Ebben a cikkben
A traumás események fontossága
A DSM-III kezdeti megfogalmazásában egy traumatikus eseményt katasztrofális stresszként fogalmaztak meg, amely kívül esett a szokásos emberi tapasztalatok körén. Az eredeti PTSD-diagnózis kialakítói olyan eseményeket tartottak szem előtt, mint a háború, kínzások, nemi erőszak, a náci holokauszt, Hirosima és Nagasaki atombombázásai, természeti katasztrófák (például földrengések, hurrikánok és vulkánkitörések) és az ember okozta katasztrófák (például gyári robbanások, repülőgép-balesetek és autóbalesetek). Úgy vélték, hogy a traumatikus események egyértelműen különböznek a nagyon fájdalmas stressztől, amelyek az élet szokásos viszontagságait alkotják, például válás, kudarc, elutasítás, súlyos betegség, pénzügyi fordulatok és hasonlók. (E logika szerint az ilyen “hétköznapi stresszorokra” adott kedvezőtlen pszichológiai válaszokat DSM-III fogalmakban inkább a beállítási rendellenességekként, mint a PTSD-ként jellemeznénk.) A traumatikus és más stresszorok közötti ez a kettősség azon a feltételezésen alapult, hogy bár az egyének többsége a hétköznapi stresszel való megbirkózás képessége, alkalmazkodóképességük valószínűleg meghaladja, ha traumatikus stresszorral szembesülnek.
A PTSD egyedülálló a pszichiátriai diagnózisok között, mivel nagy jelentőséget tulajdonítanak az etiológiai ágensnek, a traumás stresszornak. Valójában csak akkor lehet PTSD-diagnózist felállítani, ha a beteg valóban megfelel a “stressz-kritériumnak”, ami azt jelenti, hogy traumatikusnak tekintett eseménynek volt kitéve. A PTSD diagnózisával kapcsolatos klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a katasztrofális stresszel való megbirkózás képességében egyéni különbségek vannak. Ezért, míg a traumás eseményeknek kitett emberek többségénél nem alakul ki PTSD, addig mások a teljes szindrómát fejlesztik ki. Az ilyen megfigyelések felismerték, hogy a trauma, akárcsak a fájdalom, nem olyan külső jelenség, amelyet teljesen objektiválni lehet. A fájdalomhoz hasonlóan a traumatikus élményt kognitív és érzelmi folyamatok szűrik át, mielőtt extrém fenyegetésként értékelhetnék. Az értékelési folyamat egyéni különbségei miatt a különböző emberek különböző traumaküszöbökkel rendelkeznek, mások jobban védettek, mások pedig kiszolgáltatottabbak a rendkívül stresszes helyzeteknek kitett klinikai tünetek kialakulásában. Noha a traumatikus expozíció szubjektív aspektusai iránt jelenleg megújult az érdeklődés, ki kell emelni, hogy az olyan eseményeket, mint a nemi erőszak, a kínzások, a népirtás és a súlyos háborús övezet stresszét szinte mindenki traumatikus eseményként éli meg.
A PTSD diagnosztikai kritériumainak felülvizsgálata
A PTSD DSM-III diagnosztikai kritériumait a DSM-III-R (1987), a DSM-IV (1994) és a DSM-IV -TR (2000) (2-5). Egy nagyon hasonló szindróma az ICD-10 (Az ICD-10 mentális és magatartási rendellenességek osztályozása: klinikai leírások és diagnosztikai irányelvek) kategóriába tartozik (6). Az egyik fontos megállapítás, amely nem volt nyilvánvaló, amikor 1980-ban a PTSD-t először diagnózisként javasolták, az, hogy viszonylag gyakori. A National Comorbidity Survey Replication legfrissebb adatai szerint az életen át tartó PTSD prevalencia 3,6%, illetve 9,7% az amerikai férfiak és nők körében (7). A PTSD aránya sokkal magasabb a konfliktus utáni helyzetekben, mint például Algéria (37%), Kambodzsa (28%), Etiópia (16%) és Gáza (18%) (8).
DSM- IV A PTSD diagnosztikai kritériumai a traumás eseménynek való kitettség előzményeit és a három tünetcsoport mindegyikének tüneteit jelentették: tolakodó emlékek, elkerülõ / zsibbadó tünetek és hiper-izgalmi tünetek. Az ötödik kritérium a tünetek időtartamára vonatkozott; és egy hatodik kritérium előírta, hogy a PTSD tüneteinek jelentős szorongást vagy funkcionális károsodást kell okozniuk.
