ICD-10-CM coma, i codici tratto richiedono una documentazione più specifica

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JustCoding News: Ricovero, 29 agosto 2012

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Una rapida occhiata ai codici di ictus e coma ICD-9-CM e ICD-10-CM rivela molte somiglianze e alcune differenze importanti.

Come ICD Sono organizzati i codici ictus -10
La Tabella delle malattie 2013 ICD-10-CM organizza i codici delle malattie cerebrovascolari come segue:

I60-I62: emorragia intracranica non traumatica (cioè, subaracnoide spontanea , emorragie intracerebrali o subdurali)
I63: infarti cerebrali (cioè, dovuti a trombosi o embolo di un vaso)
I65-I66: occlusione e stenosi di vasi cerebrali o precerebrali senza infarto
I67-I68: Altre malattie cerebrovascolari
I69: Sequele della malattia cerebrovascolare (effetto tardivo)

Si noti che alcune manifestazioni neurologiche della malattia cerebrovascolare , come gli attacchi ischemici cerebrali transitori e le sindromi correlate (G45), sono classificati altrove.

Maggiore specificità per gli ictus
I codici di ictus ICD-10-CM sono più specifici di t erede controparti ICD-9-CM.
In primo luogo, i codici I60-I62 specificano la posizione o lorigine di unemorragia, nonché la sua lateralità. Ad esempio, il codice ICD-10-CM I60.11 denota unemorragia subaracnoidea non traumatica dallarteria cerebrale media destra.
Una scansione TC di solito indica la posizione specifica di unemorragia, afferma Alice Zentner, RHIA, direttore dellauditing and education presso TrustHCS a Springfield, Mo. “Si spera che il medico inserisca queste informazioni nelle sue note sui progressi”, dice.
In secondo luogo, la categoria di codice I63 specifica quanto segue:

Ad esempio, ICD- Il codice 10-CM I63.331 denota infarto cerebrale dovuto a trombosi dellarteria cerebrale posteriore destra.

Zentner afferma che i programmatori devono essere in grado di differenziare i seguenti termini quando riportano un codice dalla categoria I63-I65:

Stenosi-restringimento dellarteria
Occlusione-Ostruzione completa o parziale
Trombo-Massa solida di piastrine o fibrina che si forma e rimane in un vaso sanguigno (coagulo di sangue stazionario)
Embolia: coagulo di sangue che viaggia dal sito in cui si è formato a unaltra posizione in th Il corpo

I programmatori dovrebbero anche essere in grado di distinguere le arterie cerebrali e precerebrali perché i codici ICD-10-CM fanno questa distinzione, afferma James S. Kennedy, MD, CCS, CDIP, amministratore delegato di FTI Consulting ad Atlanta. Le arterie precerebrali comprendono le arterie vertebrali, basilari e carotidi e i loro rami. Le arterie cerebrali includono le arterie cerebrali anteriori, medie e posteriori e i loro rami.
Terzo, la categoria di codice I69 specifica il tipo di ictus che ha causato le sequele e la condizione residua stessa. Ad esempio, il codice I69.01 denota deficit cognitivi dopo emorragia subaracnoidea non traumatica. In ICD-9-CM, il codice 438.xx indica semplicemente la condizione residua, non il tipo di ictus che ha causato la condizione.
I codificatori possono segnalare un codice della categoria I69 insieme a una condizione classificabile nella categoria di codice I60-I67 se il paziente ha una malattia cerebrovascolare in corso e deficit di una vecchia malattia cerebrovascolare. Le linee guida di codifica affermano anche che i deficit neurologici causati da un ictus possono essere presenti dallinizio di un ictus o sorgere in qualsiasi momento dopo linizio dellictus. Si noti che i codici nella categoria I69 sono esenti dalla segnalazione della POA.
Quando un paziente ha una storia di malattia cerebrovascolare senza deficit neurologici, i codificatori devono riportare il codice Z86.73 (storia personale di attacco ischemico transitorio e infarto cerebrale senza deficit residui ) e un codice per linfarto cerebrale senza deficit residui (non codice I69), secondo le linee guida ICD-10-CM del 2012.
Segnalazione di emorragie bilaterali
Se un paziente ha sofferto di emorragie intracerebrali bilaterali non traumatiche, i programmatori devono riportare il codice I61 .6 (emorragia intracerebrale non traumatica, localizzata multipla).
Al contrario, se un medico documenta siti di emorragia subaracnoidea non traumatica bilaterale, i codificatori devono riportare un codice ICD-10-CM per ciascun lato. Le linee guida ICD-10-CM affermano che se il paziente ha una condizione bilaterale e non esiste alcun codice ICD-10-CM bilaterale, i codificatori devono assegnare codici separati per il lato sinistro e destro.
Ad esempio, nel raro caso in cui un paziente soffre di emorragia subaracnoidea non traumatica di entrambe le arterie comunicanti anteriori, assegnare entrambe:

