새로운 가이드 라인은 연령 및 동반 질환에 따른 치료 컷오프를 통해 수축기 혈압 (SBP) 및 이완기 혈압 (DBP)의 제어를 강조합니다. 새로운 가이드 라인은 또한 안지오텐신 전환 효소 (ACE) 억제제와 안지오텐신 수용체 차단제 (ARB)의 안전한 사용을 촉진하기 위해 고안된 새로운 권장 사항을 소개합니다.
JNC 7 가이드 라인 2의 중요한 변경 사항은 다음과 같습니다.
• 당뇨병이나 만성 신장 질환이없는 60 세 이상의 환자에서 목표 혈압 수준은 이제 < 150/90 mmHg입니다.
• 주요 동반 질환이없는 18 ~ 59 세의 환자 및 당뇨병, 만성 신장 질환 (CKD) 또는 두 가지 질환이 모두있는 60 세 이상의 환자에서 새로운 목표 혈압 수준은 140/90 mm Hg.
• 1 차 및 후기 치료는 이제 티아 지드 형 이뇨제, 칼슘 채널 차단제 (CCB), ACE 억제제 및 ARB.
• 2 차 및 3 차 대안에는 ACE 억제제, ARB, 티아 지드 형 이뇨제 및 CCB의 고용량 또는 조합이 포함되었습니다. 베타 차단제, 알파 차단제, 알파 1 / 베타 차단제 (예 : 카베 딜로), 혈관 확장 베타 차단제 (예 : 네비 볼롤), 중앙 알파 2 / 아드레날린 작용제 (예 : , 클로니딘), 직접 혈관 확장제 (예 : 하이드랄라진), 루프 이뇨제 (예 : 푸로 세 미드), 알도스테론 길항제 (예 : 스피로 놀 락톤) 및 말초 작용 아드레날린 길항제 (예 : 레 세르 핀)
• 치료를 시작할 때 , CKD가없는 아프리카 혈통의 환자는 ACE 억제제 대신 CCB 및 티아 지드를 사용해야합니다.
• 인종적 배경에 관계없이 모든 만성 콩팥 병 환자에게 1 차 요법 또는 1 차 요법으로 ACE 억제제 및 ARB 사용을 권장합니다. 1 차 요법 외에.
• ACE 억제제와 ARB를 같은 환자에게 동시에 사용해서는 안됩니다.
• ACE 대신 CCB와 티아 지드 형 이뇨제를 사용해야합니다. 신장 기능이 손상된 75 세 이상의 환자에서 억제제 및 ARB e 고 칼륨 혈증, 크레아티닌 증가 및 추가 신장 장애의 위험이 있습니다.
더 관대 한 수축기 혈압 목표로의 변경은 다음을 포함하여 JNC 7의 낮은 목표에 익숙한 많은 환자에게 혼란을 줄 수 있습니다. 대부분의 환자에 대한 < 140 / 90mm Hg 목표와 고혈압 및 주요 동반 질환 환자를위한 < 130 / 80mm Hg 목표.
지침은 5 개의 주요 시험 결과에 의해 정보를 얻었습니다 : 고혈압 감지 및 추적 프로그램 (HDFP), 고혈압-뇌졸중 협동 조합, 의료 연구위원회 (MRC) 시험, 호주 국립 혈압 ( ANBP) 재판 및 재향 군인회 (VA) 협동 조합. 이 실험에서 30 세에서 69 세 사이의 환자는 DBP를 < 90mmHg 수준으로 낮추기 위해 약물을 투여 받았습니다. 결과는 DBP 목표 수준으로 치료받은 환자의 뇌 혈관 사건, 심부전 및 전반적인 사망률이 감소한 것으로 나타났습니다.
데이터가 너무나 설득력이있어서 JNC 8 패널의 일부 구성원은 DBP
90mmHg는 젊은 환자의 유일한 목표로 60 세 미만의 환자에서 140mmHg 미만의 SBP 목표의 이점에 대한 증거가 불충분하다고 언급했습니다. 그러나 더 보수적 인 패널리스트들은 목표 SBP 목표와 DBP 목표를 유지하도록 촉구했습니다.
주요 동반 질환이없는 젊은 환자의 경우 DBP 상승은 SBP 상승보다 심혈관 위험 요인이 더 중요합니다. JNC 8 패널리스트는 이러한 관계를 인식 한 최초의 가이드 라인 작성자가 아닙니다. JNC 7 가이드 라인 작성자는 또한 60 세 환자의 심혈관 위험을 줄이는 데 DBP 제어가 SBP 제어보다 더 중요하다는 사실을 인정했습니다. < 그러나 60 세 이상의 환자에서는 SBP 제어가 여전히 가장 중요한 요소입니다.
