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외상 사건의 중요성
초기 DSM-III 공식화에서 외상성 사건은 일상적인 인간 경험의 범위를 벗어난 치명적인 스트레스 요인으로 개념화되었습니다. 원래 PTSD 진단의 틀은 전쟁, 고문, 강간, 나치 홀로 코스트, 히로시마와 나가사키의 원자 폭탄, 자연 재해 (지진, 허리케인, 화산 폭발 등), 인간이 만든 재해와 같은 사건을 염두에 두었습니다. (예 : 공장 폭발, 비행기 추락 및 자동차 사고). 그들은 외상 적 사건이 이혼, 실패, 거절, 심각한 질병, 재정적 반전 등과 같은 정상적인 삶의 변덕을 구성하는 매우 고통스러운 스트레스 요인과는 분명히 다른 것으로 간주했습니다. (이 논리에 따르면 이러한 “일반적인 스트레스 요인”에 대한 부정적인 심리적 반응은 DSM-III 용어로 PTSD가 아닌 조정 장애로 특성화됩니다.) 외상성 스트레스 요인과 다른 스트레스 요인 사이의이 분화는 대부분의 개인이 일상적인 스트레스에 대처할 수있는 능력, 그들의 적응 능력은 외상성 스트레스 요인에 직면했을 때 압도 될 가능성이 높습니다.
PTSD는 병인 인 외상성 스트레스 요인이 매우 중요하기 때문에 정신과 적 진단에서 독특합니다. 사실, 환자가 실제로 “스트레스 기준”을 충족하지 않으면 PTSD 진단을 내릴 수 없습니다. 이는 환자가 외상으로 간주되는 사건에 노출되었음을 의미합니다. 그러나 PTSD 진단에 대한 임상 경험은 치명적인 스트레스에 대처할 수있는 능력과 관련하여 개인차가 있음을 보여줍니다. 따라서 외상성 사건에 노출 된 대부분의 사람들은 PTSD가 발생하지 않지만 다른 사람들은 본격적인 증후군을 발전시킵니다. 이러한 관찰은 고통과 같은 트라우마가 완전히 객관화 될 수있는 외부 현상이 아니라는 인식을 촉발 시켰습니다. 고통과 마찬가지로 외상 경험은 극단적 인 위협으로 평가되기 전에인지 및 정서적 과정을 통해 필터링됩니다. 이 평가 과정에서 개인차가 있기 때문에, 다른 사람들은 서로 다른 트라우마 임계 값을 가지고있는 것으로 보이며, 일부는 극도로 스트레스가 많은 상황에 노출 된 후 임상 증상 발생으로부터 더 보호되고 일부는 더 취약한 것으로 보입니다. 현재는 외상 노출의 주관적인 측면에 대한 관심이 새로워졌지만, 강간, 고문, 대량 학살, 심각한 전쟁 지역 스트레스와 같은 사건은 거의 모든 사람들이 외상으로 경험한다는 사실을 강조해야합니다.
PTSD 진단 기준 수정
PTSD에 대한 DSM-III 진단 기준이 DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) 및 DSM-IV에서 수정되었습니다. -TR (2000) (2-5). ICD-10 (정신 및 행동 장애의 ICD-10 분류 : 임상 설명 및 진단 지침)에는 매우 유사한 증후군이 분류됩니다 (6). 1980 년에 PTSD가 처음 진단으로 제안되었을 때 분명하지 않았던 한 가지 중요한 발견은 상대적으로 흔하다는 것입니다. National Comorbidity Survey Replication의 최근 데이터에 따르면 평생 PTSD 유병률은 미국 남성과 여성에서 각각 3.6 %와 9.7 %입니다 (7). PTSD 비율은 알제리 (37 %), 캄보디아 (28 %), 에티오피아 (16 %), 가자 (18 %) (8)와 같은 분쟁 후 환경에서 훨씬 더 높습니다.
DSM- IV PTSD에 대한 진단 기준에는 외상성 사건에 대한 노출 이력과 세 가지 증상 클러스터 (침입 적 기억, 회피 / 무감각 증상,과 각성 증상) 각각의 증상이 포함되었습니다. 다섯 번째 기준은 증상의 지속 기간에 관한 것입니다. 그리고 여섯 번째 기준은 PTSD 증상이 심각한 고통이나 기능 장애를 유발해야한다고 규정했습니다.
