52 세의 여성이 운동 중 비생산적인 기침과 호흡 곤란을 호소하며 주치의에게 선물했습니다. 이러한 증상은 그녀의 첫 방문 전 4 주에 걸쳐 아 급성 발병을 보였습니다. 그녀는 열, 객담 생성, 객혈, 흉통, 두근 거림, 복통, 메스꺼움, 구토 및 설사를 거부했습니다. 그녀는 알려진 아픈 접촉이 없었습니다.
그녀의 과거 병력은 비만, 고혈압 및 재발 성 기관지염에 중요했습니다. 그녀의 수술 기록은 양측 무릎 관절 경에서만 주목할 만했습니다. 몇 달 전에 수행 된 대장 내시경 검사는 결장이 중복 되었기 때문에 제한되었습니다.
그녀의 약물에는 매일 10mg의 리 시노 프릴이 포함되었습니다. 일일 종합 비타민; 칼슘 보충제. 그녀는 코데인과 페니실린에 알레르기가 있다고보고했으며, 둘 다 두드러기를 유발했습니다. 그녀의 가족력은 유방암, 폐암 및 제 2 형 당뇨병으로 유명했습니다. 그녀는 평생 비 흡연자였으며 드문 음주를보고했습니다. 그녀는 교사로 일했으며 직업적 노출을 거부했습니다. 그녀는 독신이었고 혼자 살았습니다.
신체 검사에서 정상적인 심박수, 혈압 및 호흡률을 가진 열이 있고 비만인 여성이 나타났습니다. 그녀는 심각한 고통을 겪지 않았습니다. 흉부 검사에서 좌측 폐 기저부의 호흡 음 감소가 두드러졌습니다. 그녀는 외래 환자의 후방 및 외측 흉부 방사선 사진으로 의뢰되었으며, 이는 아래에 나와 있습니다 (그림 1).
진단하기
환자의 후방 전방 및 외측 흉부 방사선 사진에서 종격동 구조가 오른쪽으로 이동하는 것과 관련하여 왼쪽 반격 막의 뚜렷한 상승이 나타났습니다. 눈에 띄는 창자 루프는 다음 영역에서 식별됩니다. 명백한 횡격막 상승. 폐는 왼쪽 perihilar 영역에서 초점 쐐기 모양의 불투명으로 현저했습니다. 흉막 삼출은 없었습니다. 명백한 횡격막 상승에 의한 현저한 변위와 부분적인 가려 짐으로 인해 심장 크기를 평가하기가 어려웠습니다.
가장 눈에 띄는 방사선 학적 소견은 좌측 반격 막의 명백한 상승입니다. 일반적으로 일방적 인 횡격막 상승은 폐의 상태, 복강 내 과정, 횡격막을 제어하는 신경의 장애 또는 외상으로 인해 발생할 수 있습니다. 횡격막 이상으로 인해 직접 발생합니다. 예를 들어 1 차 폐 과정에 의해 횡격막이 위쪽으로 당겨져 부피가 감소하거나 폐엽 절제술 또는 폐 섬유증과 같은 순응도 감소. 그러나 횡격막은 복부 장기 비대 (예 : 비장 비대 또는 위 팽창) 또는 복강 내 감염 또는 염증 과정 (예 : 아 염기 또는 비장 농양)에 의해 우월하게 옮겨 질 수 있습니다.
횡격막 마비 다양한 상태, 가장 일반적으로 폐암에 의한 횡격막 신경 침범으로 인해 발생할 수 있습니다. 횡격막 마비의 다른 원인으로는 횡격막 신경 손상, 신경염, CNS 또는 척추 이상, 신경 압박 및 다양한 신경 학적 상태가 있습니다. 쇠약을 유발하는 근육 결손 인 횡격막의 초점 사건 또한 일방적 인 상승을 유발할 수 있습니다. 다른 조건은 폐하 삼출액 또는 횡격막 탈장을 포함하여 상승 된 반격 막의 출현을 모방 할 수 있습니다.
