Jessica De Bord, DDS, MSD, MA (생명 윤리)
병동에는 환자를 “동의”할 기회가 많습니다. 이 섹션의 목적은 “기본 최소값”에 필요한 도구를 제공하고 사전 동의 절차에 대한보다 포괄적 인 그림을 제공하는 것입니다. 특정 상황 (예 : 환자의 필요 또는 절차)에 따라 기본 또는 포괄적 인 사전 동의 절차가 필요한지 여부가 결정됩니다 (수술실의 사전 동의 참조).
무엇이 사전 동의는 환자가 자발적으로 치료를 수락하거나 거부 할 수 있도록 치료 의료 제공자가 유능한 환자에게 적절한 정보를 공개하는 프로세스입니다. (Appelbaum, 2007) 1 이는 환자가 자신의 신체에 일어나는 일을 지시해야하는 법적 및 윤리적 권리와 환자를 의료 서비스에 참여시키는 의사의 윤리적 의무에서 비롯됩니다.
완전한 사전 동의의 요소는 무엇입니까? ?
정보에 입각 한 동의의 가장 중요한 목표는 환자가 건강 관리 결정에 정보에 입각 한 참여자가 될 기회를 갖는 것입니다. 일반적으로 정보에 입각 한 동의에는 다음 요소에 대한 논의가 포함됩니다.
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- 결정 / 절차
- 제안 된 중재에 대한 합리적인 대안
- 각 대안과 관련된 관련 위험, 이점 및 불확실성
- 환자 이해 평가
- 환자의 개입 수락
환자의 동의가 유효하려면 환자가 당면한 결정을 내릴 수있는 능력이 있어야하며 동의해야합니다. 자발적이어야합니다. 의학에서 강압적 인 상황이 발생하기 쉽습니다. 환자는 종종 무력하고 취약하다고 느낍니다. 자발적인 행동을 장려하기 위해 의사는 환자가 단순히 양식에 서명하는 것이 아니라 의사 결정 과정에 참여하고 있음을 환자에게 분명히 알릴 수 있습니다. 이러한 이해를 바탕으로 사전 동의 절차는 환자가 의료 결정에 참여하도록 초대하는 것으로 간주되어야합니다. 의사는 또한 일반적으로 권장 사항을 제공하고 자신의 추론 과정을 환자와 공유 할 의무가 있습니다. 환자의 이해도는 제공된 정보만큼 중요합니다. 결과적으로 논의는 평신도의 용어로 진행되어야하며 그 과정에서 환자의 이해도를 평가해야합니다.
기본 또는 간단한 동의는 환자에게 귀하가하고 싶은 일을 알리는 것을 수반합니다. 절차에 대한 기본 정보 제공 환자가 개입에 동의하거나 동의하는지 확인합니다. 동의는 환자가 치료, 중재 또는 임상 치료를 기꺼이 수락하는 것을 의미합니다. 예를 들어, 이전에 수혈 한 적이있는 환자의 혈액을 채취 할 때 기본 동의가 적절합니다. 때때로 절차에 대한 동의가 암시되지만 (예 : 환자가 채혈을 받기 위해 들어옴) 절차의 요소에 대한 설명이 여전히 필요합니다. 이러한 종류의 기본 정보에 입각 한 동의 절차를 사용할 수있는 결정은 제공되는 치료가 유일한 또는 최선의 선택이며 / 또는 치료와 관련된 위험이 낮다는 높은 수준의 커뮤니티 합의가 있기 때문에 낮은 수준의 환자 참여가 필요합니다. 환자가 기본 동의의 패러다임에 동의하지 않는 경우 충분한 정보에 입각 한 동의 논의가 필요합니다.
얼마나 많은 정보가 “적절한”것으로 간주됩니까?
언제 알 수 있습니까? 제안 된 중재에 대해 충분한 정보를 제공 했습니까? 이 분야의 대부분의 문헌과 법률은 다음 세 가지 접근 방식 중 하나를 제안합니다.
- 합리적인 의사 표준 : 일반적인 의사는이 개입에 대해 무엇을 말할까요? 이 표준을 통해 의사는 공개하기에 적합한 정보를 결정할 수 있습니다. 그러나 대부분의 연구에 따르면 일반적인 의사가 환자에게 거의 말하지 않기 때문에이 표준은 종종 부적절합니다. 이 표준은 일반적으로 환자가 알아야 할 사항이 아닌 의사에 초점을 맞추기 때문에 사전 동의의 목표와 일치하지 않는 것으로 간주됩니다.
