요골 두 골절에 대한 나의 접근 방식

문제

요골 두 골절은 흔하며 가장 흔한 팔꿈치 골절입니다. 일반적으로 팔꿈치가 약간 구부러지고 튀어 나온 상태에서 뻗은 손에 넘어져서 발생합니다. 직접적인 충격은 요골 두 골절의 원인이 될 수도 있습니다.

요골 두 골절은 분리되거나 더 복잡한 팔꿈치 골절 패턴의 일부로 발생할 수 있습니다.

임상 발표

환자는 통증과 운동 범위 감소를 호소합니다. 특별히 질문을 받으면 일반적으로 낙상 직후에 적절한 범위의 움직임으로 경미한 통증이나 불편 함 만 회상하고 다음 20 ~ 30 분 내에 더 심한 통증과 뻣뻣함으로 진행됩니다. 이것은 잘 자극 된 캡슐이 발달하고 점진적으로 늘어나는 지혈로 인해 발생합니다. haemarthrosis는 부피와 캡슐 스트레칭으로 인한 통증으로 인해 움직임을 제한합니다.

진단 검사

haemarthrosis는 검사시 볼 수있는 팔꿈치의 후방 측면에 부종을 유발합니다. . 내측 측부 인대 손상을 나타내는 혈종이 있는지 내측을 검사합니다. 캡슐을 더 늘려 통증으로 인해 굴곡과 확장이 감소합니다. 내전과 외전은 고통스럽고 감소 될 수 있습니다.

파편의 변위 또는 골절의 연골 개재에 의해 통증 또는 회전에 대한 진정한 기계적 차단으로 매개되는 운동 범위 감소를 구별하는 것이 중요합니다.

요골 두는 촉진에 고통 스러울 것입니다. 요골 머리에 가해지는 압력은 팔뚝이 회전하는 동안이 통증을 더욱 강조 할 수 있습니다. 골간 막 병변의 경우 팔뚝이 아플 수 있습니다.

손목은 부상 당시 골절되었을 수 있으므로 원위 요골 관절과 주상골에 대해 특별한 관심을 가지고 검사합니다.

영상

일반 방사선 사진은 일반적으로 요골 두 골절을 진단하기에 충분합니다 (그림 1). 변위되지 않은 골절은 종종 쉽게 보이지 않지만 후방 지방 패드 징후는 지혈증 및 변위되지 않은 요골 골절의 간접 징후에 대한 병리학 적입니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔은 일반적으로 요골 두부 골절의 정밀 검사에 사용됩니다. 관련 병변은 흔하며 CT 이미지에서 분명해질 수 있습니다 (그림 2). CT는 또한 조각 변위와 조각 수를 정량화하는 데 매우 유용합니다.

그림 1.

그림 2.

분류

Mason 분류가 가장 일반적으로 사용됩니다. 방사형 머리 골절은 파편 수와 변위에 따라 분류됩니다. 유형 1 골절에서는 조각이 옮겨지지 않습니다. 2 형 골절에서 파편은 2mm 이상 변위되고 분쇄 된 골절은 3 형 골절로 분류됩니다. 더 최근의 Mayo 분류에는 동일한 세 가지 유형의 골절이 포함되지만 종종 치료를 정의하는 매우 일반적인 관련 병변에 대한 접미사가 포함되어 있습니다.

비수술 적 관리

전위되지 않은 골절 보수적으로 취급됩니다. 혈종의 흡인은 통증을 완화하고 즉시 움직임을 증가시킵니다. 회전 블록이있는 경우 관절에 국소 마취제를 주입 할 수 있습니다. 내전과 외전을 반복하여 그것이 진정한 기계적 차단인지 또는 감소 된 운동 범위가 통증 매개인지 평가합니다. 슬링은 편안함을 위해 착용 할 수 있으며 환자는 6 주 동안 팔뚝에 짐을 싣지 않는 것이 좋습니다. 환자는 즉시 팔꿈치를 움직일 것을 권장합니다. 2 차 변위를 평가하기 위해 외상 후 1 주 및 2 주에 일반 방사선 사진을 반복합니다. 일반적으로 골절이 치유되고 일상 생활의 모든 활동을 재개 할 수있는 6 주에 최종 방사선 사진을 찍습니다. 이 접근법의 결과는 일반적으로 우수합니다.