다른 최근 증거에 따르면 JNC에서 권장하는 SBP 목표 < 140mmHg가 제시됩니다. 대부분의 환자를위한 7 가지 지침은 불필요하게 낮을 수 있습니다. JNC 8 가이드 라인 저자는 SBP 목표 < 140 mmHg를 사용하여 목표 SBP 수준 < 160mm Hg 또는 < 150mm Hg. 이 발견에도 불구하고 새로운 지침은 목표 SBP < 140 mmHg에 대한 치료를 허용하지 않지만 낮은 SBP 수준이 삶의 질에 영향을 미치거나 부작용을 유발하지 않도록주의를 권장합니다. 이벤트.
DBP 기반 목표로의 전환은 고혈압 진단을받은 경우 젊은 환자에게 처방되는 약물의 양이 줄어들 수 있음을 의미 할 수 있습니다. 이렇게하면 순응도를 향상시키고 성기능 장애와 같은 낮은 SBP와 관련된 부작용을 최소화 할 수 있습니다.
신장 질환 환자
사후 분석 결과 1 건의 사후 분석 결과가 JNC 7, 2 개의 다른 1 차 분석에서 권장하는 130/80 mm Hg의 낮은 목표는이 결과를 뒷받침하지 못했습니다. 또한 다른 3 번의 시도는 < 130 / 80mm Hg 목표가 < 140 / 90mm Hg 목표보다 우위를 보여주지 못했습니다. 만성 신장 질환 환자의 경우 수준입니다.
결과적으로 새로운 지침은 만성 신장 질환 환자가 더 높은 < 140 / 90mm Hg 목표 수준. 그러나이 목표 수준의 예외를 제외하고 가이드 라인에서는 만성 신장 질환 또는 70 세 이상의 단백뇨 환자는 동반 질환, 허약 및 기타 환자 별 요인에 따라 치료를 받아야한다고 제안합니다.
근거는 다음과 같습니다. 70 세 이상의 CKD 또는 알부민뇨 환자에서 목표 혈압 < 140 / 90mmHg를 지원하기에 불충분합니다.
당뇨병 환자
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당뇨병 및 고혈압이있는 성인은 목표 SBP < 150mm Hg에 대한 치료를 통해 사망률이 감소하고 심혈관 및 뇌 혈관 결과가 개선되었지만 무작위 대조 시험은 목표 < 140 / 90mm Hg. 그럼에도 불구하고 패널은 당뇨병 및 고혈압 환자에 대한 보수적 인 권장 사항을 선택했으며, 당뇨병 및 고혈압이있는 성인 환자의 목표 수준은 < 140 / 90mmHg입니다. 증거 기반 목표 < 150/90 mm Hg.
후속 조치
JNC 8 가이드 라인 작성자는 후속 조치에 대한 복잡한 권장 사항을 단순화했습니다. 고혈압 환자. JNC 7 패널은 초기 고혈압 판독 후 초기 판독 값이 얼마나 높았는지 그리고 환자가 신장 질환이 있는지 여부에 따라 7 일에서 2 개월 이내에 확인 혈압 판독을 수행해야한다고 권고했습니다. 고혈압으로 인한 장기 손상. JNC 8에서는 모든 경우에 초기 약물의 용량을 늘리거나 약물 조합을 사용하여 치료 시작 후 한 달 이내에 목표 혈압 목표에 도달해야합니다.
치료
JNC 7 패널과 마찬가지로 JNC 8 패널은 대부분의 환자에게 티아 지드 형 이뇨제를 초기 요법으로 권장했습니다. ACE 억제제, ARB 및 칼슘 채널 차단제 (CCB)가 허용 가능한 대안이지만 티아 지드 형 이뇨제는 여전히 효능에 대한 최고의 증거를 가지고 있습니다.
JNC 8 패널은 베타-를 사용한 1 차 요법을 권장하지 않습니다. ARB 사용에 비해 베타 차단제 사용시 심혈관 질환 발생률이 더 높은 1 건의 임상 시험과 알파 차단제 사용시 이뇨제 사용에 비해 심혈관 결과가 열등한 다른 임상 시험으로 인해 차단제 및 알파 차단제를 사용했습니다. 또한 카르 베 딜롤, 네비 볼롤, 클로니딘, 하이드랄라진, 레 세르 핀, 푸로 세 미드, 스피로 놀 락톤 및 기타 유사한 약물과 4 가지 1 차 요법을 비교하는 증거가 부족하여 ACE 억제제, ARB, CCB 및 티아 지드 이외의 약물 사용이 불가능합니다. 대부분의 환자에게 이뇨제를 입력합니다.
JNC 8 지침에 따라 알파 차단제, 베타 차단제 또는 여러 가지 기타 제제를 투여하기 전에 환자는 복용량 조정 및 4 가지 우선- 라인 테라피. ACE 억제제 / ARB, CCB 및 티아 지드 형 이뇨제를 사용한 삼중 요법은 알파 차단제, 베타 차단제 또는 기타 여러 약제의 사용보다 우선합니다.
