Nosocomial 감염

Abstract

Nosocomial 감염은 입원 후 48 시간, 퇴원 후 3 일 또는 수술 후 30 일 이내에 발생하는 것으로 정의 할 수 있습니다. 그들은 입원 한 환자 10 명 중 1 명에게 영향을 미칩니다. 매년 이로 인해 5000 명의 사망자가 발생하고 국민 보건 서비스에 10 억 파운드의 비용이 발생합니다. 평균적으로 병원 후천성 감염 환자는 입원 시간이 2.5 배 더 길어 감염되지 않은 환자보다 £ 3000 더 많은 비용이 발생했습니다. 중환자 실 (ICU)은 병원 환경에서 병원 감염의 유병률이 가장 높습니다. 4500 명 이상의 환자를 대상으로 한 유럽 중환자 실 감염 유병률 연구 (EPIC)에서 ICU의 원내 감염 유병률은 20.6 %였습니다 .1 ICU 환자는 특히 기계적 인공 호흡의 결과로 병원 내 감염 위험이 있습니다. 침습적 시술 및 면역 저하 상태 (표 1).

그람 양성 박테리아가 가장 흔한 원인입니다. 황색 포도상 구균이 우세한 병원균 인 병원 내 감염. ICU에서 병원 내 감염과 관련된 항생제 내성 박테리아의 비율이 증가했습니다. 박테리아는 새로운 유전 물질을 획득 할 때 저항성을 갖게됩니다. 불쌍한 항생제 처방은 내성 박테리아를 선택합니다. 저항성을 암호화하는 유전 물질은 다른 균주로 옮겨집니다. 메티 실린 내성 S. 아우 레 우스 (MRSA)는 ICU에서 최대 60 %의 비 염색체 감염을 유발합니다. 일반적으로 반코마이신과 같은 광범위한 항생제가 치료를 위해 처방됩니다. 그러나 반코마이신 내성 장구균 및 반코마이신 내성 S. 아우 레 우스 분리 사례가보고되었습니다. 이는 적절한 항생제 사용의 필요성을 강조하고 일부 센터에서는 현재 클로스 트리 디움 디피 실성 설사에 대한 1 차 치료제로 반코마이신 사용을 권장하지 않습니다.

감염 관리

의 효능 연구 비 염색체 감염 통제 (SENIC)는 비 염색체 감염의 1/3이 적절한 감염 통제 조치로 예방 될 수 있음을 보여주었습니다 .2 여기에는 감시 방법, 예방 전략 및 치료 프로그램이 포함됩니다. 영국의 Every Trust에는 감염 관리 의사 (일반적으로 미생물학 컨설턴트), 감염 관리 간호사 및 관리자로 구성된 감염 관리 팀이 있습니다. 그들은 병원 내 감염 예방 및 통제의 모든 측면을 책임지고 있으며 1995 년부터 Trust Chief Executive에게 직접보고합니다. 그들은 직원을위한 교육을 조직하고 지역 감염 통제 정책을 개발하며 감시 및 감사를 포함한 작업 프로그램의 일부로 조언과 지침을 제공합니다. 효과적인 감염 관리 프로그램은 병원균의 지역 역학에 대한 광범위한 지식과 항생제 내성 박테리아의 출현을 인식하는 모니터링 시스템의 제공에 의존합니다.

감시

감시가 중요합니다. 건강과 관련된 정보의 지속적이고 체계적인 수집, 분석 및 해석. 이것은 공중 보건의 계획, 실행 및 평가와 정보의 적시 보급에 필수적입니다. 영국에서 병원 감염 국가 감시 서비스 3는 1996 년에 설립되었으며 HPA (Health Protection Agency)에서 관리합니다. 이 감시 서비스는 병원 감염의 전국적 비교를위한 데이터베이스를 수집하고 병원 감염률을 줄이고 임상 실습을 지원하여 환자 치료를 개선하는 것을 목표로합니다. 지난 2002 년 설문 조사에는 총 102 개의 병원이 참여했습니다. 현재, 두 가지 프로토콜이 존재합니다 : (i) 수술 부위 감염 감시; 및 (ii) 병원 후천성 균혈증의 감시. 요로 및하기도 (원내 감염의 두 번째로 흔한 원인)에 대한 추가 프로토콜은 아직 개발되지 않았습니다. 2002 년 조사에서는 균혈증의 3 분의 2가 중앙 i.v. 카테터는 병원에서 획득 한 균혈증의 가장 흔한 원인입니다. 균혈증은 입원 1,000 건당 3.5 명의 환자에서 확인되었으며 ICU에서는 1,000 건당 9.1 명으로 증가했습니다.