수술 적응증

운동에 대한 기계적 차단과 골절 조각의 변위는 고립 된 요골 두부 골절 수술의 징후입니다. 예를 들어 근위 척골의 관련 골절이 수술의 징후가되는 것은 드문 일이 아닙니다. 이 경우 요골 두 골절은 파편의 안정성을 평가해야하며 변위가 최소화 된 경우에도 요골 두 골절을 수정하는 것으로 표시 될 수 있습니다.

수술 기법

골절의 유형에 따라 요골 두 골절은 개방 또는 관절 경 기법을 통해 접근 할 수 있습니다.이 기술에 대한 외과 의사의 경험에 따라 제 2 형 변위 골절은 관절 경으로 치료할 수 있습니다. 분쇄 또는 심하게 변위 된 골절은 개방 기법으로 치료하는 것이 가장 좋습니다.

두 기법 모두 아래에서 설명합니다.

관절 경 검사

• 전신 마취 , 표준 4.5mm 내시경 및 관절 경 장비, 지혈대 제어, 측면 욕창

• 피부 멸균 준비 및 드레이핑

• 척골 신경 및 뼈 랜드 마크를 촉진하고 피부에 관련 해부학을 표시하십시오.

• 관절에 주입 식염수 포함

• 전 내측보기 포털

• 스코프 삽입 바늘을 사용하여 측문을 만듭니다.

• 골절 혈종과 느슨한 골 연골 파편을 씻어냅니다.

• 골절 (그림 3), 관상 돌기 및 측면 측부 인대 (LCL)를 포함한 측면 연조직 검사

그림 3.

• 측 문의 프로브로 골절 줄이기

• 축소를 촉진하기 위해 팔뚝을 회전

• 적절한 축소가 이루어지면 가이드 와이어를 경피적으로 또는 골절 위치에 따라 측면 포털을 통해 뚫을 수 있습니다. 이 단계는 또한 시술 후반부에서 흉골 홈통 뒤쪽에서 볼 수 있으며 종종 수행됩니다.

• 길이 측정 나사를 잡고 캐 뉼러 드릴 비트로 가이드 와이어를 오버 드릴합니다.

• 캐 뉼러 헤드없는 나사로 방사형 헤드를 고정합니다. 가이드 와이어를 제거하고 고정의 안정성을 평가합니다. 필요한 경우 두 번째 나사를 사용할 수 있습니다.

• 사후 측 관찰 포털

• 척골 홈통과 주 두개 끝과 포사를 포함한 후방 구획을 검사합니다. 외반 스트레스로 중간 안정성을 평가합니다.

• 후부 구획을 세척하고 잔해물을 제거합니다.

• 방사성 상완골 홈통에 내시경을 놓습니다.

• 바늘을 사용하여 소프트 스팟 포털을 설정합니다. radiohumeral gutter를 씻어 내고 잔해물을 제거합니다.

• 골절 감소 및 고정을 검사합니다. 골절이 아직 조기에 고정되지 않은 경우 안정적인 고정이 얻어 질 때까지 동일한 단계가 적용됩니다.

요골 골절에 대한 개방 접근

• 전신 또는 국소 마취, 지혈대 제어, 팔을 팔 테이블에 놓고 앙와위 자세, 70도 굴곡 및 내전의 팔꿈치

• 살균 준비 피부 및 드레이핑

• 측방 굴곡 절개, 4cm, 외측 상완골 융기를 따라 방사형 머리와 외측 상과를 중심으로합니다.

• LCL을 만져보세요. 외측 상과에서 벗어난 경우에도 일반적으로 만져질 수 있습니다.

• 신근 건은 LCL의 앞쪽 가장자리에서 갈라집니다. 또는 Kocher 접근 방식을 사용할 수 있지만 이것은 제가 선호하는 것이 아닙니다.

• LCL의 무결성을 평가하고 앞쪽의 anular ligament를 절개하십시오. 외측 척골 측부 인대

  골절 혈종을 제거하고 관절을 씻어냅니다.

