Quoc Van Truong, MD, Jame Abraham, MD, Govardhanan Nagaiah, MD, Mike Newton, PharmD 및 Lauren Veltri, MD
웨스트 버지니아 대학교 의과 대학, 혈액학 및 종양학과, 웨스트 버지니아 주 모건 타운
소개
후방 가역성 뇌병증 (PRES)은 임상 양측 두정엽-후두엽을 포함하는 혈관성 부종의 전형적인 방사선 소견과 관련하여 종종 두통, 의식 변화, 시각 장애 및 발작을 특징으로하는 방사선 증후군 .1 그러나이 증후군은 항상 가역적 인 것은 아니며 종종 이에 국한되지 않습니다. 백질 또는 뇌의 후부. 병인은 불분명하지만 일반적으로 고혈압 성 뇌병증, 자간증, 신부전, 전신 마취 및 여러 면역 억제제와 관련이 있습니다 .2,3 화학 요법 제 (예 : 시스플라틴, 4 시타 라빈, 5 및 젬시 타빈 6) 및 표적 요법 (리툭시 맙 7 및 베바 시주 맙 8 포함) PRES를 유발하는 것으로 나타났습니다. 문헌을 검토 한 후, 젬 시타 빈이 주로 시스플라틴과 같은 다른 화학 요법과 병행했을 때 PRES를 유발하는 것으로보고 된 5 건의 사례가 있습니다. 이 경우, 전이성 유방암에 대한 단일 제제 젬시 타빈을 투여 받으면서 PRES 및 복강 동맥, 신장 정맥 및 비장 정맥의 폐색이 발생한 환자를 설명합니다.
사례 보고서
57 세 여성이 2008 년 9 월 국소 절제 생검을 통해 유방암 진단을 받았습니다. 병리학에서는 잘 분화되고 소엽 특징을 가진 낮은 핵 등급을 갖는 침습성 유관 암종이 밝혀졌습니다. 그것은 가장 큰 차원에서 1.8cm를 측정했고, 에스트로겐 수용체 (ER) 90 % 양성, 프로게스테론 수용체 (PR) 40 % 양성, 인간 표피 성장 인자 수용체 (HER) -2 / neu 음성 (양수 한계)이었다. 양전자 방출 단층 촬영 (PET) / 컴퓨터 단층 촬영 (CT) 스캔에서 악성과 일치하는 광범위한 골성 병변이 밝혀졌습니다. 그녀는 2008 년 11 월에 아나 스트로 졸 (Arimidex, AstraZeneca) 1mg 1mg과 졸 레드 론산 4mg을 매월 1 회 복용하기 시작했습니다. 아나 스트로 졸은 질병의 진행으로 인해 2009 년 6 월 중단되었고 환자의 치료는 카페시 타빈 (Xeloda, Roche)으로 변경되었습니다. 2010 년 9 월 PET 스캔을 통해 질병 진행이 확인되었습니다. 그녀의 화학 요법은 젬시 타빈으로 변경되었습니다 (21 일주기의 1 일과 8 일에 1,250 mg / m2
). 그녀는 10 월 27 일에 처음으로 젬시 타빈 (총 용량 2,260mg)을 투여받은 후 11 월 4 일, 17 일, 24 일에 투여했습니다.
환자는 마지막 젬시 타빈 투여 5 일 후 응급실에 입원했습니다. 그녀는 3 일 동안 지속 된 심한 복통, 메스꺼움, 구토, 거식증을 호소했습니다. 다른 증상으로는 가벼운 두통과 시각적 흐릿함이 있습니다. 발표 당시 그녀의 혈압은 226/78 mmHg였습니다. 고혈압의 병력이 없었고, 그녀의 혈압은 이전 병원 방문 동안 정상이었습니다 (수축기 혈압, 120–140 mmHg). 환자는 올바른 시선 선호도를 개발 한 후 목격 된 전신 긴장 간대 발작이 이어졌습니다. 그녀는 증상의 해결과 함께 로라 제팜을 투여받은 후 포스 페니토인을 투여했습니다. 뇌의 조영제가없는 CT는 정상이었습니다. 복부와 골반을 대조 한 CT에서는 체강 동맥, 좌 신정맥, 비장 정맥의 혈전증이 나타났다. 그녀는 응급실에서 메토프롤롤을 정맥 주사했고 혈압이 개선되었습니다.
