Infezioni nosocomiali

Abstract

Le infezioni nosocomiali possono essere definite come quelle che si verificano entro 48 ore dal ricovero ospedaliero, 3 giorni dalla dimissione o 30 giorni dalloperazione. Colpiscono 1 paziente su 10 ricoverato in ospedale. Ogni anno, questo si traduce in 5000 morti con un costo per il Servizio Sanitario Nazionale di un miliardo di sterline. In media, un paziente con infezione acquisita in ospedale ha trascorso in ospedale 2,5 volte più a lungo, sostenendo costi aggiuntivi di £ 3000 in più rispetto a un paziente non infetto. Le unità di terapia intensiva (ICU) hanno la più alta prevalenza di infezioni nosocomiali in ambito ospedaliero. Lo studio europeo sulla prevalenza delle infezioni in terapia intensiva (EPIC), che ha coinvolto oltre 4500 pazienti, ha dimostrato che il tasso di prevalenza di infezioni nosocomiali in terapia intensiva era del 20,6% .1 I pazienti in terapia intensiva sono particolarmente a rischio di infezioni nosocomiali a causa della ventilazione meccanica, luso di procedure invasive e il loro stato immunocompromesso (Tabella 1).

I batteri Gram-positivi sono la causa più comune di infezioni nosocomiali con Staphylococcus aureus come patogeno predominante. Cè stato un aumento del tasso di batteri resistenti agli antibiotici associati a infezioni nosocomiali in terapia intensiva. I batteri sviluppano resistenza quando acquisiscono nuovo materiale genetico. La scarsa prescrizione di antibiotici seleziona i batteri resistenti. Il materiale genetico che codifica per la resistenza viene trasferito ad altri ceppi. Lo S. aureus resistente alla meticillina (MRSA) causa fino al 60% delle infezioni nocosomiali in terapia intensiva. Un antibiotico ad ampio spettro come la vancomicina viene solitamente prescritto per il trattamento. Tuttavia, sono stati segnalati enterococchi resistenti alla vancomicina e casi isolati di S. aureus resistente alla vancomicina. Ciò evidenzia la necessità di utilizzare antibiotici appropriati e alcuni centri ora scoraggiano luso della vancomicina come trattamento di prima linea per la diarrea da Clostridium difficile.

Controllo delle infezioni

Lo studio sullefficacia di Nocosomial Infection Control (SENIC) ha dimostrato che un terzo delle infezioni nocosomiali potrebbe essere prevenuto con adeguate misure di controllo delle infezioni.2 Queste comprendono metodi di sorveglianza, strategie di prevenzione e programmi di trattamento. Nel Regno Unito, Every Trust dispone di team di controllo delle infezioni che comprendono un medico per il controllo delle infezioni (di solito un microbiologo consulente), uninfermiera di controllo delle infezioni e un manager. Hanno la responsabilità di tutti gli aspetti della prevenzione e del controllo delle infezioni allinterno di un ospedale e, dal 1995, riferiscono direttamente allamministratore delegato del Trust. Organizzano la formazione del personale, sviluppano politiche locali di controllo delle infezioni e forniscono consulenza e guida come parte di un programma di lavoro che include sorveglianza e audit. Programmi efficaci di controllo delle infezioni si basano su una vasta conoscenza dellepidemiologia locale dei patogeni e sulla fornitura di un sistema di monitoraggio che riconosca lemergere di batteri resistenti agli antibiotici.

Sorveglianza

La sorveglianza è raccolta, analisi e interpretazione continua e sistematica delle informazioni relative alla salute. Ciò è essenziale per la pianificazione, lattuazione e la valutazione della salute pubblica e anche per la diffusione tempestiva delle informazioni. Nel Regno Unito, il Nosocomial Infection National Surveillance Service3 è stato costituito nel 1996 ed è gestito dalla Health Protection Agency (HPA). Questo servizio di sorveglianza mira a raccogliere un database per confronti a livello nazionale delle infezioni acquisite in ospedale e a migliorare lassistenza ai pazienti riducendo i tassi di infezione nosocomiale e assistendo la pratica clinica. Nellultimo sondaggio del 2002 hanno partecipato un totale di 102 ospedali. Attualmente esistono due protocolli: (i) la sorveglianza delle infezioni del sito chirurgico; e (ii) la sorveglianza della batteriemia acquisita in ospedale. Devono ancora essere sviluppati ulteriori protocolli per le vie urinarie e le basse vie respiratorie (seconda causa più comune di infezioni nosocomiali). Lindagine del 2002 ha evidenziato il fatto che due terzi delle batteriemie erano associate a dispositivi intravascolari, con i.v. centrali. cateteri essendo la fonte più comune di batteriemia acquisita in ospedale. Le batteriemie sono state identificate in 3,5 pazienti per 1000 ricoveri ospedalieri mentre, in terapia intensiva, la cifra è salita a 9,1 pazienti per 1000 ricoveri.

