안구 운동, 활차, 외전 신경 (제 3, 4, 6)
안구 운동, 활차 및 외전 신경은 “안구 외 근육 시스템”을 구성합니다. , 일제히 작용하여 눈을 평행하게 움직여 정상적인 공액 시선을 제공합니다. 이러한 신경 또는 신경이 자극하는 근육의 손상은 dysconjugate 시선을 유발하여 복시 (복시)의 특징적인 패턴을 초래합니다. 또한 안구 운동 신경과 함께 손상되면 환자는 눈꺼풀 근육의 빛과 힘에 대한 동공 수축을 잃습니다.
안구 운동 신경 (제 3 뇌신경)은 중뇌에서 시작하여 (그림 4-5) 동공 수축, 눈꺼풀, 및 각 눈의 내전근 및 승강 근 (내 직근, 하사 근, 하 직근 및 상 직근). 눈 운동 신경 장애는 일반적인 상태이므로 눈동자 확장, 안검 하수증 및 바깥 쪽 이탈 (외전)과 같은 독특한 별자리로 이어집니다. 눈의 (무화과. 4-6). 방금 논의한 바와 같이, 안구 운동 신경 손상은 또한 빛 반사의 원심성 사지를 손상시킵니다. 또한 시각 시스템이 렌즈의 모양을 조정하여 근거리 또는 먼 물체에 초점을 맞추는 조절 반사의 원심성 사지를 손상시킵니다. (노인의 초점 기능 장애, 노안은 안구 운동 신경 장애가 아닌 노화 수정체의 유연성 상실로 인해 발생합니다.)
활차 신경 (제 4 뇌신경)도 중뇌에서 시작됩니다. 그들은 눈이 내전 될 때 (안쪽으로 향하게) 안구의 함몰을 담당하는 상사 근만을 공급합니다. 손상된 활차 신경을 보상하기 위해 환자는 영향을받은 쪽에서 머리를 기울입니다. 신경과 전문의가 복시 환자가이 말을하는 동작을 수행하는 것을 관찰하지 않으면 활차 신경 손상을 진단하기가 어렵습니다.
세 번째 및 네 번째 뇌신경과 달리 외전 신경 (6 번째 뇌신경)은 뇌교에서 시작됩니다 ( 그림 4-7 및 그림 2-9 참조). 네 번째 뇌신경과 마찬가지로 외전 신경은 단일 기능 만 수행하고 단일 근육 만 자극합니다. 각 외전 신경은 눈을 외전하는 동측 외 직근을 자극합니다. 비교적 흔하게 나타나는 외전 신경 손상은 안구 운동 신경의 대향되지 않은 내측 당김으로부터 눈의 안쪽으로 이탈 (내전)을 일으키지 만 안검 하수 나 동공 변화는 없습니다 (그림 4-8). 검토하기 위해 : 외 직근은 6 번째 두개골 (외전) 신경에 의해 신경 분포되고 상사 근은 4 번째 (전퇴근)에 의해 신경 분포되지만 다른 모든 근육은 3 번째 (안구 운동)에 의해 신경 분포됩니다. 니모닉 장치 인 “LR6SO4″는이 관계를 포착합니다.
공액 안구 운동을 생성하기 위해 한쪽의 안구 운동 신경이 다른 쪽의 외전 신경과 함께 작동합니다. 예를 들어, 개인이 왼쪽, 왼쪽 여섯 번째 신경과 오른쪽 세 번째 신경은 각각의 근육을 동시에 활성화하여 왼쪽으로 공액 안구 운동을 생성합니다. 이러한 보완적인 신경 분포는 공액 시선에 필수적입니다. 두 세 번째 신경이 동시에 활성화되면 눈은 코를 바라보고 있습니다. 여섯 번째 신경이 동시에 활성화되어 눈은 반대쪽 벽을 바라 보았습니다.
