Az egészségbiztosítási igény elutasítása váratlan orvosi számlát eredményezhet, de ez nem a végső szó. A biztosítók és az államok fellebbeznek folyamatok, amelyekkel vitathatja az ügyét. 
Ez a lehetőség azok számára is elérhető, akik meglepetésszerű orvosi számlákat kapnak. Ezek a számlák tetemes váratlan számlákat hagyhatnak az amerikaiaknak.
Sokszor a meglepetés számlázása nem az Ön hibája. Akkor is kaphat meglepetés számlát – még akkor is, ha ellenőrizte, hogy a kórház és a műtétet végző orvos hálózatban van-e. Ez akkor fordulhat elő, ha egy hálózaton kívüli szolgáltató segített a műtét során.
A meglepetés orvosi számlák egyre nagyobb gondot jelentenek. A JAMA nemrégiben készült tanulmánya szerint a mentőszállítmányok, a fekvőbeteg-tartózkodások és a sürgősségi ellátások különösen valószínűek lematikus.
Az egészségbiztosítási kárigény elutasítása azonban nem mindig a végső szó. Íme, miért utasíthatják el és mi a teendő ez ellen.
Az egészségbiztosítási igények elutasításának okai
A biztosító több okból is elutasíthatja az igényét:
- Egy szolgáltató vagy létesítmény nincs az egészségügyi terv hálózatában.
- Egy szolgáltató vagy létesítmény nem nyújtott be megfelelő információkat a biztosítóhoz.
- Az egészségügyi tervhez több információra volt szükség a szolgáltatások kifizetéséhez.
- Az egészségügyi terv nem tartotta orvosilag szükségesnek az eljárást.
- Irodai hiba.
Cheryl Fish-Parcham, az elérhető családok számára elérhető és megfizethető egészségügyi ellátást támogató nonprofit szervezetek, a Families USA hozzáférési kezdeményezéseinek igazgatója szerint az írási hibák gyakran hibásak.
“A követelések nagy csoportját elutasítják számlázási vagy kódolási hibák alapján, amelyeket az orvos irodája könnyen ki tud igazítani” – mondja.
A Fish-Parcham hozzáteszi, hogy “még ha valamit elutasítanak, mert a biztosító szerint az ellátásra nem vonatkozik a kötvény, az vitatható lehet. Az embereknek meg kell vizsgálniuk, hogy a tervdokumentumok valójában mit szólnak egy ellátás fedezetéhez, és kétség esetén segítséget kell kérniük a biztosítási osztályuktól vagy egy szakértő fogyasztói segítségnyújtási programtól. “
Az egészségbiztosítók tagadási aránya változik. Az Amerikai Orvosi Szövetség arra a következtetésre jutott, hogy hét legnagyobb biztosító között a kártérítés 1–4% -át elutasították. A Munkaügyi Minisztérium nagyobb számot becsült – hét keresetből egy.
Hogyan lehet fellebbezni az egészségügyben biztosítási kárigény elutasítása
Az egészségbiztosító társasággal folytatott harc a kárelutasítás miatt úgy hangozhat, mint egy Dávid kontra Góliát küzdelem, de a csatát érdemes folytatni, ha jogos ügyed van. Ráadásul a nyerés könnyebb, mint gondolná.
Sok jogtalan követelés elutasítása kódolási hibákból, hiányzó információkból, tévedésekből vagy félreértésekből fakad.
Pat Jolley, a beteg klinikai kezdeményezésének igazgatója Az Advocate Foundation azt mondja, hogy a biztosítótársaság elutasító levelet küld Önnek, amelyben felvázolja, miért, amikor a követelést elutasítják. Az elutasító levél biztosítja a fellebbezési eljárást és a fellebbezés határidejét.
A fellebbezés elnyerésének hat lépése van:
Tudja meg, miért utasították el az egészségbiztosítási igényt.
A biztosító társaságnak el kell küldenie az ellátások magyarázatát, amelyben meg kell adni, hogy a biztosító mennyit fizetett, vagy miért utasította el a követelést.
Hívja a biztosítót, ha nem érti a magyarázatot – mondja Katalin Goencz, a MedBillsAssist igazgatója, a kártérítési segítséget nyújtó vállalat Stamfordban, CT.
Ha ez egyszerű hiba, a biztosító felajánlhatja annak kiigazítását. De ellenőrizze még egyszer, hogy a biztosítója betartja-e, mondja Goencz.
