Cosyntropin 및 부신 기능 부전 진단
일차 및 이차 부신 기능 부전, 무작위 코티솔 설정에서 수준만으로는 일반적으로 박동성 특성과 분비물의 일별 변동으로 인한 광범위한 변동 때문에 진단을 제공하는 데 적합하지 않습니다. 코티솔 수치는 일반적으로 이른 아침에 가장 높고 자정 근처에서 가장 낮습니다. 코신 트로 핀에 대한 코티솔 반응은 건강한 사람 사이에서 큰 변동성을 나타냅니다. 스트레스 수준, 신체 구성, 혈청 코르티코 스테로이드 결합 글로불린 수준 및 HPA 축의 개인차를 포함한 여러 요인이 반응에 영향을 미칩니다. 코신 트로 핀 검사는 일차 성 부신 기능 부전 환자에서 잘 작동하지만, 이차 부신 기능 부전 환자의 민감도가 낮기 때문에 사전 검사 확률이 충분히 높을 경우 시상 하부 자극을 포함하는 검사를 사용해야합니다. 250μg 및 1μg 코신 트로 핀 테스트의 작동 특성은 유사합니다 .20
저용량 ACTH 자극 테스트 (1μg)는 고용량 테스트보다 더 민감하고 특이한 것으로 나타났습니다 ( 250μg), 그러나; 저용량 테스트가 검증되지 않았기 때문에 고용량 테스트가 선호됩니다 .20,21이 테스트는 95 %의 특이도를보고했으며, 원발성 부신 기능 부전 (250μg)에 대한 민감도는 97 %, 57 % 및 61 %입니다. cosyntropin 검사), 2 차 부신 기능 부전 (250 μg cosyntropin 검사) 및 2 차 부신 기능 부전 (1 μg cosyntropin 검사). 따라서 cosyntropin 자극 테스트는 2 차 AI의 판정에는 도움이되지만 판정에는 도움이되지 않습니다 .20 스트레스를받지 않은 피험자의 경우 기준 코티솔이 3μg / dL 미만이거나 250μg ACTH로 자극 된 코티솔이 더 적을 때 부신 기능 부전이 확인됩니다. 18–20 μg / dL 이상 .3,20,22 또는 의심되는 AI는 1 차 AI의 경우 최소 20 μg / dL, 2 차 AI의 경우 최소 25–30 μg / dL의 코신 트로 핀 수준으로 진단 될 수 있습니다.
중대한 질병에서 부신 기능 부전의 진단과 치료는 30 년 넘게 논란의 대상이었습니다. 1977 년에 Sibbald와 동료들은 패 혈성 쇼크 환자의 거의 20 %가 ACTH 투여에 대해 비정상적인 반응을 보인다고보고했습니다 .23 그러나 그 이후로 CIRCI의 진단 (그리고 심지어 존재)에 대해서는 많은 논쟁이있었습니다. 특히, 종양 괴사 인자 (TNF) 알파와 인터루킨 -1 (IL-1)은 중증 질환 중 HPA 축의 가역적 기능 장애에서 염증 매개체로 연루되어 있습니다. TNF-α는 코르티코 트로 핀 방출 호르몬 자극 ACTH 방출을 손상시킬 가능성이 있으며, 많은 임상 연구에서 중증 패혈증 환자의 ACTH 수치가 부적절하게 낮다고보고했습니다 .24,25 CIRCI 발생률은 정의에 따라 10 %에서 71 %까지 다양합니다. used.26 그러나 전신 혈관 저항, 심장 박출량 및 폐 모세 혈관 쐐기 압력이 낮거나, 정상이거나, 심지어 높을 수 있기 때문에 중환자에서 임상 진단을 내리기가 어렵습니다 .27
