Il mio approccio alle fratture della testa radiale

Il problema

Le fratture della testa radiale sono comuni e sono le fratture del gomito più comuni. Di solito derivano da una caduta sulla mano tesa con il gomito leggermente flesso e pronato. Un impatto diretto può anche causare la frattura della testa radiale.

Le fratture della testa radiale possono essere isolate o come parte di un modello di frattura del gomito più complesso.

Presentazione clinica

Il paziente lamenterà dolore e una ridotta mobilità. Quando viene chiesto specificamente, in genere ricordano solo un lieve dolore o disagio con una buona gamma di movimento subito dopo la caduta, progredendo verso un dolore e una rigidità più gravi nei successivi 20-30 minuti. Ciò è causato dallemartrosi che si sviluppa e allunga progressivamente la capsula ben innervata. Lemartrosi limita il movimento dal suo volume e dal dolore causato dallo stiramento della capsula.

Workup diagnostico

Lemartrosi causerà un gonfiore sullaspetto posterolaterale del gomito, visibile allispezione . Il lato mediale viene ispezionato per un ematoma, indicativo di danno al legamento collaterale mediale. La flessione e lestensione sono diminuite a causa del dolore, causato da un ulteriore allungamento della capsula. La pronazione e la supinazione possono essere dolorose e diminuite.

È importante distinguere tra una ridotta gamma di movimento mediata dal dolore o un vero blocco meccanico alla rotazione, dallo spostamento dei frammenti o dallinterposizione della cartilagine nella frattura.

La testa del radio sarà dolorosa alla palpazione. La pressione sulla testa radiale, mentre lavambraccio è ruotato, può accentuare questo dolore. Lavambraccio può essere doloroso nel caso di una lesione della membrana interossea.

Il polso viene esaminato con particolare interesse per larticolazione radioulnare distale e losso scafoide, poiché potrebbe essersi fratturato al momento della lesione.

Imaging

Le radiografie semplici sono generalmente sufficienti per diagnosticare una frattura della testa del radio (Figura 1). Le fratture non scomposte spesso non sono facilmente visibili, ma un segno di cuscinetto adiposo posteriore è patognomonico per unemartrosi e un segno indiretto di una frattura della testa del radio non scomposta. Le scansioni di tomografia computerizzata (TC) sono comunemente utilizzate nel workup delle fratture della testa del radio. Le lesioni associate sono comuni e possono diventare evidenti sulle immagini TC (Figura 2). La TC è anche molto utile per quantificare lo spostamento dei frammenti e il numero di frammenti.

Figura 1.

Figura 2.

Classificazione

La classificazione Mason è quella più comunemente usata. Le fratture della testa radiale sono classificate in base al numero di frammenti e allo spostamento. Nelle fratture di tipo 1, i frammenti non vengono spostati. Nelle fratture di tipo 2 i frammenti sono spostati di più di 2 mm e una frattura sminuzzata è classificata come frattura di tipo 3. La più recente classificazione Mayo include gli stessi tre tipi di fratture ma include un suffisso per le lesioni associate molto comuni che spesso definiscono il trattamento.

Gestione non operativa

Fratture non scomposte sono trattati in modo conservativo. Laspirazione dellematoma allevia il dolore e aumenta immediatamente il movimento. Un anestetico locale può essere iniettato nellarticolazione se è presente un blocco alla rotazione. La pronazione e la supinazione vengono ripetute per valutare se si tratta di un vero blocco meccanico o se la ridotta mobilità è mediata dal dolore. È possibile indossare unimbracatura per il comfort e si consiglia al paziente di non caricare lavambraccio per 6 settimane. Il paziente è incoraggiato a mobilizzare immediatamente il gomito. Le radiografie semplici vengono ripetute a 1 e 2 settimane dopo il trauma per valutare lo spostamento secondario. Unultima radiografia viene eseguita a 6 settimane, momento in cui la frattura è generalmente guarita e tutte le attività della vita quotidiana possono essere riprese. I risultati di questo approccio sono generalmente eccellenti.

Indicazioni per la chirurgia

Un blocco meccanico al movimento, così come lo spostamento dei frammenti di frattura, sono indicazioni per un intervento chirurgico nelle fratture isolate della testa del radio. Non è raro che una frattura associata, ad esempio, dellulna prossimale sia lindicazione per un intervento chirurgico. In questi casi la frattura della testa radiale deve essere valutata per la stabilità del frammento e può essere indicata per riparare una frattura della testa radiale, anche se cè uno spostamento minimo.