“Szerezze be annak a személynek a nevét, akivel beszélt, a dátumot, a telefonhívás hivatkozási számát, és tegye a naptárába 30 napon belül látogasson vissza a céghez “- mondja.
Olvassa el az egészségbiztosítási kötvényét.
Pontosan értse meg, hogy mire terjed ki a kötvény, és hogyan kezelik a társfizetéseket. Az egészségbiztosítási tervek eltérnek.
Például megtudhatja, van-e HMO vagy PPO. Általában az egészségbiztosító online összefoglalja az ellátások összegzését, de el kell olvasnia magát a házirendet – mondja Rebecca Stephenson, a versaClaim elnök-vezérigazgatója, a texasi Austin állambeli segítségnyújtási és betegképviseleti üzletág. Ez nem egy olyan dokumentum, amelyet a tetőtérben tárol a régi adónyilvántartásával “- mondja. “Közel kell lennie.”
Nem találja meg? Kérjen másolatot a munkáltatója ellátási osztályától, az egészségbiztosító társaságtól vagy a brókertől, attól függően, hogy hogyan szerzi meg a biztosítást.
Ismerje meg az egészségbiztosítási igény elutasításának fellebbezési határidejét.
Olvassa el egészségügyi tervét, és ismerje meg a fellebbezés benyújtásának szabályait.
“Azt szeretné tudni, hogy a fegyver vagy – mondja Stephenson.
Ha ez összetett eset, és aggódik a határidő betartása miatt, küldjön egy levelet, amelyben kijelenti, hogy „fellebbez az elutasítás ellen, és később további információkat küld, mondja Stephenson.
Tegye meg az ügyét.
Gyűjtse össze a szükséges dokumentumokat az egészségügyi szolgáltatótól.
“Kérjen orvosi ellátásról szóló levelet az egészségügyi szolgáltatótól, amely felvázolja, miért volt orvosilag szükséges az Ön által kapott ajánlott kezelés.” Jolley mondja.
Azokban az esetekben, amikor elutasították, mert a kapott szolgáltatás vagy kezelés nem volt lefedett, nyújtanak be szakértők által áttekintett orvosi tanulmányokat annak igazolására, hogy a szolgáltatás orvosilag szükséges volt. egy második vélemény és a szolgáltató ugyanazt a bánásmódot javasolta, használja fel bizonyítékként a fellebbezéséhez.
Ha további bizonyítékokra van szüksége, a Fish-Parcham szerint “a fogyasztók további szakmai szervezetekhez vagy betegségszövetségekhez fordulhatnak további információk összegyűjtésére. információk arról, hogy miért és mikor veszik figyelembe egy adott típusú kezelést orvosilag szükséges és bevált gyakorlat. “
A probléma néha olyan egyszerű dologból fakad, mint az orvos irodájának számlázási hibája.
Stephenson elmond egy ügyfelet, akinek egészsége a biztosító társaság visszautasította a műtét iránti igényét, mert eltérő septumát nevezték diagnózisnak. A biztosító nem fedezte le a műtéteket egy eltért septum miatt.
De akut gennyes arcüreggyulladást is diagnosztizáltak nála – a műtét valódi oka, amelyet soha nem közöltek a biztosítóval.
Stephenson kérte az ügyfelet, hogy nyújtsa be orvosi jelentéseinek, röntgenfelvételeinek és az orvos levelének másolatát, amely megerősíti a sinusitis diagnózisát. A beteg nyert.
Írjon tömör fellebbezési levelet.
Ha fellebbezési levelet ír, feltétlenül adja meg az illető címét, nevét, biztosítási azonosító számát, születési dátumát. akinek az igényét elutasították, a szolgáltatásnyújtás dátuma és az egészségbiztosítási igény száma, mondja Goencz.
“Az első mondatban fel kell tüntetni, hogy fellebbezel a kárigény ellen, és a levél törzsének meg kell magyaráznia, miért az orvosi számlákat ki kell fizetni “- mondja Goencz. “Tegyen be fizetést követelő záró mondatot, és csatolja az igazoló dokumentumokat.”
Adja meg a részleteket arról, hogy mi a fellebbezése, és miért érzi úgy, hogy a követelését ki kell fizetni.
“Szüksége van fellebbezni azon az alapon, hogy valamit elutasítottak. Tehát, ha valamit megtagadtak, mert nem fedett szolgáltatás, akkor azt mondani, hogy valami orvosilag szükséges, nem számít “- mondja Jolley.