표 2는 원내 감염과 관련된 일반적인 병원균과 가장 좋아하는 결장 부위를 보여줍니다. 화. 여기에는 MRSA, methicillin-sensitive S. aureus (MSSA), vancomycin-resistant enteroccocus (VRE) 및 multi-drug-resistant Acintobacter spp가 포함됩니다. 지역 차원에서 특정 병원체 (MRSA 및 C. difficile)에 대한 강제 모니터링이 2000 년부터 시행되었습니다. 유럽 전역에서 1994 년에 HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance)라는 감시 프로그램이 시작되었습니다. 그 목표는 유럽의 공중 보건 서비스에서 병원 감염에 대한 데이터베이스를 만드는 것입니다.

예방

유럽 중환자 실 감염 유병률 (EPIC) 연구에서는 환자가 병원 감염에 걸리기 쉬운 여러 요인을 확인했습니다 (표 1). 열악한 손 위생은 병원에서 전염되는 감염의 40 %를 차지합니다. 설문 조사에 따르면 손 씻기 준수 개선이 병원 감염을 줄이는 것으로 나타났습니다. 손 씻기 스테이션의 접근성과 알코올 젤 사용은 손 씻기의 순응도를 향상시킵니다.알코올 젤은 빠르게 건조되며 살균성, 살균성 및 바이러스 성입니다. 수많은 연구에 따르면 의사가 간호사보다 손을 덜 자주 씻는 것으로 나타 났으며 손등, 손가락 끝, 웹 공간 및 엄지 손가락은 일반적으로 놓치는 영역입니다 .4 보건부는 웹 사이트 (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

보호 복은 땀, 구인두 액, 혈액 또는 소변과 같은 체액에 노출 된 의료 서비스 제공자에게 필요합니다. 체액 취급시 장갑과 앞치마를 착용해야합니다. 고효율 미립자 공기 (HEPA) 필터 마스크는 결핵이있는 가래 도말 양성 환자, 특히 기침을 유발하는 절차에 권장됩니다 .5 손 오염이 여전히 발생할 수 있으므로 장갑을 벗긴 후 손을 씻어야합니다.

침습적 절차를 사용하면 병원 감염의 위험이 높아집니다. 정맥 접근의 경우 내부 경정맥 또는 대퇴 정맥이 아닌 쇄골 하 정맥과 같은 특정 부위를 사용하여 이러한 위험을 줄일 수 있습니다. 카테터를 터널링하면 병원 감염 위험이 줄어 듭니다. 항균 함침 카테터는 카테터 관련 감염을 줄일 수 있습니다. 엄격한 무균 기술의 사용은 혈관 내 카테터 삽입에서 가장 중요합니다. MRSA, C. difficile, VRE 및 내성 그람 음성 감염 환자를위한 격리실을 사용하면 적절한 감염 관리 예방 조치의 실행에 대한 인식이 향상되어 감염 확산을 줄일 수 있습니다.

항생제 사용

적절한 항생제 사용이 중요합니다. 인공 호흡기와 관련된 폐렴의 최대 30 %가 부적절하게 치료됩니다. 적절하고 조기에 항생제를 사용하면 이환율과 사망률이 향상된다는 증거가 증가하고 있습니다. 적절한 항생제를 사용하려면 작용 방식 (표 3), 이전 항생제 이력, 국소 세균 내성 프로필 및 국소 병원체 유병률에 대한 철저한 지식이 필요합니다. 항생제는 적절한 용량과 적절한 기간 동안 투여해야합니다. 지역 항생제 처방집과 컨설턴트 미생물학자는 귀중한 자원입니다.

미생물 학자와 매일 ICU 병동을 돌면 개별 환자에게 도움이되는 항생제를 합리적으로 사용할 수 있습니다. 항생제 내성 박테리아는 입원을 연장하고 사망 위험을 증가 시키며 독성이 있고 값 비싼 항생제 치료가 필요합니다. 샘플을 배양을 위해 실험실로 보낸 후 48 시간 동안 실험실 결과를 얻을 수없는 경우가 많으므로 항생제의 경험적 사용이 종종 필요합니다. 적절한 검체에는 혈액, 소변, 가래, 기관지 폐포 세척, 고름 및 상처 면봉이 포함됩니다. 혈액 배양은 1/3의 경우에만 병원균에 양성입니다. 항생제 프로파일을 사용할 수있게되면 좁은 스펙트럼의 항생제를 시작할 수 있습니다. 치료에 대한 반응의 지표에는 온도, 백혈구 수 및 C- 반응성 단백질 (CRP) 수준이 포함됩니다. 프로 칼시토닌은 패 혈성 쇼크에 대한 반응으로 대 식세포에 의해 분비되며 CRP보다 세균 감염의 초기 및보다 특이적인 표지자입니다. 이러한 매개 변수는 임상 적 맥락에서 해석되어야합니다. 환기 및 도입 요건의 개선은 치료에 대한 반응에 대한 추가 및 간접적 증거를 제공 할 수 있습니다.