Tecnica chirurgica

A seconda del tipo di frattura, le fratture della testa del radio possono essere affrontate mediante una tecnica a cielo aperto o artroscopica.Le fratture scomposte di tipo 2 possono essere trattate in artroscopia, a seconda dellesperienza del chirurgo con questa tecnica. Le fratture comminute o gravemente scomposte sono trattate al meglio con una tecnica aperta.

Entrambe le tecniche saranno discusse di seguito.

Artroscopia

• Anestesia generale , oscilloscopio standard da 4,5 mm e attrezzatura artroscopica, controllo del laccio emostatico, decubito laterale

• Preparazione sterile della pelle e drappeggio

• Palpare il nervo ulnare e i punti di riferimento ossei e contrassegnare lanatomia pertinente sulla pelle

• Insufflare larticolazione con soluzione salina

• Portale di visualizzazione anteromediale

• Inserisci lambito e usa un ago per stabilire il portale laterale

• Lavare lematoma della frattura ed eventuali frammenti osteocondrali sciolti

• Ispeziona la frattura (Figura 3), il processo coronoideo e i tessuti molli laterali, compreso il legamento collaterale laterale (LCL)

Figura 3.

• Riduci la frattura con una sonda dal portale laterale

• Ruota lavambraccio per facilitare la riduzione

• Se si ottiene unadeguata riduzione, un filo guida può essere perforato per via percutanea o attraverso il portale laterale a seconda della posizione della frattura. Questo passaggio può anche essere, ed è spesso, eseguito più avanti nella procedura, con una vista posteriore dalla grondaia radio-omerale.

• Misurare la lunghezza del la vite e forare eccessivamente il filo guida con una punta da trapano cannulata.

• Fissare la testa radiale con una vite senza testa cannulata. Rimuovere il filo guida e valutare la stabilità della fissazione. Se necessario, è possibile utilizzare una seconda vite.

• Portale di visualizzazione posterolaterale

• Ispezionare il compartimento posteriore, inclusa la grondaia ulnare e la punta e la fossa dellolecrano. Valutare la stabilità mediale con stress in valgo.

• Lavare il compartimento posteriore e rimuovere eventuali detriti

• Posiziona loscilloscopio nella canaletta radio-omerale

• Usa un ago per stabilire il portale del punto debole. Lavare la grondaia radio-omerale e rimuovere eventuali detriti.

• Ispezionare la riduzione e la fissazione della frattura. Se la frattura non è stata ancora risolta in precedenza, si applicano gli stessi passaggi, fino a quando non si ottiene una fissazione stabile.

Approccio aperto alle fratture della testa radiale

• Anestesia generale o regionale, controllo del laccio emostatico, posizione supina con braccio sul bracciolo, gomito a 70 gradi di flessione e pronazione

• Preparazione sterile della pelle e drappeggio

• Incisione laterale curva, 4 cm, centrata sulla testa radiale e sullepicondilo laterale, seguendo la cresta omerale laterale.

• Palpare lLCL. Anche quando è avulso dallepicondilo laterale, di solito è ancora palpabile.

• Il tendine estensore si divide sul bordo anteriore del LCL. In alternativa, è possibile utilizzare un approccio Kocher, ma questa non è la mia preferenza.

• Valutare lintegrità del LCL e incidere il legamento anulare anteriore al legamento collaterale ulnare laterale

  Evacuare lematoma della frattura e lavare larticolazione

  Ridurre la frattura e fissarla con viti senza testa

  Se è coinvolto il collo preferiamo farlo una fissazione a basso profilo con viti senza testa dalla testa al collo. In alcuni casi, può essere necessaria una placca per il collo radiale per ottenere una fissazione adeguata.

  Nei casi con una frantumazione grave, i frammenti vengono rimossi e la stabilità viene valutata applicando uno stress in valgo al gomito

  Il test di trazione radiale viene utilizzato per valutare linstabilità longitudinale dellavambraccio

  Preferiamo sostituire la testa radiale con una protesi metallica ma una resezione della testa radiale può essere unopzione se il gomito e lavambraccio sono stabili

  Il posizionamento della protesi di testa radiale dipende dal sistema utilizzato

  Laltezza della protesi è cruciale e dovrebbe essere a livello del bordo prossimale della tacca del sigmoide minore, quando lavambraccio è in posizione neutra posizione (Figura 4).