Takarítson meg érzelmi háborgást a megértő barátok számára. Tartsa magát a tényekhez .
“Nem akar tudni a bánatáról és arról, hogy milyen beteg volt” – mondja Stephenson.
Igazolt levélben küldje el, hogy értesítést kapjon a csomag fogadásáról, hozzáteszi.
A határidőig nyújtsa be orvosi szükséglevelét, az elutasító levelének másolatát és egyéb igazoló dokumentumokat. Kövesse nyomon mindent, hogy bizonyítékot nyújtson be a fellebbezés benyújtásakor. Ez tartalmazhat faxszámot vagy postakövetési szám.
A fellebbezés benyújtása után hét-tíz nappal lépjen kapcsolatba biztosítójával, hogy megbizonyosodjon arról, hogy beérkezett-e, mondja Jolley.
Miután fellebbezést nyújtott be a biztosítója, egy másik egészségügyi szakember, aki eredetileg nem vizsgálta felül az Ön igényét, ellenőrzi az összes információt a fellebbezéséhez. Jolley szerint kérhet igazgatósági tanúsítvánnyal rendelkező bírálót a kárhoz kapcsolódó orvosi szakterületről.
A biztosítója által fellebbezésének áttekintéséhez szükséges idő változó. Ez akár 72 óra is lehet. 60 napot vehet igénybe. Az időzítés a biztosító politikájától függ.
Amint a biztosítója döntést hoz, írásban értesítést kap, amely a következőket tartalmazza:
- Miért hagyták jóvá vagy utasították el fellebbezését
- A döntés alapja
- A fellebbezési folyamat következő lépése
“Minden fellebbezési szinten, amelyen keresztül megy, tényleges elutasítást kap, ill. a biztosítótársaság jóváhagyó levele, az elutasító levélben pedig pontosan megmondja, mi a következő lépésed, és a fellebbezésed melyik szintjére lépsz “- mondja Jolley.
Legalább két vagy három szint létezik. a belső felülvizsgálat során át lehet menni a biztosítóval, mielőtt külső felülvizsgálatot kérhetne – mondja Jolly.
Ha veszít, próbálkozzon újra.
Amint egy külső ellenőrzés befejeződött, levelet kap, amelyben azt állítja, hogy megtagadási jogai kimerültek. Ezután lehetősége van hogy az ügyet az állam biztosítási bizottságán keresztül folytassa, vagy fellebbezést nyújtson be a szövetségi bírósághoz, ha rendelkezik munkavállalói nyugdíjbiztosítási törvény (ERISA) egészségügyi tervével.
Ha a fellebbezését elutasítják, derítse ki, miért az egészségbiztosító elutasította a fellebbezést. – Milyen további információt kell megadnia nekik, hogy elmondják az esetét? Stephenson mondja.
Ezután kövesse az egészségügyi terv eljárásait a második fellebbezés benyújtásához.
Ha kimeríti a fellebbezési eljárást, és még mindig nem elégedett, akkor az ügyet az állami biztosítási osztályhoz fordulhatja, hacsak nem önbiztosított munkáltatón keresztül fedezi az ügyet. Ebben az esetben a következő állomása az Egyesült Államok Munkaügyi Minisztériuma, bár Goencz és Stephenson is azt állítja, hogy a szövetségi tisztviselők cselekvésre késztetése hosszú lövés.
Ha további segítségre van szüksége, egyes államokban fogyasztói támogatási programok állnak rendelkezésre. segítsen eligazodni a fellebbezési folyamatban. Fish-Parcham szerint a terv összefoglalójában szereplő “előnyök magyarázata” felsorolhatja e programok nevét. Ha munkáltatói támogatással rendelkezik, beszéljen a HR osztályával arról, hogy a beteg-navigátor programok segíthetnek-e a fellebbezési folyamatban.
Túlterhelt? Foglalkozzon professzionális betegjogi képviselővel vagy asszisztenssel. A kártérítési szakemberek nevét a környékén szerezheti meg a kártérítési szakemberek szövetségén keresztül.
Hogyan lehet fellebbezni az előzetes engedély elutasítása ellen
A biztosító még egy teszt vagy eljárás előtt is visszautasítja. Az egészségbiztosítók az előzetes engedélyezési eljárást hozták létre az általa szükségtelennek ítélt ellátás korlátozására. 