모든 항생제 정책 또는 지침은 항생제 사용을 제한하고 내성 미생물에 대한 선택적 압력을 줄이는 것을 목표로해야합니다. ICU에서 합리적 항생제 사용을 장려하기 위해 고안된 정책은 치료 품질, 감염 관리 및 비용 억제에있어 중요한 요소입니다. 에스컬레이션 제거 요법, 선택적 소화기 오염 제거 (SDD), 항생제 순환 (순환) 요법 및 제한적 지침이 이러한 문제를 해결할 수 있습니다. 항균 요법의 최적화에는 항균제 사용 기간 단축과 내성 발생을 줄이기위한 병용 요법의 적절한 사용이 모두 포함됩니다. 이러한 항생제 관리 프로그램에 대한 연구는 제한적이며 그 결과는 논란의 여지가 있습니다.

단계적 축소

단계적 축소는 가능성이없는 패혈증이 의심되는 환자를 대상으로 광범위한 항생제 치료를 조기에 시작하는 것입니다. 미생물학 결과의. MRSA와 같은 항생제 내성 병원체의 증가로 인해 일부 연구자들은 초기 경험적 치료법으로 carbapenem에 glycopeptide를 추가하여 더 광범위한 항생제 적용 범위를 제안했습니다. 이 공격적인 경험적 요법은 24 ~ 48 시간 동안 계속되며, 실험실 테스트에서 원인이되는 유기체와 민감성을 확인했습니다. 이것은 항생제 치료의 단계적 축소를 가능하게합니다.

이 요법은 장기간의 항생제 이력과 다중 내성 유기체에 의한 군집화의 증거가있는 중환자 실에서 선별 된 환자를 위해 예약되어야합니다. 이 체제를 불필요하게 계속하면 내성 박테리아로 인한 식민지화 위험이 증가합니다.

회전 항생제 치료

회전 항생제 치료는 항생제 또는 항생제 종류를 ICU에서 단기간 중단하여 항생제 내성을 감소시켜 내성률을 낮추는 전략입니다. 또는 안정을 유지하십시오. 한 종류의 항생제를 지속적으로 사용하면 내성 박테리아 균주가 출현합니다. 이것은 선택적 압력으로 알려져 있습니다. 회전 요법은 이러한 선택적 압력을 줄이는 것으로 생각됩니다. 이 요법에 대한 지원이 증가하고 있습니다. Kollef와 동료 6는 항생제 순환 정책을 도입 한 후 대규모 중환자 실에서 병원 내 폐렴이 통계적으로 감소한 것으로 나타났습니다.

제한적 항생제 정책은 처방과 관련하여 유연성이 떨어지고 어느 정도 구속력이 있습니다. 처방자는 정책에서 벗어난 경우 서면으로 정당화해야합니다. 자동 중지 명령은 장기간의 항생제 투여를 제한합니다. 종합 병원 환경에서 이러한 조치는 항생제 내성을 현저히 감소시켜 약간의 성공을 거두었습니다. 그러나 ICU의 전반적인 생존은 변하지 않았습니다.

장 내 공생이 더 독성이 강한 유기체에 대한 보호 역할을 제공 할 수 있다는 개념을 식민지 저항이라고합니다. 그람 음성 박테리아가 장벽을 가로 지르는 전좌는 병원 감염의 주요 원인으로 생각됩니다. SDD는 구강과 장의 오염을 제거하여 그람 음성 호기성 박테리아를 제거하는 것을 목표로합니다. SDD 요법에는 몇 가지 변형이 있습니다. 이러한 요법 중 하나는 비 흡수성 폴리 믹신 E, 토 브라 마이신 및 위장 오염 제거를위한 암포 테리 신 B, 전신 예방을위한 세포 탁심입니다. 세 팔로 스포린은 일반적으로 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 및 S. aureus와 같은 공생 호흡기 식물상에 작용하므로 예방 조치로 투여됩니다. 메타 분석에 따르면 SDD 요법은 병원성 폐렴의 발생률을 감소 시키지만 전체 생존 또는 집중 치료 치료 기간은 변하지 않습니다. SDD의 비용 효율성은 평가되지 않았습니다.

결론

신체 감염은 많은 이환율, 사망률 및 재정적 부담 증가와 관련이 있습니다. 집중 치료는 항생제 내성 박테리아의 출현에 대한 위험 요소입니다. 그람 양성균이 그람 음성균을 추월하여 원 염색체 감염의 주된 원인입니다. 부적절한 항생제 치료는 결과 불량, 특히 세균 내성과 관련이 있습니다. 감염 통제 조치는 감염의 효과적인 통제, 예방 및 치료를 위해 중요합니다. 신생 병원균과 내성 프로파일에 대한 지식은 비 염색체 감염에 대한 치료에 필수적입니다. 내성 분리주에 대한 선택 압력을 줄이기 위해 더 짧은 치료 기간과 정확한 항생제 요법이 권장됩니다. 손씻기는 원생 염색체 감염을 예방하기위한 가장 중요한 수단입니다. 장갑은 손 씻기 대신 사용할 수 없습니다. 장갑을 벗을 때 세탁해야합니다.