  Se lLCL è stato annullato, dovrebbe essere reinserito (Figura 5). Questa operazione può essere eseguita utilizzando tunnel ossei e fissazione transossea o utilizzando un ancoraggio osseo per fissare il legamento.

  La divisione del tendine estensore è chiusa al LCL per fornire maggiore resistenza alle strutture laterali

  Un fissatore esterno dinamico può essere utilizzato se il gomito è instabile dopo la ricostruzione ossea di tutte le fratture e la riparazione dei legamenti. Questo non è quasi mai indicato per fratture isolate della testa radiale.

Figura 4.

Figura 5.

Perle e insidie della tecnica

• Evita limmobilizzazione delle fratture non scomposte. La mobilizzazione precoce non aumenta il rischio di spostamento dei frammenti e diminuisce il rischio di rigidità.

• Valutare sempre laspetto posteriore del capitello con il tecnica artroscopica. Le lesioni osteocondrali sono comuni e i frammenti possono causare sintomi.

• Utilizzare un approccio con divisione del tendine estensore alla testa radiale invece dellintervallo di Kocher. Ciò consente una migliore visualizzazione della testa radiale ed evita di danneggiare lLCL. La capsula anteriore può essere rilasciata dalla divisione del tendine estensore. Ciò aumenta notevolmente la visualizzazione e lo spazio di lavoro.

• La valutazione fluoroscopica della lunghezza delle viti può essere ingannevole. Ruotare sempre lavambraccio dopo aver posizionato le viti e prestare attenzione a crepitio o graffi.

• Allungamento eccessivo o insufficiente del raggio con una protesi diminuirà le possibilità di un buon risultato. Utilizzare la tacca sigmoidea minore sullulna prossimale come punto di riferimento, poiché la relazione radio-omerale potrebbe essere disturbata.

Potenziali complicazioni

Potenziali complicazioni specifiche del la tecnica artroscopica include lesioni alle strutture neurovascolari. La marcatura del nervo ulnare sulla pelle, linsufflazione dellarticolazione e lesperienza con lartroscopia del gomito riducono il rischio di danni ai nervi.

Laumento del gonfiore dellavambraccio e del gomito può portare a una ridotta gamma di movimento e teoricamente cè un rischio di sindrome compartimentale dellavambraccio. La bassa pressione della pompa o delle sacche di soluzione salina, oltre a ridurre al minimo il tempo di funzionamento, riduce il verificarsi di gonfiore.

Per quanto riguarda la tecnica aperta, è possibile evitare lesioni iatrogene al LCL utilizzando una divisione dellestensore approccio.

Evitare il conflitto dellhardware e il malorientamento o il posizionamento di una protesi. La profilassi antibiotica standard riduce il rischio di infezione.

La rigidità è comune ed è necessaria una forte fissazione dei frammenti in quanto ciò dovrebbe consentire una mobilizzazione precoce.

Riabilitazione post-operatoria

Le lesioni associate determineranno spesso la riabilitazione post-operatoria, ma se possibile, il gomito dovrebbe essere mobilizzato immediatamente. Limmobilizzazione breve può essere indicata per il comfort, ma non deve superare 1 settimana.

Nei casi di riparazione legamentosa preferiamo utilizzare un tutore dinamico del gomito. È consentita la flessione completa ma lestensione è bloccata da 60 gradi per le prime 2 settimane. Tra le 2 e le 4 settimane di estensione è consentita a 30 gradi e tra le 4 e le 6 settimane sia la flessione che lestensione sono libere. Il tutore viene interrotto dopo 6 settimane.