Előzetes engedéllyel az egészségügyi szolgáltatónak rendben kell lennie a biztosítóval. Például orvosa MRI-t szeretne elvégezni, ha tömeges az egyik szervén. Azonban az egészségügyi terve áttekintheti az orvosi nyilvántartását, mielőtt jóváhagyja a kérelmet. Ezt azért teszik, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy MRI szükséges-e az Ön esetéhez.
Néhány tanulmány és felmérés jelezték, hogy az előzetes engedély befolyásolhatja a betegellátást. Egy felmérésben a sugár onkológusok 93% -a szerint a PA-k késleltetik a betegellátást. Egyharmaduk azt is elmondta, hogy a késedelmek miatt a betegek 10% -ának eltérő kezeléséről döntöttek. A tervek másként érvelnek. Rámutatnak olyan tanulmányokra, amelyek szerint az orvosi ellátás legfeljebb 30% -a felesleges, és hogy az orvosok néha helytelen kezelést írnak elő.
Cathryn Donaldson, az amerikai egészségbiztosítási tervek szóvivője korábban Az engedély nem célja a betegellátás akadályozása.
“Csakúgy, mint az orvosok tudományos bizonyítékok alapján határozza meg a legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezeléseket, az egészségbiztosítási szolgáltatók adatokra és bizonyítékokra támaszkodva megértik, hogy milyen eszközök, kezelések és technológiák javítják a betegek egészségét a legjobban “- mondja Donaldson. “A biztosítási szolgáltatók az orvosokkal és az ápolókkal együttműködve azonosítják az alternatív megközelítéseket, amelyek jobb eredményekkel és jobb eredményekkel járnak. De az orvosok megtámadnak egy fontos eszközt. Az előzetes engedélyezés segít biztosítani, hogy a betegek biztonságos, hatékony és szükséges ellátásban részesüljenek.”
Az egészségbiztosítók együttműködnek orvosokkal, kórházakkal, orvosi csoportokkal és más egészségügyi szolgáltatókkal az előzetes engedélyezés javítása érdekében. Donaldson szerint az AHIP és ezek a csoportok “elkötelezettek az időszerűség mellett. Valójában a legtöbb előzetes engedélyt 72 órán belül sürgősségi ellátásra és két hét alatt nem sürgős ellátásra hagyják jóvá”.
Több lehetősége is van, ha a biztosítója megtagadja az előzetes engedélyt.
“További orvosi bizonyítékokat gyűjthet és fellebbezhet – először informálisan, majd az Ön által kiadott közleményekben ismertetett hivatalos eljárásokat követve. kapjon ki a biztosítási tervéből – mondja Fish-Parcham. “A hivatalos fellebbezés benyújtása előtt szánjon elegendő időt az elutasítás okainak megértésére, és gyűjtsön bizonyítékokat ezen okok megcáfolására. De ne habozzon együttműködni orvosával vagy más szolgáltatóval, hogy informálisan nyomja meg a tervet a döntés újbóli megvizsgálására.”
Ha benyújtja ezeket a bizonyítékokat, és a biztosítója mégis elutasítja a fellebbezését, akkor több dolgot is megtehet. pert indíthat a biztosítója ellen, de ez a megközelítés hihetetlenül költséges és hosszadalmas. Jobb megoldás lehet menjen végig az állam fellebbezési folyamatán.
A legtöbb állam lehetővé teszi a fogyasztók számára, hogy kérelmük független felülvizsgálatát kérjék. E folyamat során egy független orvos felülvizsgálja a biztosító társaság döntését, és végleges döntést hoz az igényével kapcsolatban. Forduljon az állam biztosítási osztályához, hogy megtudja, mikor kérhet külső felülvizsgálatot. Massachusetts-ben például négy hónapig kérhet külső felülvizsgálatot, miután megkapta a biztosítótársaságtól a fellebbezését elutasító levelet.
Fogyasztóként fontos megérteni a fellebbezést és a felülvizsgálatot. folyamat a követelés elutasítása után. Jolley szerint minden fogyasztónak tudnia kell, hogy joga van fellebbezéshez. A tanulmányok szerint a fellebbezések gyakran sikeresebbek, mint nem.
Az egyik kormányzati elszámoltathatósági hivatal tanulmánya szerint 39–59% a közvetlenül a biztosítótársaságokhoz benyújtott fellebbezések visszavonást eredményeztek, így ha elutasító levelet kap a biztosítótársaságától, nem árt időt szánnia annak vitatására.
– Barbara Marquand hozzájárult ehhez jelentés.