- 합리적인 환자 표준 : 평균 환자가 알아야 할 사항 결정에 정보에 입각 한 참여자가 되려면? 이 표준은 당면한 결정을 이해하기 위해 일반적인 환자가 알아야 할 사항을 고려하는 데 중점을 둡니다.
- 주관적 표준 :이 특정 환자가 정보에 입각 한 결정을 내리기 위해 무엇을 알고 이해해야합니까? 이 표준은 각 환자에 맞게 정보를 조정해야하므로 실제로 통합하기 가장 어렵습니다.
대부분의 주에는 사전 동의에 필요한 표준을 결정하는 법률 또는 법적 사례가 있습니다. 워싱턴 주에서는 “합리적인 환자 기준”을 사용합니다.”얼마나 많은 정보가 충분한 지에 대한 질문에 대한 최선의 접근 방식은 최고의 치료를 제공해야하는 귀하의 직업적 의무를 충족하고 의료 결정에 대한 목소리를 낼 수있는 권리와 함께 환자를 사람으로서 존중하는 것입니다. 말 및 법률 및 의학.)
어떤 종류의 개입에 사전 동의가 필요합니까?
모든 의료 개입에는 절차에 대해 의사와상의 한 후 환자의 동의가 필요합니다. 의료 제공자. 환자는 의료 기관에서 입원하거나 치료를받을 때 일반 동의서를 작성합니다. UWMC, Harborview 및 VAMC를 포함한 대부분의 의료 기관에는 서명 된 동의서가 필요한 의료 개입을 명시하는 정책도 있습니다. 예를 들어, 수술, 마취 및 기타 침습적 시술이 일반적으로이 범주에 속합니다. 이러한 서명 된 양식은 임상 결정에 대한 환자의 정보에 입각 한 참여를 촉진하는 데 필요한 대화의 정점입니다.
다양한 결정에 대해 명시적인 서면 동의가 필요하지도 않고 필요하지도 않지만 항상 의미있는 논의가 필요합니다. 예를 들어, 전립선 암에 대한 전립선 특이 적 항원 선별 검사를 고려중인 남성은이 선별 검사에 대한 관련 주장을 일반 용어로 논의 된 바와 같이 알고 있어야합니다. (연구 윤리도 참조하십시오.)
완전한 사전 동의를받지 않는 것이 허용됩니까?
완전한 사전 동의의 예외는 다음과 같습니다.
- 환자가 의사 결정 능력이없는 경우 (예 : 치매 환자)이 경우 대리인 또는 대리 의사 결정자를 찾아야합니다. (대리 의사 결정 / 친족의 법적 근거 없음을 참조하십시오.)
- 환자에게 해를 끼치 지 않고 적절한 대리인을 찾는 데 부적절한 시간과 함께 의사 결정 능력 부족 (예 : 생명을 위협하는 응급 상황) 환자가 의식이 없음
- 환자가 동의를 포기한 경우
- 유능한 환자가 자신을 위해 치료 결정을 내릴 신뢰할 수있는 사랑하는 사람을 지정할 때. 일부 문화권에서는 가족이 사랑하는 사람을 대신하여 치료 결정을 내립니다. 환자가이 합의에 동의하고 자신의 의료 서비스에 대한 모든 질문에 대한 답변을받을 수있는 경우 의사는 환자 대신 가족 구성원의 동의를 구할 수 있습니다.
시기 환자의 의사 결정 참여 능력에 의문을 제기하는 것이 적절합니까?
대부분의 경우 환자가 자신의 결정을 내릴 수있는 능력이 있는지 여부는 분명합니다. 때로는 그렇게 명확하지 않습니다. 환자는 질병 중에 비정상적인 스트레스를 받고 불안, 공포 및 우울증을 경험할 수 있습니다. 질병과 관련된 스트레스가 반드시 자신의 치료에 참여하는 것을 방해해서는 안됩니다. 그러나 환자가 올바른 결정을 내릴 수있는 능력을 갖출 수 있도록 예방 조치를 취해야합니다. 의사 결정 능력에는 여러 가지 표준이 있습니다. 일반적으로 환자의 능력을 평가해야합니다.
- 그의 상황을 이해하고
- 당면한 결정과 관련된 위험을 이해하고
- 이해를 바탕으로 결정을 전달합니다.