Outcomes / Evidence in the Literature

van Riet, RP, Morrey, BF, ODriscoll, SW, Van Glabbeek, F. “Associated lesioni che complicano le fratture della testa radiale: uno studio demografico “. Clin Orthop Relat Res. vol. 441. 2005. pp. 351-5. (Le fratture della testa radiale negli adulti sono state valutate per lesioni associate. Letà media era di 45 anni. Il rapporto tra i sessi era di circa 1 : 1. Gli uomini erano in media 7 anni più giovani al momento della lesione e hanno subito lesioni più gravi. Circa il 67% dei pazienti ha avuto una frattura della testa del radio di tipo 1, il 14% ha avuto un tipo 2 e il 19% ha avuto una sminuzzata, tipo 3 frattura. L8% delle fratture di tipo 1, il 50% di tipo 2 e il 75% delle fratture di tipo 3 presentavano lesioni associate. Le fratture associate erano comuni, con fratture coronoidi come la frattura associata più comune al gomito. Laterale e / o mediale clinicamente significativa rotture del legamento collaterale sono state trovate nell11% dei pazienti, ma è stato dimostrato che queste lesioni rimangono subcliniche in molti altri pazienti ts. La testa del radio si è fratturata come parte di una lussazione del gomito nel 14% dei pazienti. Non sorprende che le lesioni associate siano risultate più comuni nelle lesioni più gravi alla testa radiale.)

Holdsworth, BJ, Clement, DA, Rothwell, PN. “Fratture della testa radiale: il beneficio dellaspirazione: uno studio prospettico controllato”. Injury. Vol. 18. 1987. pp. 44-7. ((Questo articolo classico ha mostrato per la prima volta il beneficio dellaspirazione e del movimento precoce rispetto allimmobilizzazione).

Chalidis, BE, Papadopoulos, PP, Sachinis, NC, Dimitiou, CG. “Aspirazione da sola contro aspirazione e iniezione di bupivacaina nel trattamento delle fratture della testa radiale non scomposta: uno studio prospettico randomizzato”. vol. 18. 2009. pagg. 676-9.(Laspirazione da sola offre una riduzione significativa del dolore e facilita il movimento precoce del gomito nelle fratture di tipo 1. Luso di un anestetico locale non ha migliorato ulteriormente i risultati. Lanestetico locale può anche avere un effetto dannoso sulla cartilagine articolare. Con questo in mente e la mancanza di dati che dimostrino un miglioramento significativo rispetto alla sola aspirazione, a mio avviso non è indicato luso di anestetico locale, a meno che lanestetico non venga somministrato per valutare un blocco meccanico al movimento.)

Anello, D , Quintero, J, Jupiter, JB. “Riduzione a cielo aperto e fissazione interna delle fratture della testa radiale”. J Bone Joint Surg Am. Vol. 84-A. 2002. pp. 1811-5. (Gli autori presentano i risultati di 56 pazienti trattati chirurgicamente con tipo 2 e 3 fratture della testa radiale. È stato dimostrato che il fallimento della fissazione o la mancata unione danno risultati peggiori. Gli autori hanno concluso che la rimozione della testa radiale, con o senza sostituzione della testa radiale, invece della fissazione interna a riduzione aperta, è probabilmente indicata nelle fratture con più di tre frammenti e quando la testa radiale è fratturata come parte di un modello di lesione più complesso, potenzialmente compromettendo la guarigione della frattura.)

Michels, F, Pouliart, N, Handelberg, F. “Gestione artroscopica del radiale Mason tipo 2 fratture della testa ”. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. vol. 15. 2007. pagg. 1244-50. (Gli autori presentano i risultati di 14 pazienti trattati con riduzione assistita artroscopicamente e fissazione interna di fratture della testa radiale di tipo 2. I risultati sono stati da buoni a eccellenti in tutti i 14 pazienti. Gli autori identificano la valutazione e il potenziale trattamento delle lesioni intra-articolari associate come uno dei vantaggi di questa tecnica.)

Caputo, AE, Mazzocca, AD, Santoro, VM. “La porzione non articolata della testa radiale: indicazioni anatomiche e cliniche per la rotazione interna”. J Hand Surg Am. Vol. 23. 1998. pp. 1082-90. (Questo documento è una lettura obbligata per ogni chirurgo che tratta chirurgicamente la testa radiale fratture. Gli autori hanno mostrato una porzione non articolata di 113 gradi e hanno trovato una correlazione di questa porzione non articolata con la posizione del tubercolo di Lister. Come linea guida, palpare il tubercolo di Lister e trasferirlo alla testa radiale. Lhardware può essere posizionato a un arco di 90 gradi con questo segno al centro, senza causare impingement.)