  골절을 줄이고 머리없는 나사로 고정

  목이 관련되는 경우 머리에서 목까지 헤드리스 나사를 사용하는 로우 프로파일 고정. 경우에 따라 적절한 고정을 달성하기 위해 방사형 목판이 필요할 수 있습니다.

  심각한 분쇄가있는 경우 파편을 제거하고 팔꿈치에 외반 응력을 가하여 안정성을 평가합니다.

  방사형 당김 테스트는 팔뚝의 세로 불안정성을 평가하는 데 사용됩니다.

  우리는 방사형 머리를 금속 보철물로 대체하는 것을 선호하지만 팔꿈치와 팔뚝이 안정적인 경우 방사형 머리 절제술이 옵션이 될 수 있습니다. p>

  방사형 두부 보철물의 위치는 사용하는 시스템에 따라 다릅니다.

  보철물의 높이는 매우 중요하며 팔뚝이 중립에있을 때 더 작은 S 자 노치의 근위 가장자리와 수평을 이루어야합니다. 위치 (그림 4).

  LCL이 손상된 경우 다시 삽입해야합니다 (그림 5). 이것은 뼈 터널 및 경골 고정을 사용하거나 뼈 앵커를 사용하여 인대를 고정하여 수행 할 수 있습니다.

  신근 건 분할은 LCL에 폐쇄되어 측면 구조에 추가 강도를 제공합니다.

  모든 골절의 뼈 재건과 인대 복구 후 팔꿈치가 불안정한 경우 동적 외부 고정 장치를 사용할 수 있습니다. 이것은 고립 된 요골 골절의 경우 거의 나타나지 않습니다.

그림 4.

그림 5.

기술의 진주와 함정

• 전위되지 않은 골절의 고정을 피하십시오. 조기 동원은 파편의 이동 위험을 증가시키지 않고 경직의 위험을 감소시킵니다.

• 항상 다음과 함께 capitellum의 후방 측면을 평가합니다. 관절 경 기술. 골 연골 병변이 흔하며 파편이 증상을 유발할 수 있습니다.

• Kochre의 간격 대신 요골 머리에 신근 건 분할 접근 방식을 사용합니다. 이를 통해 방사형 헤드의 시각화를 개선하고 LCL의 손상을 방지 할 수 있습니다. 전낭은 신근 힘줄 분할에서 분리 될 수 있습니다. 이렇게하면 시야와 작업 공간이 크게 늘어납니다.

• 나사 길이에 대한 형광 투시 평가는 속일 수 있습니다. 나사를 장착 한 후에는 항상 팔뚝을 회전하고 크레 피투 스나 긁힘에주의하십시오.

• 보철물을 사용하여 반경이 너무 길어 지거나 짧아 지는지 확인하세요. 좋은 결과의 가능성을 줄입니다. 방사성 상완골 관계가 방해받을 수 있으므로 근위 척골의 작은 S 자 모양 노치를 랜드 마크로 사용합니다.

잠재적 합병증

관절 경 기술에는 신경 혈관 구조 손상이 포함됩니다. 피부에 척골 신경을 표시하고, 관절을 부 풀리며, 팔꿈치 관절 경 검사 경험은 모두 신경 손상 위험을 감소시킵니다.

팔뚝과 팔꿈치의 부종이 증가하면 운동 범위가 감소 할 수 있으며 이론적으로 팔뚝의 구획 증후군의 위험. 펌프 또는 식염수 백의 압력이 낮고 작동 시간을 최소화하면 부기 발생이 감소합니다.

개방 기술과 관련하여 신근 분할을 사용하여 LCL에 대한 의원 성 손상을 방지 할 수 있습니다. 접근.

하드웨어의 영향과 잘못된 방향 또는 의지의 배치는 피해야합니다. 표준 항생제 예방은 감염 위험을 줄여줍니다.

강성이 일반적이며 조기 동원을 가능하게하므로 파편의 강력한 고정이 필요합니다.

수술 후 재활

연관된 병변은 종종 수술 후 재활을 지시하지만 가능하다면 팔꿈치를 즉시 가동해야합니다. 편안함을 위해 짧은 고정이 필요할 수 있지만 1 주를 초과해서는 안됩니다.

