A gurney-n lévő középkorú nő remegett, megállt, majd újra megremegett. Úgy tűnt, hogy egy belső riasztó nem kapcsol le.
“Nagyon fitt vagyok” – szabadkozott Kelly félig bocsánatot kéregető fogakkal. “Még az irányelveket is betartotta, és ma elvégezték a születésnapom előtti kolonoszkópiámat. De úgy tűnik, nem tudom abbahagyni a remegést. ”
A nővér triage-jegyzete így szólt:„ Remegés, hidegrázás, hányinger és szívdobogás ma repülőgépen. ” Gyönyörűen nem specifikus, gondoltam.
Kelly pulzusa percenként 120 ütemben jelentkezett, ami rendellenesen gyors, de a vérnyomása és a hőmérséklete rendben volt. Ami a kórtörténetét illeti, csak napi statint szedett a koleszterinszintért. Valóban jó formában volt.
“Mit ettél a repülőn?” Megkérdeztem.
Az 1. számú szabály az orvostanhallgatóim számára: “Soha, soha ne kérdezd, mit ettek.” Az emberek mindig csak ettek valamit, ami miatt az utolsó étkezés túlságosan gyanúsítottat hív fel új tünetekre. Az egyik réges baleset az volt, hogy higgyünk egy betegnek, amikor biztosított: “Ez a gyomorégés abból a kihúzott sertésszendvicsből származik, dok. A szíve rendben volt – mint a támadásban, nem az égésben.
De a repülőgépek és a hajók inkubálhatják a gyorsan mozgó norovírusokat és bakteriális toxinokat, amelyek felszabadítják az ételmérgezés szenvedéseit.
” Csak néhány keksz – válaszolta a lány. – A GI orvos azt mondta, hogy egyek enni enyhén a kolonoszkópia után. ”
Megnyomtam a hasát. – Hogy érzi ezt? Megkérdeztem.
A kolonoszkópia rettegett (de ritka) szövődménye a perforáció. A hashártya kettős rétegbe burkolja a beleket; gondoljunk csak a belekre, amelyek egy vékony, kenett celofán tasakba vannak csomagolva, amely lehetővé teszi számukra, hogy simán siklhassanak. De üssön egy lyukat a vastagbélbe, és a szökő tartalom – baktériumok, emésztőnedvek vagy akár vér – a rétegek közötti térbe ömlik, ami a hashártyagyulladás szinte azonnali fájdalmát okozza.
“Amikor lenyomod a hasam, nem túl rossz – válaszolta a lány. “A görcsök a repülés felénél értek el. A szállodában fejfájásom volt, az ujjaim bizsergeni kezdtek, és a szívem olyan mértékben száguldott, hogy azt hittem, elájulok. Olyan szomjas voltam. Nem lett jobb, így Mentőt hívtam. ”
” Mennyi ideig volt a repülés előtt a kolonoszkópia? ”
” Körülbelül három óra. “
” Végeztek-e biopsziát ? A biopsziák kiszámíthatóan növelik a perforáció esélyét.
“Nem. Az orvosom azt mondta, hogy rendben van a repülés.”
Egy teljesen egészséges ember három órával a repülőgépre száll. kolonoszkópia. A repülés felénél hidegrázást és hányingert ráz meg, de nincs hányás, hasmenés vagy láz. Perforáció volt a kolonoszkópiából? Gyorsan mozgó repülőgépi hiba? Valami egészen más?
Ez egy Túlreagálás?
Kelly jóindulatú hasi vizsgálata nem sugallt semmi olyan vészterhes dolgot, mint a perforáció. Egy gyors röntgenfelvétel nem mutatott levegőt a rekeszizma alatt, ami ezt ténylegesen kizárta. De a hidegrázás remegése – szigorúság – baktériumokra utal a véráram, még láz nélkül is. A szigor szigorúság, mondtam magamnak. Vérkultúrák, vizeletvizsgálat és számos egyéb vizsgálat megrendelésével bepillantottam a szívmonitorra, ami arra emlékeztetett, hogy Kelly pulzusa nem csökkent. jó intézkedés, széles spektrumú antibiotikum és két liter sóoldat intravénás adagjának rendelése is bejött. a szkópia ellenére tüdőgyulladás vagy vesefertőzés bármikor megkezdődhet.
Egy órával később Alison, az éjszakai műszak orvosa kijelentkezett. Addigra Kelly fehérvérsejtszáma és a tejsav (a fertőzés mindkét markere) normális volt. A vizeletvizsgálat és a mellkasröntgen is érintetlen volt.
“Egészséges nő” – mondtam kollégámnak, majd összefoglaltam a történetet.
“Nézze meg, hogy a tünetei merre haladnak, és talán beismeri a szepszist vagy a bakterémiát, ha nincs javulás? ” – kérdezte.
“Ésszerűen hangzik” – mondtam tétován. – Eddig nincs fertőző forrás. A fene egyelőre nincs láz. Lehet, hogy túllépek ezen. “
” Semmi gond. Figyelem őt “- nyugtatott meg Alison.