Smith, AM, Urbanosky, LR, Castle, JA, Rushing, JT, Ruch, DS. “Radius pull test: predittore di stabilità longitudinale dellavambraccio ”. JBJS-A .. vol. 84-A. 2002. pagg. 1970-6. (La dissociazione radioulnare longitudinale sintomatica a seguito di resezione della testa radiale è estremamente difficile da trattare ei risultati sono deludenti. Gli autori descrivono un test per evitare questo problema. Se il test è positivo, è assolutamente indicata la ricostruzione della testa radiale con osteosintesi o sostituzione protesica. Frammenti di testa radiale vengono resecati e un morsetto Kocher viene fissato al moncone radiale prossimale. Il raggio viene quindi semplicemente tirato prossimalmente e viene misurata la quantità di traslazione. Si può sospettare una rottura della membrana interossea con una traslazione di appena 3 mm. gli stabilizzatori longitudinali porteranno a una traslazione di oltre 6 mm.)

van Riet, RP, Van Glabbeek, F, de Weerdt, W, Oemar, J, Bortier, H. “Convalida del sigmoide minore tacca dellulna come punto di riferimento per il posizionamento accurato di una protesi per la testa del radio: uno studio cadaverico “. JBJS-Br. vol. 89. 2007. pp. 413-6. (In questo studio anatomico, il prossimale bordo di t È stato dimostrato che la tacca sigmoidea minore corrisponde allaltezza della testa radiale. Questo studio offre un importante punto di riferimento per valutare laltezza di una sostituzione della testa radiale in ambito clinico.)

Zwingmann, J, Welzel, M, Dovi-Akue, D, Schmal, H, Sudkamp, NP, Strohm, PC. “Risultati clinici dopo diversi metodi di esito operatorio delle fratture della testa del radio: una revisione sistematica e una meta-analisi del risultato clinico”. Injury. Vol. 44. 2013. pp. 1540-50. (Su un totale di 851 documenti clinici su radial fratture della testa in questa revisione e meta-analisi sono stati inclusi 58 articoli finali. Mille, duecentosessantaquattro pazienti sono stati inclusi a un follow-up medio di 67,5 mesi. Gli autori hanno concluso che la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna avevano le migliori risultati per le fratture della testa radiale di tipo 2. Lo stesso è stato concluso per le fratture di tipo 3 sulla premessa che è possibile una fissazione stabile e che la scelta tra riduzione aperta e fissazione interna, resezione o sostituzione della testa radiale dovrebbe essere effettuata intraoperatoriamente per evitare complicazioni tardive come instabilità, pseudoartrosi e spostamento di frammenti.)

van Riet, RP, Sanchez-Sotelo, J, Morrey, BF. “Fallimento della sostituzione della testa radiale in metallo”. JBJS-Br. vol. 92. 2010. pagg. 661-7. (Una sostituzione della testa radiale in metallo è stata rimossa in 47 pazienti per una serie di ragioni. La ragione più comune era lallentamento doloroso della protesi. Altre ragioni includevano rigidità, instabilità e infezione.Segni radiografici di allungamento eccessivo sono stati trovati in 11 pazienti su 47 e tutti tranne uno presentavano alterazioni degenerative al gomito.)

Riepilogo

Le fratture della testa del radio sono comuni. I risultati del trattamento sono buoni. Le fratture della testa radiale sono classificate in uno dei tre tipi. Le lesioni associate vengono aggiunte come suffisso. Le fratture isolate di tipo 1 vengono trattate in modo conservativo aspirando larticolazione e mobilitando il gomito quando il dolore lo consente. Le fratture scomposte di tipo 2 vengono trattate mediante riduzione e fissazione dei frammenti. Questo può essere fatto tramite una tecnica artroscopica o aperta. Le fratture sminuzzate di tipo 3 vengono trattate con la resezione dei frammenti e il posizionamento di una protesi di testa del radio. La resezione della testa radiale è unopzione nei pazienti con gomito e avambraccio stabili, ma occorre prestare attenzione, poiché le lesioni associate sono comuni. Limmobilizzazione a lungo termine del gomito dovrebbe essere evitata a tutti i costi e un tutore dinamico del gomito a cerniera può essere utilizzato se la riparazione delle strutture legamentose deve essere protetta.