환자는 중환자 실에 입원했습니다. 그녀는 신경학 전문가들에 의해 평가되었으며 뇌파도 (EEG)는 간질 활동이없는 확산 둔화를 나타 냈습니다. 환자는 페니토인 유지를 계속했고 발작 재발은 없었습니다. 뇌 자기 공명 영상 (MRI)은 후두엽, 양측 두정엽 및 시상을 포함하는 T2 강조 영상에서 백질이 신호 강도를 증가시키는 것으로 나타났습니다 (그림 1). 임상 방사선 증후군은 PRES와 일치했습니다. 중환자 실에있는 동안 그녀는 체강 동맥, 좌 신정맥 및 비장 정맥 혈전증 치료를 위해 에녹 사파 린 투여를 시작했습니다. 그녀는 혈소판 수치가 58,000 µL까지 점진적으로 감소했습니다. 헤파린에 의한 혈소판 감소증 항체는 음성이었고 세로토닌 방출 분석도 음성이었다. 말초 도말 검사는 혈전 성 혈소판 감소 성 자반병을 암시하는 어떤 주혈 구도 나타내지 않았다. 그녀의 혈소판 감소증은 점차 호전되었고 젬시 타빈에 이차적 인 것으로 생각되었습니다.
환자는 2 일 후 중환자 실에서 이송되었습니다. 그녀는 초기 고혈압 때문에 metoprolol을 계속 복용했습니다. PRES의 해결로 혈압이 정상화되었고 치료가 필요하지 않았습니다. 페니토인 치료는 levetiracetam으로 변경되었습니다.환자는 10 일 후 퇴원했습니다. 젬 시타 빈이 PRES를 유발할 가능성이 가장 큰 원인 이었기 때문에 중단되었습니다. 추적 관찰 당시 그녀는 유방암 치료를 위해 비노 렐빈 치료를 시작했습니다. 2 개월 후 반복 된 MRI에서 백질 변화의 완전한 해상도가 밝혀졌습니다 (그림 2). 환자는 레베 티라 세탐에서 젖을 뗐고 증상이 재발하지 않았습니다. 현재 그녀는 치료를 견디며 잘하고 있습니다.
토론
PRES는 1996 년에 Hinchey와 동료들에 의해 처음으로 설명 된 후 두통, 정신 변화를 겪은 일련의 환자를 관찰 한 후 MRI에서 가역적 인 대칭 후방 대뇌 백질 이상에 대한 상태, 발작, 시각 상실 및 방사선 학적 소견 .1 Hinchey는이 환자들이 가역적 인 후방 백혈병 증 증후군 (RPLS)을 가졌다 고 가정했습니다. 병인은 불분명하지만 일반적으로 고혈압 성 뇌증, 자간증, 신부전, 전신 마취, 면역 억제제 및 화학 요법 제와 관련이 있습니다. 1-11 항 종양 제가 PRES를 유발하는 메커니즘에 대한 명확한 설명은 확립하기 어려웠으며 정확한 메커니즘은 특정 제제에 따라 매우 다양 할 수 있습니다. Hinchey와 동료들은 PRES의 원인이되는 기전이 뇌 조절 장애와 내피 기능 장애를 포함한다고 제안했습니다 .1 뇌 자동 조절의 상한을 초과하면 뇌 저관류가 발생하여 혈액 뇌 장벽이 파괴되고 체액의 유출을 허용 할 수 있습니다. 뇌 실질로의 혈액 제품 .12 심한 경우 자동 조절은 반응성 초점 혈관 수축으로 이어져 뇌경색을 유발할 수 있습니다 .13 내피 기능 장애는 특히 세포 독성 약물에서 PRES와 관련이 있습니다. 이 약물은 혈관 내피에 직접적인 독성을 가지고있어 혈관성 부종을 유발할 수있는 모세 혈관 누출 및 혈액-뇌 장벽 파괴를 유발할 수 있습니다 .4