La tabella 2 mostra i comuni patogeni associati alle infezioni nosocomiali e i loro siti preferiti del colon izzazione. Questi hanno incluso MRSA, S. aureus meticillino-sensibile (MSSA), enteroccocus resistente alla vancomicina (VRE) e Acintobacter spp multi-farmaco-resistente. A livello locale, il monitoraggio obbligatorio di alcuni patogeni (MRSA e C. difficile) è in vigore dal 2000. In tutta Europa, nel 1994 è stato avviato un programma di sorveglianza denominato HELICS (Hospitals in Europe Link for Infection Control through Surveillance). Il suo scopo è creare un database per le infezioni nosocomiali dai servizi sanitari pubblici in Europa.

Prevenzione

Lo studio europeo sulla prevalenza dellinfezione in terapia intensiva (EPIC) ha identificato diversi fattori che predispongono un paziente alle infezioni nosocomiali (Tabella 1). La scarsa igiene delle mani è responsabile del 40% delle infezioni trasmesse negli ospedali. I sondaggi hanno dimostrato che il miglioramento della compliance con il lavaggio delle mani riduce le infezioni nosocomiali. Laccessibilità delle stazioni di lavaggio delle mani e luso di gel alcolici migliora la conformità con il lavaggio delle mani.Il gel alcolico si asciuga rapidamente ed è battericida, fungicida e virucida. Numerosi studi hanno dimostrato che i medici si lavano le mani meno frequentemente degli infermieri e il dorso delle mani, la punta delle dita, gli spazi web e il pollice sono aree comunemente mancate.4 Il Dipartimento della Salute ha prodotto linee guida sul lavaggio delle mani sul proprio sito web (www.doh. gov.uk/hai/epic.doc).

Indumenti protettivi sono necessari per gli operatori sanitari esposti a fluidi corporei, ad esempio sudore, fluidi orofaringei, sangue o urina. Guanti e grembiuli devono essere indossati per la manipolazione dei fluidi corporei. Le maschere con filtro antiparticolato ad alta efficienza (HEPA) sono consigliate per i pazienti con tubercolosi positivi allo striscio di espettorato, in particolare per le procedure che provocano la tosse.5 Le mani devono essere lavate dopo la rimozione dei guanti poiché può ancora verificarsi la contaminazione delle mani.

Luso di procedure invasive aumenta il rischio di infezioni nosocomiali. Per laccesso venoso, questo rischio può essere ridotto utilizzando siti specifici come la vena succlavia piuttosto che le vene giugulari interne o femorali. Il tunneling del catetere riduce il rischio di infezione nosocomiale. I cateteri impregnati di antimicrobici possono ridurre le infezioni correlate al catetere. Luso di una tecnica rigorosa e asettica è fondamentale per linserimento di cateteri intravascolari. Utilizzando stanze di isolamento per pazienti con infezioni da MRSA, C. difficile, VRE e Gram-negativi resistenti, la diffusione dellinfezione può essere ridotta grazie a una maggiore consapevolezza dellimplementazione di appropriate precauzioni di controllo delle infezioni.

Uso di antibiotici

Luso appropriato degli antibiotici è importante. Fino al 30% delle polmoniti associate al ventilatore vengono trattate in modo inadeguato. Vi sono prove crescenti che suggeriscono che luso di antibiotici appropriati e precoci migliora la morbilità e la mortalità. Un uso appropriato degli antibiotici richiede una conoscenza approfondita della loro modalità di azione (Tabella 3), precedente storia antibiotica, profilo di resistenza batterica locale e prevalenza di patogeni locali. Gli antibiotici devono essere somministrati alla giusta dose e per la durata appropriata. Il formulario locale di antibiotici e il consulente microbiologo sono risorse preziose.

Le visite quotidiane del reparto di terapia intensiva con il microbiologo possono portare a un uso razionale di antibiotici su misura a beneficio dei singoli pazienti. I batteri resistenti agli antibiotici prolungano il ricovero in ospedale, aumentano il rischio di morte e richiedono un trattamento con antibiotici tossici e costosi. Luso empirico dellantibiotico è spesso necessario poiché i risultati di laboratorio spesso non sono disponibili per 48 ore dopo che i campioni sono stati inviati al laboratorio per la coltura. I campioni appropriati includono sangue, urina, espettorato, lavaggio broncoalveolare, pus e tamponi per ferite. Le emocolture sono positive per i patogeni solo in un terzo dei casi. Una volta che il profilo antibiotico è disponibile, può essere iniziato un antibiotico a spettro ristretto. Gli indicatori di risposta al trattamento includono temperatura, conta leucocitaria e livelli di proteina C reattiva (PCR). La procalcitonina è secreta dai macrofagi in risposta allo shock settico ed è un marcatore precoce e più specifico di infezione batterica rispetto alla CRP. Questi parametri devono essere interpretati nel contesto clinico. Miglioramenti nei requisiti ventilatori e inotropi possono fornire prove aggiuntive e indirette per la risposta al trattamento.