최신 개정판 인 DSM-5 (2013)는 PTSD 진단 기준에 대한 여러 주목할만한 증거 기반 수정을했습니다. , 중요한 개념적 및 임상 적 의미 모두 (9). 첫째, PTSD가 공포에 기반한 불안 장애 (DSM-III 및 DSM-IV 모두에서 설명 됨)가 아니라는 것이 분명해 졌기 때문에 DSM-5의 PTSD는 가장 두드러진 무감각 / 불쾌감 표현을 포함하도록 확장되었습니다. . 이러한 프리젠 테이션은 부정적인인지 및 기분 상태뿐만 아니라 파괴적인 (예 : 분노, 충동, 무모하고 자기 파괴적인) 행동 증상으로 표시됩니다. 또한 연구 기반 진단 변경의 결과로 PTSD는 더 이상 불안 장애로 분류되지 않습니다. PTSD는 이제 트라우마 및 스트레스 관련 장애라는 새로운 범주로 분류되며, 모든 장애가 시작되기 전에 외상 또는 기타 불리한 환경 사건에 노출되었습니다. 진단 기준의 기타 변경 사항은 아래에서 설명합니다.
PTSD 진단을위한 DSM-5 기준
위에서 언급했듯이 “A”스트레스 요인 기준은 사람이 실제 또는 위협을 받고있는 사망 또는 부상과 관련된 치명적인 사건에 노출되었음을 지정합니다. 또는 자신 또는 타인의 신체적 무결성에 대한 위협 (예 : 성폭력). 간접적 노출에는 폭력적 또는 우발적 사망 또는 사랑하는 사람에 대한 성폭력 가해에 대해 배우는 것이 포함됩니다. 전자 매체를 통한 노출 (예 : 세계 무역 센터에 대한 9/11 공격의 텔레비전 이미지)은 외상적인 사건으로 간주되지 않습니다. 한편, 외상 사건 (예 : 경찰, 신체 조련사 등)의 끔찍하고 끔찍한 결과에 반복적으로 간접적으로 노출 (보통 직업적 책임의 일부로)하는 것은 외상으로 간주됩니다.
BE 증상 군집을 설명하기 전에 DSM-5의 새로운 기능 중 하나는 이러한 모든 증상이 외상성 사건에 노출 된 후 발병했거나 크게 악화되었음을 이해하는 것이 중요합니다.
“B”또는 침입 적 기억 기준에는 아마도 PTSD의 가장 독특하고 쉽게 식별 할 수있는 증상 인 증상이 포함됩니다. PTSD가있는 개인의 경우 트라우마 사건은 때때로 수십 년 또는 평생 동안 지속되는 지배적 인 심리적 경험으로 남아 있습니다. 공황, 공포, 공포, 슬픔 또는 절망을 불러 일으 킵니다. 이러한 감정은 사건의 침입적인 주간 이미지, 충격적인 악몽, PTSD 플래시백 (해리 적 에피소드)으로 알려진 생생한 재연 중에 나타납니다. des). 또한, 원래 사건의 회상을 유발하는 외상 관련 자극은 외상과 관련된 정신 이미지, 정서적 반응 및 생리적 반응을 불러 일으키는 힘을 가지고 있습니다. 연구자들은이 현상을 사용하여 영향을받은 개인을 청각 또는 시각 외상 관련 자극에 노출시켜 실험실에서 PTSD 증상을 재현 할 수 있습니다 (10).
“C”또는 회피 기준은 PTSD 환자가 외상 관련 자극에 노출 될 가능성을 줄이기 위해 사용하는 행동 전략으로 구성됩니다. PTSD 환자는 또한 이러한 자극에 노출 될 경우 심리적 반응의 강도를 최소화하기 위해 이러한 전략을 사용합니다. 행동 전략에는 고통스러운 트라우마 기억을 이끌어 낼 수있는 생각이나 상황을 피하는 것이 포함됩니다. 극단적 인 표현에서, 회피 행동은 PTSD 개인이 외상 사건 (들)을 상기시키는 것을 상기시키는 것을 두려워하여 집을 떠나는 것을 두려워하기 때문에 광장 공포증과 겉보기에 유사 할 수 있습니다.