I60.21, emorragia subaracnoidea non traumatica dallarteria comunicante anteriore destra
I60.22, non traumatica emorragia subaracnoidea dallarteria comunicante anteriore sinistra

Tuttavia, i codificatori dovrebbero notare che le categorie di codice I65-I66 includono codici bilaterali. Pertanto, se un paziente ha una stenosi bilaterale delle arterie vertebrali, i codificatori dovrebbero assegnare I65.03-non I65.01 e I65.02 per indicare rispettivamente le arterie vertebrali destra e sinistra.
Segnalazione di ictus intraoperatori e postprocedurali
A differenza di ICD-9-CM, ICD-10-CM distingue quanto segue:

Ictus intraoperatorio durante chirurgia cardiaca (I97.810) o durante altri interventi chirurgici (I97.811)
Ictus postprocedurale durante chirurgia cardiaca (I97.820) o durante altri interventi chirurgici (I97 .821)

“Se si verifica un ictus nel contesto di unoperazione, è necessaria una query per determinare se si è verificato durante o dopo lintervento”, afferma Kennedy.
Codici coma
La differenza più evidente tra il codice ICD-9-CM 780.01 (coma) e la sua controparte ICD-10-CM (categoria di codice R40.2) è che questultimo incorpora la Glasgow Coma Scale (GCS), una scala neurologica che cattura lo stato di coscienza del paziente per la valutazione iniziale e successiva.
“Mostra realmente le condizioni del paziente e la gravità dellevento”, afferma Zentner. “Se riportato a intervalli diversi, i t mostra i progressi del paziente e la risposta al trattamento.
I programmatori possono segnalare al GCS qualsiasi malattia appropriata. I codici della scala di coma devono essere sequenziati dopo i codici di diagnosi.
Il GCS può essere codificato in base a un punteggio aggregato (codice R40.24, punteggio totale GCS) o in base ai suoi singoli componenti. Il codice R40.24 è appropriato quando è documentato solo il punteggio totale e non i singoli componenti. Quando i singoli componenti sono documentati, i programmatori possono segnalare il
GCS in base ai componenti. Tuttavia, devono segnalare un codice da ciascuna delle seguenti sottocategorie:

R40.21: Risposta dellocchio (gli occhi non si aprono mai o gli occhi si aprono al dolore, al suono o spontaneamente)
R40.22: Migliore risposta verbale (chiarezza delle parole ¬ incomprensibile, inappropriata, confusa, orientata)
R40.23: Migliore risposta motoria (risposte volontarie e ¬ involontarie)

Se un medico non documenta il GCS o documenta solo una parte dei codificatori it deve riportare R40.244 (altro coma, senza punteggio della scala del coma di Glasgow documentato o con punteggio parziale segnalato).
Codici R40.21-R40.23 richiede un settimo carattere per indicare quando la scala è stata registrata (cioè, tempo non specificato, sul campo, allarrivo al pronto soccorso, al ricovero ospedaliero o 24 ore o più dopo il ricovero).
I programmatori devono riportare i codici per tutti e tre i componenti e devono assicurarsi che il settimo carattere corrisponda a tutti e tre, afferma Kennedy. I programmatori dovrebbero inoltre notare che gli ospedali possono segnalare il GCS a più intervalli a e la documentazione del medico e dellEMT deve supportare lassegnazione del codice, afferma.
“Le strutture che dispongono di un registro dei traumi vorranno sicuramente segnalare questi codici”, afferma Zentner. “Se il centro vuole seguire il paziente e vedere come sta procedendo, potrebbe voler segnalare diversi codici.”
Educare i medici ED sulla documentazione dei punteggi della scala del coma e sui nuovi codici è importante. Gli ospedali dovrebbero prendere in considerazione la revisione dei modelli in modo da incorporare queste informazioni, afferma.
Sintomi separati e codici di combinazione
I programmatori dovrebbero cercare nellIndice alfabetico ICD-10-CM i codici che incorporano automaticamente il coma nelle loro descrizioni. Ad esempio, il codice E11.641 denota il diabete mellito di tipo 2 con ipoglicemia con coma. Assegnare il codice ICD-10-CM R40.20 (coma, non specificato) come codice aggiuntivo sarebbe appropriato perché il codice di combinazione E11.641 include il coma (sintomo) come componente integrale.
Nota delleditore: Accedi al massimo versione recente di ICD-10-CM e delle linee guida 2012 ICD-10-CM, online. Questo articolo è stato originariamente pubblicato nel numero di settembre di Briefings on Coding Compliance Strategies. Invia le tue domande via e-mail al Senior Managing Editor Michelle A. Leppert, CPC, allindirizzo [email protected].