우리 환자는 명백한 횡격막 상승의 원인에 대한 단서를 도출 할 확실한 임상 또는 방사선 학적 소견이 없었습니다. 횡격막 마비 가능성을 평가하기 위해 형광 투시 연구가 처음에 권장되었습니다. 그러나 그녀의 방사선 병력을주의 깊게 검토 한 결과, 이전의 CT 대장 조영술이 왼쪽 횡격막 탈장을 보였으며, 대장과 결장의 2 개 루프가 흉강으로 옮겨졌습니다. 따라서 방사선 사진에서 왼쪽 반 횡경막의 명백한 상승은 실제 횡격막 상승이 아니라 횡격막 탈장의 결과였습니다.
두 번째 주요 방사선 검사 결과는 왼쪽 주변의 불투명도였으며, 탈장 및 / 또는 폐색 후 폐렴과 같은 감염 과정에 의한 국소 폐 압박. 환자는 지역 사회 획득 폐렴의 추정 임상 진단을 받고 아지트로 마이신 치료를 받았습니다. 그러나 그녀의 증상은 호전되지 않았고 의사에게 돌아 왔을 때 저항성 폐렴에 대한 레보플록사신, 프레드니손 및 알부 테롤 흡입제를 투여 받았으며 그에 따른 반응성기도 질환의 악화를 수반했습니다.
그럼에도 불구하고 그녀의 호흡 곤란과 녹색 가래와 간헐적 열이 새로 생성되면서 기침이 계속 악화되었습니다. 그녀는 여전히 객혈, 흉통, 심계항진, 메스꺼움, 구토, 복통, 멜 레나 및 직장의 밝은 적혈구를 거부했습니다.
환자의 임상 경과가 악화되어 추가 영상 촬영을 의뢰 받았습니다. CT와 함께.흉부 CT 스캔을 통해 흉부 좌측의 복부 내용물이 탈장 된 것으로 나타 났으며, 인접한 무기폐와 좌측 폐의 괴사 성 폐렴이 나타났습니다 (그림 2). 추가 CT 소견에는 왼쪽 상부 엽 농양과 농흉을 나타내는 위치가있는 왼쪽 흉막 삼출이 포함되었습니다. 그녀는 추가 검사 및 관리를 위해 병원에 입원했습니다.
입원 당시 환자의 생체 신호는 38.4 ° C (101.1 ° F)의 체온, 분당 118 회의 맥박, 혈압을 나타 냈습니다. 154/93 mm Hg의 호흡률, 분당 15 회의 호흡, 실내 공기 중 산소 포화도 95 %. 신체 검사에서 좌측 폐장의 호흡 음 감소와 함께 새로운 좌측 흩어진 딱딱 거리는 소리 및 빈맥이 나타 났지만 결과는 그렇지 않으면 정상이었고 환자의 이전 검사와 변경되지 않았습니다.
실험실 검사는 적혈구 수가 3640 / µL로 주목할 만했습니다. 29.7 %의 헤마토크릿; 82 fL의 평균 체적; 백혈구 (WBC) 수는 12,500 / µL이며, 호중구 74 %, 밴드 4 %, 림프구 18 %가 있습니다. 혈중 요소 질소 (9mg / dL)와 크레아티닌 (0.6mg / dL)의 정상 수준에서 화학 반응이 현저했습니다.
배양을 위해 혈액을 채취했으며 환자에게 반코마이신, 레보플록사신 및 클린다마이신을 투여했습니다. 넓은 범위. 그녀는 CT 유도 농양 배액을 시행하여 배양 물에서 Streptococcus milleri를 성장시키는 약 70mL의 화농성 물질을 생성했습니다. 그녀의 항생제 요법은 24 시간마다 2g 씩 세프 트리 악손으로 단순화되었습니다. 그녀는 열과 백혈구 수치가 감소하면서 배액 절차와 항생제에 호의적으로 반응했습니다. 모든 혈액 배양은 음성이었습니다.
빈혈은 만성 염증 때문이었습니다. 그녀의 헤마토크릿 수치가 23 %로 떨어진 후, 그녀는 2 단위의 포장 된 적혈구를 수혈 받았습니다. 수혈 후 그녀의 헤마토크리트 수치는 안정적이었습니다.
가슴의 시술 후 CT 스캔 결과 농양 수액이 최소화되고 농흉이 거의 변하지 않았으며 복부 내용물이 탈출했습니다. 탈장은 비장 굴곡과 하행 결장의 일부를 포함하는 대장의 2 개 고리, 그리고 좌 신장의 상부 극과 함께 대장으로 구성되었으며, 새로운 발견은 탈장 확대 또는 탈장 내용물 이동을 암시합니다. CT 스캔에서도 10cm 미만의 횡격막 후방 결손을 보였고 Bochdalek 유형의 횡격막 탈장이 진단되었습니다. 급성, 화농성 흉막 감염 및 보철물 수리가 필요할 가능성을 고려하여 긴급 탈장 술이 연기되었습니다.