인대 수리의 경우 동적 팔꿈치 보조기를 사용하는 것이 좋습니다. 완전한 굴곡은 허용되지만 처음 2 주 동안은 60도에서 확장이 차단됩니다. 2 ~ 4 주 연장은 30도까지 허용되며 4 ~ 6 주 사이에는 굴곡과 연장이 모두 무료입니다. 교정기는 6 주 후에 중단됩니다.

문학에서의 결과 / 증거

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associated 요골 두부 골절을 합병하는 부상 : 인구 통계 학적 연구”Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (성인 요골 두부 골절은 관련 병변에 대해 평가되었습니다. 평균 연령은 45 세였습니다. 성별 비율은 약 1이었습니다. : 1. 남성은 부상 당시 평균 7 세 더 어 렸고 더 심한 부상을 입었습니다. 환자의 약 67 %가 1 형 요골 골절, 14 %는 2 형, 19 %는 분쇄 된 3 형이었습니다. 골절. 1 형의 8 %, 2 형의 50 %, 3 형 골절의 75 %가 관련 부상을 가졌습니다. 관련 골절이 흔했으며 코로 노이드 골절이 가장 흔한 팔꿈치 골절입니다. 임상 적으로 유의 한 측면 및 / 또는 내측 측부 인대 파열은 환자의 11 %에서 발견되었지만 이러한 부상은 다른 많은 패티 엔에서 무증상 상태로 남아있는 것으로 나타났습니다 TS. 14 %의 환자에서 요골 두가 팔꿈치 탈구의 일부로 골절되었습니다. 당연히 요골 두의 중증 부상에서 관련 부상이 더 흔하게 발견되었습니다.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “요골 두 골절-흡인의 이점 : 전향 적 통제 시험”. Injury. vol. 18. 1987. pp. 44-7. ((이 고전적인 논문은 처음에 흡인과 초기 운동의 이점과 고정화의 이점을 보여주었습니다.)

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “변위되지 않은 요골 골절 치료에서 흡인 단독 대 흡인 및 부피 바카 인 주사 : 전향 적 무작위 연구”. vol. 18. 2009. 676-9 쪽.(흡인만으로도 통증이 현저히 감소하고 제 1 형 골절에서 팔꿈치의 조기 운동이 촉진됩니다. 국소 마취제를 사용해도 결과가 더 이상 개선되지는 않았습니다. 국소 마취도 관절 연골에 해로운 영향을 미칠 수 있습니다.이를 염두에두고 내 생각에 마취제를 사용하여 기계적인 움직임 차단을 평가하지 않는 한 국소 마취제 사용은 표시되지 않습니다.)