D또는 부정적인지 및 기분 기준에 포함 된 증상은 외상 사건에 노출 된 후 발생한 신념이나 기분의 지속적인 변화를 반영합니다. PTSD를 가진 사람들은 종종 자신이나 타인을 비난하도록 이끄는 트라우마 사건의 원인이나 결과에 대해 잘못된 인식을 가지고 있습니다. 관련된 잘못된 평가는 트라우마 사건에 노출 된 이후 부적절하거나 약하거나 영구적으로 악화되었거나 사건으로 인해 미래에 대한 기대가 영구적으로 변경되었다는 일반적인 믿음입니다 (예 : “좋은 것이 없음 나에게 일어날 수있다. “”아무도 믿을 수 없다 “”세상은 전적으로 위험하다 “”사람들은 항상 나를 통제하려 할 것이다 “). 과거, 현재, 미래에 대한 부정적인 평가 외에도 PTSD를 가진 사람들은 분노, 죄책감 또는 수치심과 같은 다양한 부정적인 감정 상태입니다. 해리 성 심인성 기억 상실증은이 증상 군집에 포함되며 외상 기반 기억 및 감정의 의식적 경험을 차단하는 것과 관련됩니다. 다른 증상으로는 중요한 활동에 대한 관심 감소 및 분리 된 느낌이 포함됩니다. 마지막으로, PTSD를 가진 개인은 지속적으로 부정적인 감정을 겪지 만 사랑, 쾌락 또는 즐거움과 같은 긍정적 인 감정을 경험할 수 없습니다. 수축 된 감정은 가까운 결혼 생활이나 의미있는 대인 관계를 유지하는 것을 극도로 어렵게 만듭니다.
“E”에 포함 된 증상 또는 각성 또는 반응성 기준의 변경은 공황 및 일반화 된 불안 장애에서 보이는 것과 가장 유사합니다. . 불면증 및인지 장애와 같은 증상은 일반적인 불안 증상이지만 과잉 경계와 놀라움은 PTSD의 특징입니다. PTSD의 과잉 경계는 때때로 솔직한 편집증처럼 보일 정도로 강렬해질 수 있습니다. 놀람 반응은 독특한 신경 생물학적 기질을 가지고 있으며 실제로 가장 병적 인 PTSD 증상 일 수 있습니다. DSM-IV의 기준 D2, 과민성 또는 분노의 폭발은 DSM-5에서 정서적 (예 : D4) 및 행동 적 (예 : E1) 구성 요소로 구분되었습니다. 과민성 및 분노 폭발은 때때로 공격적인 행동으로 표현 될 수 있습니다. 마지막으로 충동적인 행동, 안전하지 않은 성관계, 무모한 운전 및 자살 행동과 같은 무모하고 자기 파괴적인 행동이 기준 E2로 DSM-5에 새로 포함되었습니다.
“F”또는 기간 기준은 PTSD가 진단되기 전에 증상이 최소 한 달 동안 지속되어야 함을 지정합니다.
“G”또는 기능적 유의성 기준은 생존자가 반드시해야 함을 지정합니다. 이러한 증상의 결과로 심각한 사회적, 직업적 또는 기타 고통을 경험합니다.
“H”또는 배제 기준은 증상이 약물, 약물 사용 또는 기타 질병으로 인한 것이 아님을 지정합니다.
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PTSD 평가
1980 년 이후로 PTSD를 평가하기위한 도구 개발에 많은 관심을 기울였습니다. Keane과 동료 (10)는 베트남 전쟁 지역 참전 용사들과 협력하여 처음에는 유효하고 신뢰할 수있는 것으로 입증 된 심리 측정 및 정신 생리 학적 평가 기술을 개발했습니다. 다른 조사자들은 그러한 평가 도구를 수정하여 자연 재해 생존자, 강간 / 근친상간 생존자 및 기타 외상을 입은 개인에게 사용했습니다. 이러한 평가 기술은 위에서 언급 한 역학 연구 및 기타 연구 프로토콜에 사용되었습니다.
신경 생물학
신경 생물학 연구에 따르면 PTSD는 중추 신경계와 자율 신경계 모두에서 안정적인 신경 생물학적 변화와 관련이있을 수 있습니다. PTSD와 관련된 정신 생리 학적 변화에는 교감 신경계의과 각성, 어쿠스틱 깜짝 눈 깜박임 반사의 증가 된 감도 및 증가, 수면 이상이 포함됩니다. 신경 약리학 및 신경 내분비 이상은 종의 대처, 적응 및 보존을 위해 진화 한 대부분의 뇌 메커니즘에서 발견되었습니다. 여기에는 노르 아드레날린 성, 시상 하부-뇌하수체-부 신피질, 세로토닌 성, 글루탐산 성, 갑상선, 내인성 오피오이드 및 기타 시스템이 포함됩니다. 구조적 뇌 영상은 해마와 전방 cingulate의 부피 감소를 시사합니다. 기능적 뇌 영상은 과도한 편도체 활동과 전두엽 피질 및 해마의 활성화 감소를 시사합니다. 이 정보는 다른 곳에서 광범위하게 검토됩니다 (11-12).