A legújabb felülvizsgálat, a DSM-5 (2013) számos figyelemre méltó, bizonyítékokon alapuló módosítást hajtott végre a PTSD diagnosztikai kritériumaiban. , mind fontos fogalmi, mind klinikai vonatkozásokkal (9). Először is, mivel nyilvánvalóvá vált, hogy a PTSD nem csak félelemen alapuló szorongásos rendellenesség (amint azt mind a DSM-III, mind a DSM-IV kifejti), a DSM-5-ben a PTSD kibővült anhedonikus / diszforikus prezentációkkal, amelyek a legkiemelkedőbbek . Az ilyen előadásokat negatív kogníciók és hangulati állapotok, valamint zavaró (pl. Dühös, impulzív, vakmerő és önpusztító) viselkedési tünetek jellemzik. Ezenkívül a diagnózis kutatáson alapuló változtatásainak eredményeként a PTSD már nem tartozik a szorongásos rendellenesség kategóriájába. A PTSD-t most egy új kategóriába sorolják, a traumával és a stresszel kapcsolatos rendellenességekhez, amelyben minden rendellenesség kialakulását megelőzte egy traumás vagy más módon káros környezeti eseménynek való kitettség. A diagnosztikai kritériumok egyéb változásait az alábbiakban ismertetjük.
DSM-5 kritériumok a PTSD diagnosztizálásához
Amint fentebb említettük, az “A” stressz kritérium meghatározza, hogy egy személyt tényleges vagy fenyegetett halállal vagy sérüléssel járó katasztrofális eseménynek tettek ki, vagy veszélyezteti saját maga vagy mások testi épségét (például szexuális erőszak). A közvetett kitettség magában foglalja az erőszakos vagy véletlenszerű haláleset vagy a szexuális erőszak elkövetésének megismerését szeretteinek. Az elektronikus médián keresztüli expozíció (pl. Televíziós képek, a szeptember 11-i támadások a Világkereskedelmi Központ ellen) nem minősül traumatikus eseménynek. Másrészt a traumatikus esemény (pl. Rendőrség, testkezelők stb.) Ismételt, közvetett kitettsége (általában a szakmai felelősség részeként) traumatikus esemény hátborzongató és borzalmas következményeinek tekinthető.
A BE tünetcsoportok ismertetése előtt fontos megérteni, hogy a DSM-5 egyik új vonása az, hogy ezeknek a tüneteknek a traumatikus eseménynek való kitettség után már meg kellett jelenniük vagy jelentősen súlyosbodniuk kellett.
A “B” vagy a tolakodó visszaemlékezési kritérium olyan tüneteket tartalmaz, amelyek a PTSD talán legjellegzetesebb és legkönnyebben beazonosítható tünetei. A PTSD-ben szenvedő egyéneknél a traumás esemény, olykor évtizedekig vagy egy életen át, domináns pszichológiai tapasztalat, amely megőrzi erejét pánikot, rémületet, rettegést, bánatot vagy kétségbeesést váltanak ki. Ezek az érzelmek az esemény tolakodó nappali képei, traumatikus rémálmok és PTSD-visszaemlékezések néven ismert élénk újbóli beindulások során (amelyek disszociatív epizók) des). Ezenkívül a traumával kapcsolatos ingerek, amelyek az eredeti esemény emlékeit idézik elő, képesek a traumához kapcsolódó mentális képeket, érzelmi reakciókat és fiziológiai reakciókat kiváltani. A kutatók felhasználhatják ezt a jelenséget a PTSD tüneteinek laboratóriumi reprodukálásához, az érintett személyeket hallási vagy vizuális traumával kapcsolatos ingereknek kitéve (10).
A „C” vagy elkerülési kritérium a PTSD-ben szenvedő betegek viselkedési stratégiáiból áll, hogy megpróbálják csökkenteni annak valószínűségét, hogy traumával kapcsolatos ingereknek teszik ki magukat. A PTSD-s betegek ezeket a stratégiákat is megpróbálják minimalizálni a pszichológiai válaszuk intenzitását, ha ilyen ingereknek vannak kitéve. A magatartási stratégiák között szerepel minden olyan gondolat vagy helyzet elkerülése, amely valószínűleg szorongató traumás emlékeket vált ki. Szélsőséges megnyilvánulásában az elkerülő magatartás felületesen hasonlíthat az agorafóbiára, mert a PTSD egyén fél attól, hogy elhagyja a házat, attól tartva, hogy szembesül a traumatikus esemény (ek) emlékeztetőivel.