이 새로운 지침은 모두 사용을 배제하지만 새로 진단 된 고혈압 환자의 베타 차단제 (네비 볼롤 포함), 알파 차단제, 루프 이뇨제, 알파 1 / 베타 차단제, 중앙 알파 2 / 아드레날린 작용제, 직접 혈관 확장제, 알도스테론 길항제 및 말초 작용 아드레날린 성 길항제. 이러한 치료법에 이미 안정된 환자에게는주의가 필요합니다.
특별 치료 고려 사항
ACE 억제제와 ARB는 아프리카 계 환자에게 이상적인 선택이 아닐 수 있습니다. 심장 마비 예방을위한 항 고혈압 및 지질 저하 치료 (ALLHAT)의 하위 그룹 분석 결과, ACE 억제제가 아프리카 혈통 환자에서 티아 지드 형 이뇨제 또는 CCB보다 심혈관 결과를 악화시키는 것으로 나타났습니다. ALLHAT의 하위 그룹 분석에도 불구하고, AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension)의 결과는 고혈압, CKD 및 단백뇨가있는 아프리카 혈통 환자의 신장 관련 결과를 개선하기 위해 1 차 또는 추가 ACEI 사용을 지원합니다. .
그 결과, JNC 8 패널리스트는 인종적 배경에 관계없이 만성 신장 질환 및 고혈압이있는 모든 환자가 ACE 억제제 또는 ARB로 치료하여 신장 기능을 보호해야한다고 권장합니다. 추가 요법.
신장 기능 보호를위한 ACE 억제제 또는 ARB 사용에 대한 한 가지 예외는 75 세 이상의 환자에게 적용됩니다. 패널은 ACE 억제제와 ARB가 혈청 크레아티닌을 증가시키고 고 칼륨 혈증을 일으킬 가능성을 언급했습니다. 결과적으로 신장 기능이 저하 된 75 세 이상의 환자의 경우 티아 지드 형 이뇨제 또는 CCB가 ACEI 또는 ARB의 허용 가능한 대안입니다. 또한 패널은 동일한 환자에서 ACE 억제제와 ARB의 동시 사용을 명시 적으로 금지합니다. 이 조합은 결과를 개선하는 것으로 나타나지 않았습니다. 두 약물이 레닌-안지오텐신-알도스테론 시스템의 다른 지점에서 작용한다는 사실에도 불구하고 다른 약물 조합이 더 나은 선택이며 ACEI와 ARB의 동시 사용은 증거로 뒷받침되지 않습니다.
라이프 스타일 변경 사항
JNC 7과 마찬가지로 JNC 8 가이드 라인은 치료의 중요한 구성 요소로 생활 습관 변경을 권장합니다. 라이프 스타일 중재에는 DASH (고혈압 중지를위한식이 요법) 식사 계획의 사용, 체중 감소, 하루 2.4g 미만의 나트륨 섭취 감소, 일주일 내내 최소 30 분의 유산소 활동이 포함됩니다.
또한 고혈압 발병을 지연시키고 혈압을 개선하여 기존 약물의 효과를 낮추며 심혈관 위험을 줄이려면 알코올 섭취량을 남성의 경우 하루 2 잔, 여성의 경우 하루 1 잔으로 제한해야합니다. 음료 1 잔은 맥주 12 온스, 와인 5 온스 또는 80 방울의 주류 1.5 온스를 구성합니다. 금연은 또한 심혈관 위험을 감소시킵니다.
결론
JNC 8 지침은 낮은 혈압 수준을 달성하는 데 사용되는 약제의 유형에 관계없이 결과를 개선 할 것이라는 가정에서 벗어납니다. 수평. 대신 JNC 8 지침은 심혈관 위험을 감소시키는 가장 좋은 증거가있는 약제의 사용을 권장합니다. 또한이 가이드 라인은 젊은 환자에서 항 고혈압제를 덜 사용하도록 유도 할 수 있으며, 이는 순응을 제한하는 부작용 가능성이 적은 심혈관 질환 측면에서 동등한 결과를 생성 할 수 있습니다. Michael R. Page, PharmD, RPh는 임상 편집자입니다. Pharmacy Times를 위해. 이 이야기는 2014 년 1 월 6 일 Pharmacy Times에 온라인으로 처음 게재되었습니다. 참고 자료
1. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 년 성인 고혈압 관리를위한 증거 기반 가이드 라인 : 제 8 차 전국 공동위원회 (JNC 8)에 임명 된 패널 위원의 보고서. JAMA. doi : 10.1001 / jama.2013.284427.
2. Brotman DJ, Frost SD. JNC 7 고혈압 지침. JAMA. 2003; 290 (10) : 1313-1314; 작성자 답변 1314-1315.