세로 표현
세로 연구에 따르면 PTSD는 만성 정신 질환이 될 수 있으며 수십 년 동안, 때로는 평생 동안 지속될 수 있습니다. 만성 PTSD가있는 환자는 종종 완화 및 재발로 표시된 종단 과정을 나타냅니다. 또한 외상성 사건에 노출 된 개인이 몇 개월 또는 몇 년 후까지 완전한 PTSD 증후군을 나타내지 않는 지연된 PTSD 변형이 있습니다. DSM-5에서 DSM-IV의 “지연된 발현”이 “지연된 발현”으로 변경되어 외상 후 최소 6 개월까지 완전한 진단 기준이 충족되지 않을 수 있지만 일부 증상의 시작 및 발현은 다음과 같을 수 있습니다. 일반적으로 촉발 침수는 중요한 방식으로 원래의 트라우마와 유사한 상황입니다 (예 : 자녀가 전쟁 지역에 배치 된 참전 용사 또는 몇 년 후 성희롱 또는 폭행을당하는 강간 생존자).
공동 발생 조건
개인이 PTSD 진단 기준을 충족하면 하나 이상의 추가 진단에 대해 DSM-5 기준을 충족 할 가능성이 높습니다 (13). 대부분의 경우 , 이러한 동반 진단에는 주요 정서 장애, 기분 저하증, 알코올 또는 약물 남용 장애, 불안 장애 또는 인격 장애가 포함됩니다. PTSD에서 나타나는 높은 진단 동반 질환 비율이 다음과 같은 현재 의사 결정 규칙의 산물인지 여부에 대한 정당한 질문이 있습니다. PTSD DSM-5에는 배제 기준이 없기 때문에 진단. 어쨌든 임상의는 동반 질환을 동시에 또는 순차적으로 치료할지 여부를 결정해야하기 때문에 높은 비율의 합병증은 PTSD 환자에 대한 치료 결정을 복잡하게합니다.
분류 및 하위 유형
PTSD는 더 이상 불안 장애로 간주되지 않지만 이전에 논의한 바와 같이 여러 임상 증상이 있기 때문에 외상 및 스트레스 관련 장애로 재 분류되었습니다. 또한 DSM-5에는 두 가지 새로운 하위 유형이 포함되었습니다. Dissociative Subtype에는 완전한 PTSD 기준을 충족하지만 이인화 또는 현실감 상실 (예 : 각각 자신과 세계의 경험 변화)을 나타내는 개인이 포함됩니다. Preschool Subtype은 6 세 이하의 어린이에게 적용됩니다. 증상 (특히 어린 아이들이 내면의 생각과 감정에 대해보고하기 어렵 기 때문에 “D”군집에서) 전체 PTSD 기준을 충족하기 위해 증상 임계 값이 더 낮습니다.
고려할 질문
증후군 자체에 대해 남아있는 질문은 다음과 같습니다. 치료되지 않은 PTSD의 임상 경과는 무엇입니까? PTSD의 다른 하위 유형이 있습니까? 외상성 단순 공포증과 PTSD의 차이점은 무엇입니까? 그리고 장기간 및 반복되는 임상 현상은 무엇입니까? 외상?후자와 관련하여 Herman (14)은 현재의 PTSD 공식이 가정 또는 성적 학대 및 정치적 고문과 같은 장기적이고 반복적 인 대인 폭력 피해자에서 흔히 볼 수있는 PTSD의 주요 증상을 특성화하지 못한다고 주장했습니다. 그녀는 여러 증상, 과도한 신체화, 해리, 영향의 변화, 관계의 병리학 적 변화, 정체성의 병리학 적 변화를 강조하는 대체 진단 공식 인 “복잡한 PTSD”를 제안했습니다. 이 공식은 반복적으로 외상을 입은 개인을 다루는 임상의에게 매력적이지만 복잡한 PTSD 공식을 뒷받침하는 과학적 증거는 드물고 일관성이 없습니다. 이러한 이유로 DSM-5에는 PTSD의 하위 유형으로 포함되지 않았습니다. 확고한 과학적지지를 받고있는 Dissociative Subtype이 Herman이 처음으로 설명한 증상의 많은 또는 전부를 포함하는 진단 하위 유형으로 입증 될 가능성이 있습니다.