Ring, D , Quintero, J, Jupiter, JB. “요골 두 골절의 개방 정복 및 내부 고정”. J Bone Joint Surg Am. vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (저자는 제 2 형 및 3 형 환자 56 명의 수술 결과를 발표했습니다. 요골 두 골절. 고정 또는 불유합의 실패는 더 나쁜 결과를 초래하는 것으로 나타났습니다. 저자는 개방 정복 내부 고정 대신 요골 머리를 교체하거나 사용하지 않고 요골 두를 제거하는 것이 3 개 이상의 골절에서 나타날 수 있다고 결론지었습니다. 더 복잡한 부상 패턴의 일부로 요골 머리가 골절되면 골절 치유가 손상 될 수 있습니다.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “Mason type 2 요골 관절 경 관리 머리 골절”. 무릎 수술 스포츠 트라우마 톨 Arthrosc. vol. 15. 2007. pp. 1244-50. (저자는 제 2 형 요골 두 골절의 관절 경 보조 정복 및 내부 고정으로 치료 한 14 명의 환자의 결과를 발표했습니다. 결과는 14 명의 환자 모두에서 양호하거나 우수했습니다. 저자는 관련 관절 내 병변의 평가 및 잠재적 치료를 다음과 같이 확인했습니다. 이 기술의 장점 중 하나입니다.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “요골 두의 비 관절 부분 : 내부 회전에 대한 해부학 적 및 임상 적 적응증”. J Hand Surg Am. vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (이 논문은 요골 두를 외과 적으로 치료하는 모든 외과의에게 반드시 읽어야 할 문서입니다. 저자는 113 도의 비 관절 부분을 보여 주었고이 비 관절 부분과 리스터 결절의 위치와의 상관 관계를 발견했습니다. 가이드 라인으로 리스터 결절을 촉진하고이를 요골 머리로 옮기십시오. 하드웨어는 다음 위치에 배치 할 수 있습니다. 충돌을 일으키지 않고 중앙에이 표시가있는 90 도의 원호.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “반경 인장 테스트 : 예측 변수 길이 방향 팔뚝 안정성”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. pp. 1970-6. (방사형 두부 절제술 후 증상이있는 종방 척골 해리 술은 치료가 매우 어렵고 결과는 실망 스럽습니다. 저자는이 문제를 피하기위한 검사를 설명합니다. 검사가 양성이면 골 합성을 통한 방사형 머리 재건 또는 보철물 교체가 절대적으로 필요합니다. 방사형 머리 조각 절제하고 Kocher 클램프를 근위 요골 그루터기에 부착합니다. 그런 다음 반경을 근위로 당기고 병 진량을 측정합니다. 골간 막 파열은 최소 3mm의 병진으로 의심 될 수 있습니다. 모두의 파열 세로 안정기는 6mm 이상의 변환으로 이어집니다.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “작은 시그 모이 드의 유효성 검사 요골 두 보철물의 정확한 배치를위한 기준점으로서 척골 노치 : 사체 연구”. JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (이 해부학 적 연구에서 근위부 t의 가장자리 더 작은 시그 모이 드 노치는 방사형 헤드의 높이와 일치하는 것으로 나타났습니다. 이 연구는 임상 환경에서 요골 머리 교체의 높이를 평가하는 중요한 지표를 제공합니다.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. “요골 골절의 수술 결과 방법에 따른 임상 결과 : 임상 결과에 대한 체계적인 검토 및 메타 분석”. Injury. vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (요골에 대한 총 851 개의 임상 논문 중 두부 골절 최종 58 개의 논문이 본 리뷰와 메타 분석에 포함되었습니다. 평균 추적 기간 67.5 개월에 1 천, 2 백 64 명의 환자가 포함되었습니다. 저자는 개방 정복 및 내부 고정이 가장 좋다고 결론지었습니다. 제 2 형 요골 두 골절에 대한 결과. 안정적인 고정이 가능하다는 전제하에 제 3 형 골절에 대해서도 동일한 결론을 내 렸으며, 수술 중 후 복합 병증을 피하기 위해 개방 정복과 내부 고정, 절제 또는 요골 두부 교체 중 선택해야합니다. 불안정성, 가성 관절증 및 파편의 변위.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “금속 방사형 머리 교체 실패”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. 661-7 쪽. (금속 요골 두부 치환술은 다양한 이유로 47 명의 환자에서 제거되었습니다. 가장 흔한 원인은 보철물이 느슨해지는 것이었고 다른 원인으로는 뻣뻣함, 불안정성, 감염이있었습니다.47 명의 환자 중 11 명에서 과도 화의 방사선 징후가 발견되었으며 1 명을 제외한 모든 환자가 팔꿈치에 퇴행성 변화를 보였습니다.)

요약

요골 두 골절이 흔합니다. 치료 결과가 좋습니다. 요골 두 골절은 세 가지 유형 중 하나로 분류됩니다. 관련 병변이 접미사로 추가됩니다. 고립 된 1 형 골절은 관절을 흡인하고 통증이 허용하는대로 팔꿈치를 움직여 보수적으로 치료합니다. 변위 된 유형 2 골절은 조각의 축소 및 고정으로 치료합니다. 이것은 관절 경 또는 개방 기술을 통해 수행 할 수 있습니다. 분쇄 된 제 3 형 골절은 파편 절제 및 요골 두부 보철물 배치로 치료합니다. 요골 두 절제술은 팔꿈치와 팔뚝이 안정된 환자에게 선택 사항이지만 관련 병변이 흔하므로주의를 기울여야합니다. 팔꿈치의 장기적인 고정은 어떤 비용 으로든 피해야하며 인대 구조의 수리를 보호해야하는 경우 경첩이 달린 동적 팔꿈치 버팀대를 사용할 수 있습니다.