A dolgok érdekessé váltak azonnal, miután elmentem. Ahogy Alison elmondta másnap Kelly hőmérséklete 103-ra emelkedett. Aztán panaszkodni kezdett “gázszerű” hasi fájdalmakról. Az ismételt vizsgán a gyomor alatt mindkét oldalon volt némi érzékenység. Az új lázcsúcs fényében Alison úgy döntött, hogy felveszi Kellyt a belgyógyászati szolgálatba, hogy folytassa az antibiotikumok alkalmazását, amíg a vérkultúrák 48 órán át inkubálódnak. CAT-vizsgálatot is rendelt a súlyosbodó hasi fájdalom kivizsgálására.
“Fiú, meglepődtem, amikor pozitív lett” – mondta Alison.
A félelem csapongása zúgott át bennem. . “Miért? Perforáció? “
” Nem. Vakbélgyulladás. “
” Mi? ” – fröcsögtem. “Ennek nincs értelme. Remegés, hidegrázás, esetleges bakterémia, mielőtt hasfájdalmat érezne?”
“A CT-k nem hazudnak” – mondta.
A vakbélgyulladás általában nem így van működik. Orvostanhallgatók generációi megjegyzik, hogyan húzza le klasszikus trükkjét: A fájdalom a hasgomb körül kezdődik.Aztán órákkal később úgy tűnik, hogy a jobb alsó has felé vándorol.
A valóságban nincs migráció. A kezdeti fájdalom abból adódik, hogy a vakbél megpróbálja felrobbantani magát.
A vakbél lógása, ahol a vastagbél kezdődik, a függelék egy üreges cső, amely megfelelő mennyiségű nyálkát választ ki. Dugja el azt a csövet, és duzzadni kezd. Ez a tágulás ekkor egy primitív bélfájdalmi jelet vált ki, amelyet a hasgomb körül észlelnek. A duzzanat növekedésével a vérellátás megszakad, a rezidens baktériumok megtörik a bélbélést, és gyulladás lép fel. A helyi fájdalomrostok kigyulladnak a hasfalban, és úgy tűnik, hogy a fájdalom elvándorolt. A vakbél végül megreped, gennyet és baktériumokat engedve a hasüregbe, és ezáltal a véráramba. Ha ilyen messzire jut, akkor nagy bajban vagy. De ez eltart egy ideig.
CO2-szivattyúval
Aznap később megálltam, hogy megvizsgáljam Forrest Manheimer barátomat, egy világszínvonalú gasztroenterológust.
“Azt mondom az embereknek, hogy ne repüljenek ugyanazon a napon.” Tehát már fel van fújva, akkor még jobban felfújódik, amikor felmegy. Most a vastagbél szegmensei felrobbantják a szokásos átmérőjük kétszer-háromszorosát. Ha van egy biopsziából származó gyenge pont, akkor problémája van.
“Mindannyian megszoktuk, hogy a fülünk kipattan” – mondta. “Ez egy olyan pop, amelyet igazán nem akar.”
“De nem perforált. Gondolod, hogy az infláció elindította a függeléket?” Megkérdeztem tőle. Ha valaha is elgondolkodtál azon, miért puffan ki a zacskó zseton a járatokon, Boyle törvénye (amely szerint a gáz térfogata fordítottan arányos a nyomással) azt jósolja, hogy a Cheetos körül a levegő körülbelül egyharmadával megnő.
Szerintem Kellyvel történt ez: A széndioxidtól elárasztva a vastagbél elnyelte a cecum körüli zsebeket. A szén-dioxiddal töltött vakbél ekkor felemelkedett a tengerszint feletti 8000 lábnak megfelelő összeggel, és még jobban kitágult, ezzel együtt a vakbélt is ballonozta. A hirtelen megnyújtott könnyek szélesebbé és mélyebbé tették a vakbél nyálkahártyájának falait, mint a “természetes” duzzanat, és a baktériumokat közvetlenül a véráramba pumpálták. A bakteriális toxinok meggyújtották a szigorúságot, émelygést és szívdobogást, amelyet Kelly repülés közben érzett. Közben a vakbél elkezdődött útja a hashártyagyulladásig és a perforációig.
Sebészeink eltávolították Kelly vakbélét. Szerencsére nem perforált. Másnap a vérkultúrák mind gyorsan pozitívvá váltak, ami azt bizonyítja, hogy a vastagbélbaktériumok nagy bolusának fel kell szakadnia a vérkeringésébe.
Boyle törvénye felrobbantotta a tengerszintre vonatkozó bizonyosságomat. A korai vakbélgyulladásban a véráramban lévő baktériumok olyan szokatlanok, hogy ritkán vesződünk vérkultúrák küldésével. Ez általában késői szövődmény. önpusztító mechanizmussal kiegészített függelék – de talán rajtunk áll, mert nem számítottunk a gázosított, sugárhajtású kettőspontokra.