불명확 한 경우 정신과 상담이 도움이 될 수 있습니다. 물론 환자가 치료를 거부한다고해서 그 자체가 환자를 의미하는 것은 아닙니다. 유능한 환자는 생명을 구할 수있는 치료를 포함하여 치료를 거부 할 권리가 있습니다. 그러나 치료 거부는 환자의 신념과 결정에 대한 이해를 더 논의하기 위해 일시 중지해야 함을 나타낼 수 있습니다. ,뿐만 아니라 자신의 것입니다.
의사 결정 능력이 날마다 다른 환자는 어떻습니까?
환자의 의사 결정 능력은 약물이나 기저 질환 과정에 따라 다양합니다. 간만. 의사 결정 과정에 그녀를 포함시키기 위해 환자를 명쾌한 상태로 잡기 위해 할 수있는 일을해야합니다. 정신 착란 환자는 정보를 이해하는 능력이 떨어지고 약해집니다. 그러나 신중한 평가가 각 접촉에서 수행되고 문서화되고 명료 한 기간 동안 환자가 시간이 지남에 따라 일관되고 지속적으로 동일한 결정을 내리면 당면한 질문에 대한 적절한 결정 능력이 될 수 있습니다.
무엇을 환자가 사전 동의를 제공 할 수없는 경우 발생해야합니까?
환자가 건강 관리 결정을 내릴 능력이 없거나 무능력하다고 판단되면 대리 의사 결정자가 그녀를 대변해야합니다. 주법에 의해 정의 된 적절한 의사 결정자의 특정 계층이 있습니다 (DNR 주제 페이지 참조). 적절한 대리 의사 결정권자가없는 경우 의사는 대리자를 찾거나 임명 할 때까지 환자에게 최선의 이익을 위해 행동해야합니다.드물지만 대리인을 식별 할 수없는 경우 법원에서 후견인을 지정해야 할 수 있습니다. 환자를위한 법적 대리인을 찾는 데 어려움이있는 경우 사회 사업 및 위험 관리와상의하십시오.
동의는 어린이에게 어떻게 적용됩니까?
어린이는 의사 결정 능력이 없습니다. 사전 동의를 제공합니다. 정의에 따라 자신의 개입에 대한 동의가 주어지기 때문에 부모는 자녀를 대신하여 사전 동의를 제공 할 수 없습니다. 대신 치료를 위해 정보에 입각 한 허가를 제공 할 수 있습니다. 나이가 많은 아동과 청소년의 경우 법적 대리인의 승인과 함께 항상 동의를 구해야합니다. 청소년과 성인 미성년자는 해방 된 경우 사전 동의를 제공 할 법적 및 윤리적 권한이 있으며, 워싱턴을 포함한 많은 주에서는 성 및 생식 건강, 정신 건강 및 약물 남용에 관한 문제에 대해 동의를 제공 할 수 있습니다. 미성년자 및 동의 법에 관한주의 법률을 참조하세요.
의사의 주된 책임은 아동의 안녕입니다. 따라서 부모의 결정으로 아동이 위험에 처하게되면 추가 조치가 취해질 수 있습니다. 해결 될 수없는 부모와 의사의 의견 차이가있을 경우 윤리 상담을 추진할 수 있으며, 다른 모든 수단이 실패 할 경우 법적인 길을 모색 할 수 있습니다. 아동은 발달에 적합한 수준의 의사 결정에 포함되어야하며 가능하면 동의를 구해야합니다. (부모의 의사 결정 참조)
추정 / 묵시적 동의와 같은 것이 있습니까?
환자의 동의는 응급 상황에서 획득하는 것이 아니라 “추정”해야합니다. 환자가 의식이 없거나 무능하고 대리 결정권자가없고 응급 개입으로 사망이나 장애를 예방할 수있는 상황. 일반적으로 환자가 병동, ICU 또는 클리닉에 있다고해서 모든 치료에 대한 묵시적 동의가 나타나지는 않습니다. 및 절차. 환자의 소망과 가치는 의사의 가치와 상당히 다를 수 있습니다. 사람에 대한 존중의 원칙은 환자의 삶과 신체에 영향을 미치는 건강 관리 결정에 환자를 포함시키기 위해 최선을 다할 것을 의무화하고 있습니다. 환자의 생명이 위태로울 때 선의로 인해 환자를 대신하여 행동해야 할 수도 있습니다.