러셀과 동료들은 2001.9 년에 젬시 타빈과 PRES 간의 연관성을 처음 설명했습니다. 그리고 Hansen은 젬시 타빈을 시스플라틴 및 / 또는 파클리탁셀과 함께 투여 한 3 건의 개별 악성 종양 사례를보고했습니다 .10 3 명의 환자 모두에서 중추 신경계 증상이 발생했으며 젬시 타빈을 재 투여 한 후 1 명의 환자에서 백혈병의 방사선 학적 증거가 나타났습니다 .10 Rajasekhar 공동 저자들은 젬시 타빈과 엘로 티닙을 병용 한 사용과 관련된 PRES를보고했습니다 .11 젬시 타빈과 시스플라틴 6 또는 카보 플 라틴 투여 후 PRES 사례를 설명하는 최근 문헌 중 14 2 건의 추가 사례가 젬시 타빈 기반 병용 요법과 관련된 PRES를보고했습니다. 표 1에 나타낸 바와 같이, PRES는 다른 젬시 타빈 함유 요법으로 발생했습니다. 보고 된 모든 사례에서 1 회 이상의 젬시 타빈 투여 후 증상이 발생했습니다.
젬시 타빈과 관련된 신경 학적 독성은 흔하지 않습니다. 졸음과 말초 신경 병증은 극소수의 환자에게서보고되었습니다. 그러나이 사례 및 기타 보고서에서 묘사 된 바와 같이 PRES는 젬시 타빈 투여 후 개발 될 수있는 임상 실체입니다. PRES는 대부분의 경우 가역적 인 과정이지만 증후군을 인식하지 못하고 근본적인 원인을 해결하지 못하면 심각한 중추 신경계 손상이나 사망을 초래할 수 있습니다. 따라서 이러한 약제를 사용하여 화학 요법을받는 환자에게는 PRES에 대한 인식을 높이는 것이 필수적입니다.
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후 가역성 뇌병증 증후군
Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Bianca Fontana Marrone, MD, Giovani Gadonski, MD, PhD, Antônio Carlos Huf Marrone , MD, PhD 및 Jaderson Costa da Costa, MD, PhD
Neurology, Hospital São Lucas, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) School of Medicine, Porto Alegre, RS, Brazil
주소 서신 : Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Instituto do Cérebro, Department of Hospital São Lucas, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (sala 220)-Porto Alegre, Brazil; 이메일 : [email protected]
후방 가역성 뇌병증 증후군 (PRES)은 백질 혈관성 부종이 주로 영향을 미치는 백질 혈관성 부종과 관련된 두통, 발작, 정신 상태 변화 및 시각 장애를 특징으로하는 임상 방사선 학적 실체입니다. 뇌의 후두엽과 두정엽. 이 부종은 잠재적으로 전체적으로 가역적이지만 경우에 따라 회복없이 지속될 수 있습니다 .1
PRES는 1996 년 Hinchey와 동료들이 처음 설명한 이래 상당한 인정을 받았습니다 .1 지난 몇 년 동안이 증후군은 가역성 후두염 뇌병증,과 관류 뇌병증, 고혈압 성 뇌병증, 후방 백혈병 증, 가역성 후방 뇌부종 증후군 및 잠재적으로 가역성 뇌병증이라고도합니다. Casey와 동료들은 2000 년에 “후 가역성 뇌병증 증후군”이라는 용어를 제안했습니다 .2