다중 검사가 CIRCI를 진단하기 위해 개발되었으며 가장 일반적으로 사용되는 검사는 ACTH 자극 검사입니다. 이 설정에서 무작위 코티솔 수치는 코신 트로 핀 250μg 주입 전과 30-60 분 후에 확인됩니다. 코신 트로 핀에 대한 코티솔 수치와 반응은 불충분 한 부신 반응을 식별하기 위해 해석 될 수 있습니다. 현재 10 ~ 15μg / dL 미만의 무작위 코티솔 또는 9μg / dL 미만의 코티솔 변화가 부신 기능 부전 진단을위한 최상의 검사입니다. 두 값 모두 특이도가 높지만 민감도가 낮습니다 .28 여러 저자는 일반적으로 비 생존자가 더 높은 기준 코티솔 수준과 ACTH에 대한 더 낮은 코티솔 반응을 보인다는 것을 보여주었습니다 .26,29 그러나 유리 혈청 코티솔 수준은 다음과 같은 중증 환자에서 정상일 수 있습니다. 낮은 총 혈청 코티솔; 대부분 부상, 스트레스 및 중병시기에 결합 단백질이 감소한 결과 일 가능성이 높습니다 .30 Hamrahian과 동료들은 건강한 지원자와 패혈증 환자를 대상으로 전체 및 유리 코티솔과 코신 트로 핀 자극 반응을 조사했습니다. 저자들은 총 코티솔 수치가 종종 부신 기능 부전과 일치하는 반면, 유리 코티솔 수치 (저 단백 혈증의 영향을받지 않음)는 이러한 동일한 환자가 정상적인 부신 기능을 가지고 있음을 입증했습니다. 중증 저 단백 혈증 환자에서 부신 기능 부전은 2.0 μg / dL 미만의베이스 라인 혈청 유리 코티솔 농도 또는 3.1 μg / dL 미만의 ACTH 자극 유리 코티솔 농도로 가장 잘 정의 될 수 있습니다.
1990 년대에는 몇몇 논문은 ACTH 자극 테스트에 실패한 중환자 (특히 혈관 억제제 의존성 패 혈성 쇼크 환자)에서 코르티코 스테로이드 요법의 간단한 과정의 잠재적 인 이점을 지적했습니다.8,31,32 그러나 2008 년에 다기관, 다국적 CORTICUS 시험 결과에 따르면 하이드로 코르티손은 혈관 억제 반응 패 혈성 쇼크에 대한 일반 보조 요법으로 권장 될 수 없음을 보여주었습니다 .33 또한 저자는 코르티코 트로 핀 검사를 권장 할 수 없다고 결론지었습니다. 어떤 환자가 하이드로 코르티손 요법을 받아야하는지 결정합니다. 이 시험에서 하이드로 코르티손은 패 혈성 쇼크 환자 전체에서 또는 코신 트로 핀에 반응하지 않은 환자에서 생존 또는 역 쇼크를 개선하지 못했습니다. 그러나 반응자들의 경우 충격이 훨씬 더 빨리 회복된다는 점이 주목되었습니다 .33
중요한 질병의 설정 자체가 부신 기능 부전을 식별하는 데있어 코신 트로 핀 테스트 민감도에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 심각한 질병과 부상의 스트레스는 코르티솔 생산을 크게 증가시키면서 글루코 코르티코이드 내성을 증가시킬 수 있습니다 .28 이러한 환자의 소생 및 관리와 결합 된 심각한 질병 중 스트레스 반응의 변화는 특히 알부민과 트랜스 코르 틴의 혈청 단백질 수준을 크게 방해합니다. 이러한 결합 단백질의 수준이 낮 으면 기준 코티솔 및 자극 후 수준은 일반적으로 알부민 수준이 정상인 유사한 상태보다 낮습니다. 이를 복잡하게하여 패혈증 및 영양 실조와 같은 빈번한 중환자 실 (ICU) 진단은 각각 기본 수준을 높이고 코신 트로 핀 자극에 대한 코티솔 반응을 둔화시킬 수 있습니다.
