 이러한 흰색 플라크의 출처를 확인하는 것입니다. 칸디다 식도 진단의 표준은 조직 학적 검사입니다. 내시경 검사 중에 식도 점막의 생검이나 칫솔질을하고 헤 마톡 실린과 에오신을 사용하여 염색합니다. 칸디다 효모는 식도 칸디다증 진단에 중요한 기초가되는 거의 항상가 균사로 나타납니다. 관련된 점막은 편평 상피에서 분리되거나 분리되는 과정에있는 편평 세포 그룹을 특징으로하는 박리 된 각화증으로 나타날 수 있습니다.
5.2.3. 방사선 검사
Kodsi et al. , 식도 점막 손상 정도에 따라 4 단계로 구분하여 내강 협착증이 4 단계에서 나타납니다. 4 단계에서 바륨 검사는 칸디다 식도염 진단에 매우 유용한 비 침습적 전략이며 내시경 검사의 대안으로 사용할 수 있습니다. Barium swallow esophagogram은 식도 협착의 특징적인 증상을 나타내며 일부 저자는 식도 협착증을 “거품 모양”과 “깃털 모양”으로 제시합니다 (그림 2). 따라서 이러한 경우 이중 조영 식도 조영술은 칸디다 식도염 진단에 매우 민감한 대안입니다. 보고서에 따르면 칸디다 식도염의 내시경 진단에 대한 이중 조영 식도경 검사의 민감도가 최대 90 %입니다.
6. 감별 진단
감염성 식도염은 매우 흔하지 만 특히 칸디다 알비 칸스, 다른 형태의 식도염 경향과 빈도는 원인, 감수성 및 지리적 영역에 따라 다릅니다. 다른 원인으로는 거대 세포 바이러스, 단순 포진 바이러스, 호산 구성 식도염, 알약 유발 식도염, 위식도 역류 질환, 방사성 식도염 또는 기타 식도 형태가 있습니다. 점막 염증.
7. 치료
식도 칸디다증은 일반적으로 반응합니다. l 항진균 요법에. 구인두 칸디다증과 달리 식도 칸디다증의 치료는 일반적으로 국소보다는 전신입니다. 식도 칸디다증 치료에 가장 일반적으로 사용되는 약물은 14 ~ 21 일 동안 하루에 200 ~ 400mg의 경구 용 플루코나졸을 함유 한 전신 항진균제입니다. 경구 약물을 견딜 수없는 환자의 경우 대안은 매일 400mg의 플루코나졸을 정맥 주사하는 것입니다. 이트라코나졸 200 mg / 일 경구 또는 보리 코나 졸 200 mg / 일 2 회 14 ~ 21 일 동안 다른 치료 옵션이 있습니다. Amphotericin B deoxycholate 하루 0.3 ~ 0.7mg / kg은 비 반응성 칸디다 식도염 환자에게도 사용할 수 있지만 심각한 약물 부작용이 있으므로 임상의는 일상적인 사용을 피해야합니다. 중증 및 불응 성 식도 칸디다증 환자의 경우 포사 코나 졸 400mg을 하루에 두 번 경구로 치료하는 것이 상당히 효율적인 것으로 보입니다.
다른 건강 관련 질환이 약물 선택에 영향을 미칩니다. 예를 들어, 암포 테리 신 B는 기형 유발 아졸 화합물이 금기이기 때문에 임신 초기 임신 중 식도 칸디다증에 사용할 수 있습니다.식도 칸디다증에 아 졸계 항진균제를 사용한 치료는 심각한 부작용을 유발하는 경우는 드물지만 가장 흔한 증상으로는 복통, 메스꺼움, 구토 및 설사가 있습니다.
활성적이고 효과적인 항진균 요법 외에도 탈수, 전해질 장애, 그리고 산증은 제 시간에 교정되어야합니다. 또한 환자의 전반적인 상태를 개선하고, 신체의 면역 기능을 향상시키고, 영양을 강화하고, 기초 질환을 적극적으로 치료하고, 혈당을 조절하는 것이 필요합니다. 광범위한 항균제 및 면역 억제제의 사용을 최소화하거나 중단하십시오. 장내 세균총 조절제와 장 점막 보호제를 병용하면 효능이 향상 될 수 있으며 비타민 B를 사용하면 국소 조직의 저항력을 높이고 칸디다 균의 성장을 억제 할 수 있습니다.
8. 항진균 성 약물 내성
플루코나졸은 다른 금기 사항이없는 EC 환자의 1 차 치료제로 간주됩니다. 그러나, 항진균 내성, 특히 플루코나졸의 증가 된 위험과 관련이있는 예방 적 이유로 빈번한 임상 재발 및 항진균 사용 증가가 언급되었습니다. . 이전에 수행 된 무작위 임상 연구에서 플루코나졸 또는 기타 항진균제를 과도하게 사용하면 용량 의존성 민감성 때문에 약물 내성 위험이 증가한다는 증거가 있습니다. 플루코나졸 불응 성 식도 칸디다증 (B-II)을 경험하는 환자는 이트라코나졸 용액 (200 mg / 일 Po), 보리 코나 졸 (200 mg B.I.D) 또는 카 스포 펀진 (50 mg / 일) (A-II)으로 치료해야합니다. 또는 amphotericin B deoxycholate (0.3–0.7 mg / kg / day) 정맥 주사를 고려할 수 있습니다.
9. 예후
식도 칸디다증의 예후 후유증을 연구 한 연구자는 거의 없습니다. 일반적으로 EC는 항진균제로 성공적으로 반응합니다. 저항성 및 불응 성 감염이 발생할 수 있으며 재발을 줄이기 위해 치료 또는 장기적인 항진균 예방을위한 대체 약제가 필요할 수 있습니다.
10. 합병증
일반적으로 식도 칸디다증은 표재성 식도염의 형태로 발생합니다. 경 벽성 괴사 칸디다증의 사례는 거의보고되지 않았으며 심각한 면역 억제 및 호중구 감소증 또는 혈액 투석 환자와 같은 기타 동반 질환과 관련이 있습니다. 이러한 환자의 회복은 사망률이 높기 때문에 중요한 문제입니다.
10.1. 괴사 성 식도 칸디다증
이것은 나머지 합병증의 흔한 원인입니다. 식도 궤양은 식도 천공 및 상부 위장 출혈, 체중 감소, 영양 실조, 패혈증, 칸디다 혈증 및 기관지 나무로의 누공 형성을 유발합니다.
10.2. 식도 협착
식도 협착은 특히 칸디다 식도 감염이 결합 조직 질환 또는 글리코겐 축적 질환과 같은 다른 상태 또는 다른 기저 질환이없는 상태를 동반하는 경우 발생할 수 있습니다.
11 . 결론
식도 칸디다증은 특히 면역 기능이 낮고 스펙트럼 항생제와 양성자 펌프 억제제를 사용하는 환자에서 가장 흔하고 어려운 식도 감염 중 하나입니다. 식도 내시경 및 조직 검사를 통해 질병을 정확하게 진단 할 수 있습니다. 내시경 검사가 어려운 환자의 경우 바륨 삼킴 식도도를 보조 진단으로 사용할 수 있습니다. 임상 실습에서 전처리 평가 모델은 일반적으로 진단 결정을 내리는 데 사용됩니다. 치료 측면에서 전신 항진균제의 첫 번째 라인을 사용한 경구 경험적 치료로 충분합니다. 그러나 심한 경우에는 즉각적인 조사와 항진균제 정맥 요법과 같은 공격적인 치료가 필요합니다.
이해 상충
저자는 이해 상충이 없다고 선언합니다.