토론
보 흐달 레크 탈장은 소아에서 후측 횡격막의 선천성 기형으로 가장 흔히 발생합니다. . Wells1이 1954 년에 설명했듯이, 선천성 Bochdalek 탈장은 일반적으로 임신 초기 삼 분기 동안 흉막 복막 관이 닫히지 않아 뒤틀린 태아 내장이 난황낭에서 복강으로 돌아 오기 전에 발생합니다.
이유 흉막 강 막의 발생 학적 결함은 흉막 강과 복강 강 사이의 지속적인 소통을 가능하게하며, 이러한 선천성 탈장은 일반적으로 탈장 낭없이 존재합니다. 그러나 선천성 Bochdalek 탈장의 작은 부분은 Bochdalek 구멍 주변의 근육 발달이 좋지 않아 임신 후기에 발생합니다. 이 탈장은 주머니를 가지고 있습니다. Bochdalek 탈장은 횡격막의 한쪽 또는 (드물게) 양쪽에서 발생할 수 있지만 왼쪽 우세가 있습니다. 이는 발달 초기에 왼쪽 흉막 관의 크기가 더 크고 1, 다음과 같은 추정 된 보호 효과에 기인합니다. 2
다른 유형의 선천성 횡격막 탈장이 있습니다 .1 더 드문 선천성 모르 가니 탈장은 흉골 뒤쪽의 횡격막 앞쪽에서 발생하는 결함으로 인해 발생합니다. 성인의 위식도 역류와 관련하여 가장 흔히 볼 수있는 식도 열공 탈장은 횡경막의 선천성 기형으로 발생할 수 있습니다.
유형에 관계없이 더 큰 선천성 횡격막 결손은 탈장 된 복부 내용물이 초기 태아를 압박하도록 허용 할 수 있습니다. 폐와 그들의 발달을 타협합니다. 이러한 탈장은 일반적으로 산전 초음파 촬영으로 발견되며 생후 첫날 생명을 위협하는 호흡 곤란을 동반하는 급격한 경향이 있습니다. 이러한 탈장으로 신생아를 치료하려면 폐 합병증, 특히 폐 고혈압을 관리하고 예방하기위한 임상 적 안정화가 필요하며, 이후 탈장의 외과 적 교정이 필요합니다 .3
유아에게 나타나는 선천성 횡격막 탈장과 달리 성인은 이차적으로 획득 한 횡격막 탈장과 함께 나타날 가능성이 더 높습니다. 가장 일반적으로, 그러한 탈장은 환자의 가슴이나 복부에 대한 외상성 손상 (무뚝뚝하거나 관통하는) 또는 식도암과 같은 흉 복부 수술의 수술 후 합병증으로 인해 발생합니다.4 나중에 얻은 Bochdalek 탈장의 다른 제안 된 원인에는 임신, 분만 및 분만과 같은 복강 내 압력을 증가시키는 다양한 활동 또는 상태가 포함됩니다. 운동; 성교; 재채기; 기침; 5
그럼에도 불구하고 선천적 기원의 작은 Bochdalek (또는 Morgagni) 탈장은 조기 발견을 피할 수 있으며 우연한 진단이나 증상이 나타날 때까지 수개월에서 수년 동안 무증상으로 지속될 수 있습니다 .2,6-8 우리의 경우. 복부 CT 스캔을받은 성인을 대상으로 한 대규모 검토 결과 환자의 0.17 %에서 우발적 인 Bochdalek 탈장이 확인되었습니다 .9이 성인 집단에서 발견 된 탈장의 대부분은 복부 지방이나 장막만을 포함하고 있었지만 이러한 무증상 탈장의 약 1/4은 고체 또는 장과 관련이 있습니다. 대장, 위, 간, 비장, 췌장 및 신장을 포함한 장기.