A “D” tünetek, vagy a negatív kogníciók és a hangulati kritérium tükrözik a hitben vagy a hangulatban bekövetkező tartós változásokat, amelyek a traumatikus eseménynek való kitettség után alakultak ki. A PTSD-ben szenvedők gyakran tévesen ismerik fel a traumatikus esemény okait vagy következményeit, ami arra készteti őket, hogy önmagukat vagy másokat hibáztassák. Ehhez kapcsolódó téves értékelés az a közös meggyőződés, hogy a traumatikus eseménynek való kitettség óta nem megfelelő, gyenge vagy tartósan rosszabbá vált, vagy a jövőre vonatkozó várakozásai véglegesen megváltoztak az esemény miatt (pl. “Semmi jó” történhet velem “,” senkiben nem lehet megbízni “,” a világ teljesen veszélyes “,” az emberek mindig megpróbálnak irányítani engem “). A múlt, a jelen és a jövő negatív értékelésén túl a PTSD-ben szenvedők is sokféle negatív érzelmi állapot, például harag, bűntudat vagy szégyen. A disszociatív pszichogén amnézia ebben a tünetcsoportban szerepel, és magában foglalja a traumán alapuló emlékek és érzések tudatos tapasztalatainak levágását. Egyéb tünetek közé tartozik a jelentős tevékenységek iránti csökkenő érdeklődés és a különálló vagy érzett érzés. Végül, bár a PTSD-ben szenvedő egyének tartós negatív érzelmektől szenvednek, nem képesek olyan pozitív érzéseket átélni, mint a szeretet, az öröm vagy az élvezet. A szűkös affektus rendkívül megnehezíti a szoros házassági vagy egyéb módon értelmes interperszonális kapcsolat fenntartását.
Az “E” tünetek vagy az izgalmi vagy reaktivitási kritérium változásai leginkább hasonlítanak a pánikban és generalizált szorongásos rendellenességekben észleltekre. . Míg az olyan tünetek, mint az álmatlanság és a kognitív károsodás, általános szorongásos tünetek, a hipervigilancia és a megdöbbentés inkább a PTSD-re jellemző. A PTSD hipervigilanciája néha olyan intenzívvé válhat, hogy őszinte paranoiának tűnik. A megdöbbentő válasznak egyedülálló neurobiológiai szubsztrátja van, és valójában ez lehet a leginkább patognomonikus PTSD tünet. A DSM-IV “D2 kritériumát, az ingerlékenységet vagy a dühkitöréseket a DSM-5 érzelmi (pl. D4) és viselkedési (pl. E1) komponensekre osztotta fel. Az ingerlékeny és dühös kitöréseket néha agresszív viselkedésként fejezhetjük ki. Végül vakmerő és önpusztító magatartás, például impulzív cselekedetek, nem biztonságos szex, vakmerő vezetés és öngyilkossági magatartás újonnan szerepelnek a DSM-5-ben, mint az E2 kritérium.
Az “F” vagy az időtartam kritérium meghatározza, hogy a tüneteknek legalább egy hónapig fenn kell maradniuk, mielőtt a PTSD diagnosztizálható lenne.
A “G” vagy a funkcionális jelentőség kritérium meghatározza, hogy a túlélőnek jelentős társadalmi, foglalkozási vagy egyéb szorongást tapasztal ezeknek a tüneteknek a következtében.
A „H” vagy kizárási kritérium meghatározza, hogy a tünetek nem gyógyszeres kezelés, szerhasználat vagy egyéb betegség miatt következnek be.
Vissza a tetejére
A PTSD értékelése
1980 óta nagy figyelmet fordítanak a PTSD értékelésére szolgáló eszközök fejlesztésére. Keane és munkatársai (10) a vietnami háborús övezet veteránjaival együttműködve először pszichometriai és pszichofiziológiai értékelési technikákat fejlesztettek ki, amelyek egyszerre bizonyultak érvényesnek és megbízhatónak. Más nyomozók módosították az ilyen értékelési eszközöket, és a természeti katasztrófát túlélők, a nemi erőszakot / vérfertőzést túlélők és más traumatizált egyéneknél alkalmazták. Ezeket az értékelési technikákat alkalmazták a fent említett epidemiológiai vizsgálatokban és más kutatási protokollokban.
Neurobiológia
A neurobiológiai kutatások azt mutatják, hogy a PTSD mind a központi, mind az autonóm idegrendszer stabil neurobiológiai változásaival társulhat. A PTSD-vel összefüggő pszichofiziológiai változások közé tartozik a szimpatikus idegrendszer hiperizomálása, fokozott érzékenység és az akusztikus-riadó szempislogási reflex megnövekedése, valamint alvási rendellenességek. Neurofarmakológiai és neuroendokrin rendellenességeket észleltek a legtöbb agyi mechanizmusban, amelyek a faj megküzdése, alkalmazkodása és megőrzése érdekében alakultak ki. Ide tartoznak a noradrenerg, a hipotalamusz-agyalapi mirigy-adrenokortikális, a szerotonerg, a glutamaterg, a pajzsmirigy, az endogén opioidok és más rendszerek. A strukturális agyi képalkotás a hippocampus és az elülső cingulátum csökkent térfogatára utal. A funkcionális agyi képalkotás túlzott amygdala aktivitásra és a prefrontális kéreg és a hippocampus csökkent aktiválására utal. Ezt az információt másutt alaposan áttekintik (11–12).