Qualsiasi politica o linea guida sugli antibiotici dovrebbe mirare a limitare luso di antibiotici e ridurre la pressione selettiva per i microrganismi resistenti. Le politiche progettate per incoraggiare luso razionale degli antibiotici in terapia intensiva sono un elemento importante per la qualità delle cure, il controllo delle infezioni e il contenimento dei costi. La terapia di riduzione dellescalation, la decontaminazione digestiva selettiva (SDD), la terapia di rotazione antibiotica (ciclistica) e le linee guida restrittive possono affrontare queste preoccupazioni. Lottimizzazione di qualsiasi terapia antimicrobica comprende sia la riduzione della durata delluso di antimicrobici sia luso appropriato della terapia di combinazione per ridurre linsorgenza di resistenza. La ricerca su questi programmi di gestione degli antibiotici è limitata ei risultati sono controversi.

Riduzione dellescalation

La riduzione dellescalation implica linizio precoce della terapia antibiotica ad ampio spettro in pazienti con sospetta sepsi senza disponibilità dei risultati microbiologici. Laumento dei patogeni resistenti agli antibiotici come lMRSA ha portato alcuni ricercatori a suggerire una più ampia copertura antibiotica aggiungendo un glicopeptide al carbapenem come terapia empirica iniziale. Questo regime empirico aggressivo viene continuato per 24-48 ore, periodo in cui i test di laboratorio hanno confermato gli organismi causali e le sensibilità. Ciò consente la riduzione dellescalation della terapia antibiotica.

Questo regime dovrebbe essere riservato a pazienti selezionati in terapia intensiva gravemente malati, con una storia antibiotica estesa e prove di colonizzazione da parte di organismi multiresistenti. La continuazione non necessaria di questo regime aumenterà il rischio di colonizzazione con batteri resistenti.

Terapia antibiotica rotazionale

La terapia antibiotica rotazionale è una strategia per ridurre la resistenza agli antibiotici ritirando un antibiotico, o una classe di antibiotici, dalla terapia intensiva per un breve periodo, per consentire ai tassi di resistenza di diminuire o rimanere stabile. Luso persistente di una classe di antibiotici porta alla comparsa di ceppi batterici resistenti; questo è noto come pressione selettiva. Si ritiene che i regimi rotazionali riducano questa pressione selettiva. Cè un crescente supporto per questo regime. Kollef e colleghi6 hanno dimostrato una diminuzione statistica della polmonite nosocomiale in una grande terapia intensiva dopo lintroduzione di una politica di rotazione degli antibiotici.

Le politiche restrittive sugli antibiotici sono meno flessibili e, in una certa misura, vincolanti, rispetto alla prescrizione. Richiedono al medico prescrittore di fornire una giustificazione scritta per qualsiasi deviazione dalla politica. Gli ordini di arresto automatico limitano la somministrazione prolungata di antibiotici. In ambito ospedaliero generale, queste misure hanno avuto un certo successo con significative riduzioni della resistenza agli antibiotici. Tuttavia, la sopravvivenza globale in terapia intensiva è rimasta invariata.

Il concetto che i commensali nellintestino possono fornire un ruolo protettivo contro organismi più virulenti è chiamato resistenza alla colonizzazione. Si ritiene che la traslocazione di batteri Gram-negativi attraverso la parete intestinale sia una delle principali cause di infezioni nosocomiali. SDD mira ad eliminare i batteri aerobi Gram-negativi mediante la decontaminazione del cavo orale e del tratto intestinale. Esistono diverse varianti del regime SDD. Uno di questi regimi è la polimixina E non assorbibile, la tobramicina e lamfotericina B per la decontaminazione gastrointestinale e il cefotaxime per la profilassi sistemica. Le cefalosporine sono solitamente somministrate come profilassi poiché agiscono sulla flora respiratoria commensale come Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e S. aureus. La meta-analisi ha dimostrato che i regimi SDD riducono lincidenza della polmonite nosocomiale ma la sopravvivenza globale o la durata del trattamento di terapia intensiva è invariata. Il rapporto costo-efficacia dellSDD non è stato valutato.

Conclusione

Le infezioni nosocomiali sono associate a una grande quantità di morbilità, mortalità e aumento degli oneri finanziari. La terapia intensiva è un fattore di rischio per lemergere di batteri resistenti agli antibiotici. I batteri Gram-positivi hanno superato gli organismi Gram-negativi come causa predominante di infezioni nocosomiali. Una terapia antibiotica inadeguata è associata a risultati sfavorevoli e in particolare alla resistenza batterica. Le misure di controllo delle infezioni sono importanti per il controllo, la prevenzione e il trattamento efficaci delle infezioni. La conoscenza dei patogeni emergenti e del profilo di resistenza è essenziale per il trattamento contro le infezioni nocosomiali. Si raccomanda una minore durata del trattamento e un corretto dosaggio della terapia antibiotica per ridurre la pressione di selezione per gli isolati resistenti. Il lavaggio delle mani è la misura più importante per prevenire le infezioni nocosomiali. I guanti non devono essere utilizzati come sostituti del lavaggio delle mani; devono essere lavati dopo aver rimosso i guanti.