호흡 곤란이있는 신생아와 달리 Bochdalek 탈장을 가진 성인은 복부와 같은 위장관 증상을 보일 가능성이 더 높습니다. 통증, 구토 및 변비 또는 비특이적 흉통이 있습니다 .2,7 이러한 불만은 일부 사람에게 만성적이고 재발 할 수 있지만, 다음과 같이 생명을 위협하는 위장관 합병증을 심각하게 제시 한 감지되지 않은 횡격막 탈장을 가진 성인의 사례보고가 많이 있습니다. 막힘, 교살 및 파열 .10-12
성인은 만성 호흡 곤란 및 기침과 같은 호흡기 질환, 2,7 발열과 함께 급성 기침, 13 o r 급성 심폐 손상 .5,14,15 재발 성 호흡기 감염은 횡격막 탈장이 늦게 나타나는 또 다른 임상 증상이지만, 이는 대부분 유아기 이후에 나타나는 어린이들에게서보고되었습니다 .7
우리 환자는 재발 성 상부 호흡기 감염 및 복잡한 폐렴 진단을 받았습니다. 환자의 탈장이 재발하는 호흡기 감염의 원인 일 수 있다는 추측 일뿐입니다. 그러나 초기 흉부 방사선 사진으로 제안되고 이후의 영상 연구에서 확인 된 탈장 관련기도 폐쇄 및 무기폐가 원인 일 수 있다고 합리적으로 가정 할 수 있습니다. 기도 청소율이 감소하고 폐색 후 폐렴이 발생할 수 있습니다. 적절한 항생제의 표준 요법 후 해결되지 않은 농양 및 다구 농흉을 동반 한 광범위한 동측 폐렴이 건강한 중년 여성에서 임상 적으로 해부학 적 이상의 존재를 뒷받침합니다. .
보 흐달 레크 탈장 환자의 신체 검사는 폐 기저부에서 감소 된 호흡 음을 보여줄 수 있으며 탈장의 해부학 적 구조에 따라 흉부에서 장음이 들립니다. 가장 일반적으로 작은 Bochdalek 탈장은 방사선 학적으로 후방 좌측 반격 막 윤곽에 초점이 튀어 나와 전체 다이어프램 윤곽이 상승하는 진정한 다이어프램 상승과 구별됩니다. 그러나 탈장이 큰 경우 (예 :이 환자의 경우) 방사선 학적 모습이 횡격막 상승을 모방 할 수 있습니다.
확정적 진단은 CT 또는 MRI를 사용한 횡단면 영상으로 설정됩니다. 횡격막 결손과 관련된 복부 구조 및 관련 합병증 (예 : volvulus, 창자 교살 또는 폐 감염)을 명확하게 식별합니다. 관상면 및 시상면의 다중 평면 이미지는 탈장의 정확한 위치와 범위를 특성화하는 데 도움이됩니다.
성인의 작은 우발적 횡격막 탈장은 예상대로 관리되고 증상 평가 및 연속 단면 영상으로 모니터링 될 수 있습니다. 그러나 수술은 성인의 증상이 있고 특히 복잡한 횡격막 탈장에 대한 확실한 치료법입니다. 일반적으로 교정 수술은 복부 구조를 축소 한 후 개방 된 복부 또는 흉부 절개를 통해 또는 복강경 검사 16 또는 흉강경 검사와 같은 최소 침습 기술을 사용하여 결함이있는 횡격막을 복구하는 것을 수반합니다 .17이 경우의 결과
환자는 세프 트리 악손을 복용하는 동안 소 양성 발진이 발생하여 경구 레보플록사신과 클린다마이신 (각각 매일 500mg 및 450mg)으로 전환 된 정맥 내 세프 트리 악손 요법으로 백혈구 증가없이 무열로 퇴원했습니다. 그녀의 피부 증상은 빠르게 해결되었고, 항생제 치료는 농흉이 해결되고 설사 나 다른 합병증없이 총 19 주 동안 계속되었습니다. 환자는 이후 왼쪽 개흉술을 통해 폴리 테트라 플루오로 에틸렌 보철물을 사용하여 횡격막 탈장의 외과 적 교정을 받았습니다. 외과 적 탐사를 통해 선천성 Bochdalek 탈장과 일치하는 좌측 후측 횡격막 결손을 통해 위, 횡행 결장 및 대망 탈장이 포함 된 큰 탈장 낭이 발견되었습니다. 그녀의 수술 후 경과는 눈에 띄지 않았고, 일시적이고 작은 동측 기흉에서만 두드러졌습니다.
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