ICU 환경에서 CIRCI 진단을 더욱 복잡하게 만드는 것은 다음과 같습니다. 코티솔 수치와 코신 트로 핀 반응을 방해하는 것으로 나타났습니다 (다양한 정도). 중상을 입은 중증 환자 집단에서 자주 사용되는 몇 가지 약리 작용제는 부신 기능과 스테로이드 생성을 손상시키는 것으로 나타났습니다. 따라서 코르티코 스테로이드 대사를 방해합니다. Etomidate는 빠른 시퀀스 삽관을위한 유도 제로 자주 사용되는 이미 다졸 유도체입니다. 중환자 및 부상을 입은 환자에서에 토미 데이트는 빠른 작용 개시, 심혈관 안정성 및 제한된 호흡 억제로 인해 인기를 얻고 있습니다 .13 그러나 부신 억제 (11-b 수산화 효소 억제를 통한)가 실제로 Cotton과 동료들이 평가 한 주요 위험 요인 (응고 병증, 기계적 환기, 출혈성 쇼크, 혈관 압박 제 사용 및 패 혈성 쇼크) 중에서에 토미 데이트 사용이 확인 된 유일한 수정 가능한 위험 요인이었습니다. .13
단일 용량의에 토미 데이트는 최대 48 시간 동안 코티솔 생성을 억제하는 것으로 입증되었습니다 .39에 토미 데이트에 대한 노출은 중상을 입은 환자에서 CIRCI 발생의 위험 요소이며 대체 약물은 다음과 같아야합니다. 13 위약 또는 코르티코 스테로이드를 투여하기 위해 무작위 배정 된 패 혈성 쇼크 환자 299 명을 대상으로 이중 맹검 임상 시험을 재분석 한 결과 77 명 (26 %)의 환자가에 토미 데이트를 투여 받았습니다. 이 중 94 %는 코신 트로 핀 자극에 잘 반응하지 않았으며 스테로이드 생성 차단은 약 72 시간 지속되었습니다. 더 중요한 것은 위약에 무작위 배정 된에 토미 데이트 치료 환자 (76 %)와 코르티코 스테로이드에 무작위 배정 된 환자 (55 %)간에 사망률이 달랐다는 것입니다. 통계적으로 유의미한 21 %의 절대 위험 감소는 5 명의 환자를 치료하는 데 필요한 숫자로 해석됩니다.
분명히 스테로이드가 ICU에 자리 잡고 있습니다. 그러나 이들의 투여 량과 투여 기간은 일관성이 없습니다. 장기간의 스트레스-용량 코르티코 스테로이드의 사용은 패혈증 및 급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS)을 앓고있는 중환자 환자를 대상으로 한 10 건의 무작위 대조 임상 시험에서 평가되었습니다. 이 투약 전략은 ARDS에서 사망률 감소, 혈관 억제제의 더 빠른 이유, ICU 입원 기간 감소, 인공 호흡기없는 일수 증가와 관련이있는 것으로보고되었습니다 .28 고용량 결과를 평가하는 무작위 대조 시험 , ARDS와 패혈증에서 단기간 코르티코 스테로이드 치료를 받았으며 개선 된 결과를 보여주지 못했으며 고용량 코르티코 스테로이드를 투여받은 환자에서 합병증 발생률이 더 높았습니다 .42,43 다음과 같은 환자에서 중간 투여 량 코르티코 스테로이드 치료를 권장합니다. 체적 소생 및 혈관 억제제에 잘 반응하지 않는 패 혈성 쇼크. 초기 중증 ARDS 및 해결되지 않은 ARDS 환자의 경우, 중간 용량의 글루코 코르티코이드 치료를 14 일 전에 고려해야합니다.
이전 연구에서는 패 혈성 쇼크 환자의 치료가 코신 트로 핀 자극 테스트의 결과를 기반으로해야한다고 제안했지만,이 테스트의 한계는 중증 질환 설정에서 부신 기능 부전을 진단하는 데 반응자와 비 응답자 모두에서 코르티코 스테로이드의 이점은이 검사가 코르티코 스테로이드로부터 이득을 얻을 가능성이있는 환자를 선택하는 데 사용되어서는 안된다는 것을 시사합니다 .44 최근 상대적 또는 신비로운 부신 기능 부전이 의심 될 때이 환자 집단에 접근하는 방법에 대한 비판적 평가에서 Marik은 발표 후 12 시간 이내에 혈관 억제제 의존성 패 혈성 쇼크가있는 환자에서 코르티코 스테로이드의 스트레스 용량으로 치료를 시작할 것을 권장합니다. 그는 또한 자극 테스트없이 수행 할 것을 권장하지만 오히려 임상 적 의심 또는 무작위 유리 코티솔 수치를 기반으로합니다.