PTSD는 또한 다음과 같은 관점에서 비판을 받았습니다. 특히 난민, 망명 신청자 및 비 서구 지역의 정치적 고문 피해자와 관련된 문화 간 심리학 및 의료 인류학. 그러한 생존자들과 함께 일하는 일부 임상의 및 연구자들은 PTSD가 일반적으로 유사한 배경의 환자와 함께 일하는 서구 산업화 국가의 임상의에 의해 진단 되었기 때문에 진단이 비 서구 전통 사회 및 문화의 외상 환자의 임상상을 정확하게 반영하지 않는다고 주장합니다. . 그러나 PTSD가 문화간에 유효한 진단이라는 것은 분명합니다 (15). 반면, DSM-5 진단 기준을 충족하더라도 상당한 문화 간 차이가 있으며 PTSD의 표현은 국가 및 문화 환경에 따라 다를 수 있습니다 (16).
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PTSD 치료
PTSD에 대한 가장 효과적인 치료
PTSD 환자에게 제공되는 다양한 치료 방법은 다음과 같습니다. Foa, Keane, Friedman and Cohen (2009)의 치료에 관한 종합 서적 (17). 가장 성공적인 중재는인지 행동 치료 (CBT)와 약물 치료입니다. 장기간 노출 치료 (PE)와 같은 CBT 접근 방식을 통해 탁월한 결과를 얻었습니다. ) 및인지 처리 요법 (CPT), 특히 아동기 또는 성인 성 외상의 여성 피해자, 군인 및 전쟁 관련 외상이있는 재향 군인, 심각한 자동차 사고의 생존자에게 적용됩니다. 눈 운동 둔감 화 및 재 처리 (Eye Movement Desensitization and Reprocessing)에서도 성공이보고되었습니다. EMDR) 및 스트레스 접종 요법 (SIT). Sertraline (Zoloft) 및 파록세틴 (Paxil)은 PTSD에 대한 지시 된 치료제로 FDA 승인을받은 최초의 약물 인 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제 (SSRI)입니다. 다른 항우울제도 있습니다. 최근에 알파 -1 아드레날린 성 길항제 인 프라 조신으로 효과적이고 유망한 결과를 얻었습니다 (18).
경증에서 중등도의 PTSD 환자를위한 빈번한 치료 옵션은 그룹 요법이지만 이에 대한 경험적 지원은 드물지만 . 이러한 환경에서 PTSD 환자는 유사한 경험을 가진 다른 사람들과 외상성 기억, PTSD 증상 및 기능적 결함에 대해 논의 할 수 있습니다. 이 접근법은 참전 용사, 강간 / 근친상간 피해자 및 자연 재해 생존자들에게 가장 성공적이었습니다. 경우에 따라 PTSD는 만성적이고 복잡한 (예 : 많은 동반 진단 및 증상이있는) 만성적이며, 현재 이용 가능한 치료법에 항상 반응하지 않는 심하게 쇠약 해지는 정신 장애이기 때문에 치료 목표가 현실적인 것이 중요합니다. 그러나 Resick, Nishith 및 Griffin (2003)은 이러한 복잡한 환자에서도 증거 기반인지 처리 요법 (CPT)을 활용하여 매우 좋은 결과를 얻을 수 있음을 보여주었습니다 (19). 최근에는 그룹 CPT가 유망한 결과를 보였습니다 (20-21). 최근 주목할만한 발견은 콩고 민주 공화국에서 성적인 외상 생존자들과 함께 문맹과 폭력의 위험에 맞게 조정 된 그룹 CPT의 효과입니다 (22). 그러나 PTSD에 대한 우리의 지식이 늘어 나면이 장애를 앓고있는 환자를위한 다른 효과적인 중재를 설계 할 수있을 것이라는 희망이 남아 있습니다.
트라우마 생존자를위한 신속한 개입
특히 민간 재해, 군사 배치 및 응급 요원 (의료 인력, 경찰, 및 소방관). 이것은 세계 무역 센터, 허리케인 카트리나, 아시아 쓰나미, 아이티 지진, 이라크와 아프가니스탄 전쟁 및 기타 대규모 트라우마에 대한 9 월 11 일 테러리스트 공격으로 인한 대규모 트라우마 이후 주요 정책 및 공중 보건 문제가되었습니다. 이벤트. 현재 트라우마의 즉각적인 여파에 어떤 개입이 가장 효과적 일지에 대한 논란이 있습니다.광범위하게 사용되는 중재인 CISD (중대 사고 스트레스 디 브리핑)에 대한 연구는 외상 후 고통을 완화하거나 PTSD의 이후 발생을 예방하는 효과에 대해 실망스러운 결과를 가져 왔습니다. National Center for PTSD와 National Center for Child Traumatic Stress는 온라인으로 제공되지만 아직 엄격한 평가를받지 않은 대체 조기 개입 심리적 응급 처치를 개발했습니다. 반면에 간단한인지 행동 요법은 무작위 임상 시험에서 매우 효과적임이 입증되었습니다 (23).
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