신경 학자들은 대부분의 경우 복시를 한쪽 안구 운동 신경 또는 다른 쪽 외전 신경의 병변으로 간주합니다. 예를 들어 환자가 왼쪽을 볼 때 복시가 발생하면 왼쪽 외전 신경 또는 오른쪽 안구 운동 신경이 마비됩니다. 물론 오른쪽 시선에서 복시는 오른쪽 외전 신경이나 왼쪽 안구 운동 신경의 마비를 나타냅니다. . 단서로 안구 운동 신경 마비 (예 : 동공 확장 및 안검 하수증)의 다른 징후가 있는지 여부는 일반적으로 해당 신경이 원인인지 여부를 나타냅니다.
안구 뇌신경은 다음과 같은 병변에 의해 손상 될 수 있습니다. 뇌간, 신경에서 “뇌간에서 안구 근육 또는 신경근 접합부로의 과정이지만 대뇌 반구 (대뇌)에서는 아닙니다. 대뇌 손상이 이러한 뇌신경을 손상시키지 않기 때문에 환자의 눈은 대뇌에도 불구하고 접합 된 상태를 유지합니다. 경색 및 종양. 진행성 알츠하이머 병 환자, 대뇌 무산소 증을 지속 한 환자, 지속적인 식물 상태에 머무르는 환자조차도 공액 안구 운동을 유지합니다.
학습 목적으로 신경과 전문의는 뇌간에 따라 안구 뇌신경 병변을 고려하는 것이 가장 좋습니다. 수준 (중뇌 및 pons) 및 임상 적 특징을 복잡한 해부학 적 구조와 연관시킵니다. 해부학이 매우 조밀하기 때문에 뇌신경을 손상시키는 뇌간 병변은 일반적으로 안구 신경과 인접한 피질 척수 (추체) 관 또는 소뇌 유출 관의 손상의 고전적인 조합을 생성합니다. 이 병변은 반대쪽 편마비 또는 운동 실조를 동반하는 복시를 유발합니다. 복시의 패턴은 병변 위치의 특징입니다.거의 모든 경우의 원인은 작은 뇌간 경색을 유발하는 기저 동맥의 작은 가지의 폐색입니다 (11 장 참조).
가장 중요한 것은 복잡한 신경 학적 결손을 생성하더라도 일반적으로 뇌간 병변이 손상되지 않습니다. 인지 기능. 그럼에도 불구하고이 딕텀에 대한 특정 예외가 언급됩니다. 예를 들어, 베르 니케 뇌병증은 안진 증 및 안구 운동 또는 외전 신경 장애를 동반하는 기억 장애 (기억 상실)로 구성됩니다 (7 장 참조). 또 다른 예외는 경막 하 혈종과 같은 대뇌 덩어리 병변이 텐토 리얼 노치를 통해 측두엽의 앞쪽 끝을 압착하는 경막 탈장입니다. 이 상황에서 덩어리는 안구 운동 신경과 뇌간을 압박하여 혼수 상태, 탈뇌 자세 및 동공 확장을 유발합니다 (그림 19-3 참조).
다음과 같은 자주 발생하는 고전적인 뇌간 증후군은 뚜렷한 결손, 일반적으로인지 기능이 부족합니다. 오른쪽 중뇌 경색 환자는 오른쪽 안구 운동 신경 마비를 앓고 오른쪽 안검 하수증, 동공 확장, 복시와 함께 왼쪽 편마비를 동반합니다 (그림 4-9). 오른쪽 중뇌 경색이 약간 다른 경우 환자는 오른쪽 안구 운동 신경 마비와 왼쪽 떨림이있을 수 있습니다 (그림 4-10).
오른쪽 뇌교 병변은 일반적으로 오른쪽 외전 신경 마비로 해석됩니다. 왼쪽 편마비 (그림 4-11). 특히, 이러한 뇌간 손상에서 뇌가 손상되지 않았기 때문에 정신 상태는 정상으로 유지됩니다.