PRES의 원인은 아직 밝혀지지 않았습니다. 고혈압 성 뇌병증에서 볼 수있는 혈관 확장을 동반 한자가 조절 실패가 기본 메커니즘으로 자주 인용됩니다. 3,4 PRES는 고혈압의 설정에서 흔히 볼 수 있으며, 이는 자동 조절의 붕괴로 인한 것 같습니다. 자동 조절은 혈압의 변화와 관계없이 안정적인 혈류를 유지하도록 설계된 뇌 혈관계의 내재적 기능입니다. 동물 모델에서자가 조절의 상한선을 넘어서 심한 혈압 상승이 발생했을 때 동맥 확장, 모세 혈관 손상, 혈관성 부종, 동맥 형태가 변경된 혈관 손상이 자주 발생했습니다 .5자가 조절의 상한은 개인마다 다릅니다. 이러한 한계는 주로 수축기 혈압의 영향을받는 모세 혈관 정수압에 따라 달라집니다. d- 뇌 장벽 및 기타 상황 (다양한 질병 및 신경 독성 약물) .6
PRES의 가장 일반적인 신경 영상 표현은 강화가없는 정수리 후두부 피질 T2 고강도입니다. 그러나 뇌간, 소뇌, 전두엽 및 측두엽과 같은 다른 구조도 포함될 수 있으며,이 이상은 주로 피질 하 백질에 영향을 주지만 피질과 기저핵에도 영향을 미칠 수 있습니다. 부종은 일반적으로 완전히 회복됩니다 .7,8 PRES의 53 건을 검토 한 결과 Liman과 동료들은 사례의 58 %에서 부종의 전체 가역성을 발견했으며 사례의 26 %에서 부분 가역성을 발견했습니다 .9
다양한 요인이 PRES를 유발할 수 있습니다. 급성 혈압 상승, 비정상적인 신장 기능 및 면역 억제 요법이 가장 흔합니다 .1 기타 가능한 원인은 자간증, 10-12 이식, 13 종양 및 화학 요법, 8 및 급성 또는 만성 신장 질환입니다 .14 일반적으로 PRES 사례 고혈압 또는 신장 장애와 관련이 있습니다 .1,8-10
Truong과 동료들은 임상 징후를 보이는 전이성 유방암에 걸린 57 세 여성의 매우 흥미로운 사례를 설명했습니다. 젬시 타빈 사용 5 일 후 고혈압과 관련된 PRES (두통, 메스꺼움, 시각 장애 및 발작)의 발생.15 급성 뇌 자기 공명 영상 (MRI; T2)에서 후두엽과 두정엽의 신호 증가가 확인되었습니다. 환자는 2 개월 후 또 다른 MRI를 받았는데, 이는 병변의 가역성을 보여주었습니다.
이전 보고서에서 우리 그룹은 보조제 젬시 타빈 (1,000mg / g)을 투여받은 74 세 여성의 사례를 설명했습니다. 2a 기 췌장 선암에 대한 단일 요법으로서 각 28 일주기의 1, 8 및 15 일에 m2. 이 치료를받는 동안 그녀는 긴장 간대 발작과 시각적 흐림 현상이 발생했습니다. 뇌 MRI (T2 및 유체 감쇠 반전 복구 이미지 시퀀스)는 후두엽과 측두엽 모두에서 피질 하 T2 고강도를 나타냈다. 이 보고서에서 우리는 젬 시타 빈이 다른 약물과는 별개로 PRES와 관련이 있음을 입증했습니다 .8
일부 화학 요법 제가 직접 중추 신경계 미세 혈관을 유발할 수 있지만 단일 항종 양성 부류 또는 제제가 PRES와 지속적으로 연관되지 않았습니다. 부상 .16 PRES는 일반적으로 조혈 악성 종양에서 고용량 다제 암 치료 후 발생할 가능성이 더 높습니다 .17,18
PRES의 정확한 원인은 여전히 수수께끼이며 최적의 치료법은 아직 확립되지 않았습니다. . 그러나 중증 고혈압의 즉각적인 치료, 발작 및 원인 물질의 금단이 PRES 치료의 주요 전략이었습니다. 신속하고 적절하게 인식되고 치료되지 않으면이 증후군은 영구적 인 결핍과 함께 허혈 및 출혈로 진행될 수 있습니다. 따라서 PRES를 계속 인식하고 연구하는 것은 의사와 연구자에게 매우 중요합니다.
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