안구 운동성에 영향을 미치는 또 다른 일반적인 뇌간 손상 부위는 내측 세로 근막 (MLF)입니다. 이 구조는 외전 신경과 안구 운동 신경의 핵을 연결하는 pons와 midbrain 사이의 심하게 수초화 된 중간 선 관입니다 (그림 2-9, 4-11, 15-3 및 15-4 참조). 그것의 중단은 외전 눈의 안진 증과 내전 눈이 정중선을 통과하지 못하는 것으로 구성된 핵간 안근 마비라고도 불리는 MLF 증후군을 생성합니다. 이 장애는 다발성 경화증의 특징적인 징후로 가장 잘 알려져 있습니다.
안구 운동 및 외전 신경은 뇌간 핵과 안구 근육 사이의 긴 경로에서 특히 손상에 취약합니다. 이러한 신경의 병변은 간단하고 쉽게 식별 할 수있는 임상 사진을 생성합니다. 편마비가없는 안구 외 근육 손상, 운동 실조 또는 정신 상태 손상. 안구 운동 신경의 가장 빈번한 병변 인 당뇨병 성 경색은 영향을받은 근육의 날카로운 두통과 마비를 일으 킵니다. 안구 운동 신경 경색의 전형적인 경우에도 당뇨병 성 경색은 특징적으로 동공을 절약합니다. 다시 말해, 당뇨병 성 경색은 안검 하수증과 눈 외전을 유발하지만 동공은 크기가 정상으로 유지되고 상응하는 크기와 동일하며 빛에 반응합니다.
후방 연통 동맥의 파열되거나 확장되는 동맥류는 안구 운동을 압박 할 수 있습니다. 중뇌에서 나오는 것처럼 신경. 이 경우, 안구 운동 신경 마비 (환자의 문제 중 가장 적을 것임)는 일반적으로 환자가 두통으로 엎드러지게 만드는 생명을 위협하는 지주막 하 출혈의 한 가지 징후 일뿐입니다. 소아는 때때로 일시적인 안구 운동 신경과 함께 편두통 두통을 겪습니다. 마비 (9 장 참조) 대조적으로, 운동 뉴런 질환, 근 위축성 측삭 경화증 (ALS) 및 소아마비에서 안구 운동 및 외전 신경은 많은 수의 운동 뉴런의 파괴에도 불구하고 정상적인 기능을 유지합니다. 환자는 완전한 공액 눈을 가질 수 있습니다. 숨을 쉴 수 없거나 팔다리를 들거나 머리를 움직일 수 없음에도 불구하고 움직임이 발생합니다.
두개골 및 말초 신경의 가장 먼 정도 인 신경근 접합부의 장애는 안구 운동 또는 외전 신경 마비를 유발합니다. 예를 들어 중증 근무력증 (그림 6-3 참조)과 보툴리누스 중독에서 손상된 아세틸 콜린 신경근 전달은 안구 및 기타 뇌신경 마비의 조합으로 이어집니다. 근육 약화는 종종 미묘하고 정도와 패턴이 다양하기 때문에 이러한 결핍은 신경과 전문의를 혼란스럽게 할 수 있습니다. 신경과 전문의는 경미한 경우를 간과하거나 심인성 장애로 오진 할 수 있습니다. 그럼에도 불구하고, 그들은 신경 해부학 적 관계를 설명하고 특히 극단에서 임상 적으로 중요합니다. 예를 들어 심한 경우 호흡 장애로 이어질 수 있습니다.
관련 질환, 선천성 dysconjugate 또는 “교차 된”눈, 사시는 뇌가 이미지 중 하나를 억제하기 때문에 복시를 유발하지 않습니다. 어린 시절에 교정되지 않은 경우 , 사시는 일탈 된 눈의 실명, 약시로 이어집니다.
사람들은 보통 코 끝을 보는 것처럼 안쪽을 응시하는 것만으로 안근 약화를 가장 할 수 있습니다. 아이들은 종종 장난스럽게이 일을합니다. 그러나 신경과 전문의는 자발적이고 기괴한 활동을 보이는 것과 같은 위치에서 눈으로 성인을 진단합니다.주로 의료 종사자들에게서 발견되는 또 다른 장애는 안과 적 또는 신경 학적 장애를 모방하기 위해 동공을 팽창시키는 점안액을 은밀하게 주입하는 데서 발생합니다.