Longitudinális kifejezés
A longitudinális kutatások kimutatták, hogy a PTSD krónikus pszichiátriai rendellenességgé válhat, és évtizedekig, sőt néha egy életen át fennmaradhat. A krónikus PTSD-ben szenvedő betegek gyakran remissziók és relapszusok által jelzett longitudinális lefolyást mutatnak. Van egy késleltetett PTSD-variáns is, amelyben a traumás eseménynek kitett egyének csak hónapok vagy évek után mutatják ki a teljes PTSD-szindrómát. A DSM-IV “késleltetett megjelenése” “késleltetett expresszióra” változott a DSM-5-ben annak tisztázása érdekében, hogy bár a teljes diagnosztikai kritériumok csak a traumát követő legalább 6 hónapon belül teljesülhetnek, egyes tünetek megjelenése és kifejeződése előfordulhat. Azonnali. A felszólító ösztönző általában olyan helyzet, amely jelentős mértékben hasonlít az eredeti traumára (például egy háborús veterán, akinek gyermekét egy háborús övezetbe telepítik, vagy egy nemi erőszak túlélője, akit évekkel később szexuálisan zaklatnak vagy bántalmaznak).
Egyidejűleg előforduló feltételek
Ha az egyén megfelel a PTSD diagnosztikai kritériumainak, akkor valószínűleg egy vagy több további diagnózis esetén teljesíti a DSM-5 kritériumokat (13). , ezek a komorbid diagnózisok súlyos affektív rendellenességeket, dystymiát, alkohol- vagy kábítószer-fogyasztási rendellenességeket, szorongásos rendellenességeket vagy személyiségzavarokat tartalmaznak. Jogos kérdés, hogy a PTSD-vel szemben tapasztalt magas diagnosztikai komorbiditás a jelenlegi döntéshozatali szabályaink a PTSD diagnózis, mivel a DSM-5-ben nincsenek kizáró kritériumok. Mindenesetre a komorbiditás magas aránya bonyolítja a PTSD-ben szenvedő betegek kezelési döntéseit, mivel a klinikusnak el kell döntenie, hogy a komorbid rendellenességeket egyidejűleg vagy egymás után kezeli-e.
Osztályozás és altípusok
A PTSD-t már nem tekintik szorongásos rendellenességnek, hanem átsorolták traumává és stresszhez kapcsolódó rendellenességgé, mert számos klinikai bemutatóval rendelkezik, amint azt korábban tárgyaltuk. Ezenkívül két új altípust is felvettek a DSM-5-be. A disszociatív altípusba azok az egyének tartoznak, akik megfelelnek a PTSD teljes kritériumainak, de deperszonalizációt vagy derealizációt is mutatnak (pl. Változások az én és a világ tapasztalatában). Az óvodai altípus hatéves és annál fiatalabb gyermekekre vonatkozik; kevesebb van tünetek (különösen a “D” klaszterben, mert a kisgyermekek számára nehéz beszámolni a belső gondolataikról és érzéseikről), és alacsonyabb a tünetek küszöbértéke is, hogy megfeleljenek a teljes PTSD kritériumoknak.
Megfontolandó kérdések
Magának a szindrómának a kérdései a következők: mi a kezeletlen PTSD klinikai lefolyása; vannak-e a PTSD más altípusai; mi a különbség a traumás egyszerű fóbia és a PTSD között; és mi a hosszan tartó és ismételt klinikai fenomenológia sérülés?Ez utóbbival kapcsolatban Herman (14) azzal érvelt, hogy a jelenlegi PTSD megfogalmazás nem jellemzi a PTSD főbb tüneteit, amelyeket általában a hosszan tartó, ismételt interperszonális erőszak, például a családon belüli vagy szexuális visszaélés és a politikai kínzás áldozatai látnak. Javasolt egy alternatív diagnosztikai készítményt, a “komplex PTSD” -et, amely hangsúlyozza a többszörös tüneteket, a túlzott szomatizációt, disszociációt, az affektus változásait, a kapcsolatok kóros változásait és az identitás kóros változásait. Bár ez a gyógyszerforma vonzó a többszörösen traumatizált egyénekkel foglalkozó orvosok számára, a komplex PTSD készítményt alátámasztó tudományos bizonyítékok ritkák és következetlenek. Emiatt nem szerepelt a DSM-5-ben a PTSD altípusaként. Lehetséges, hogy a disszociatív altípus, amely határozott tudományos támogatással rendelkezik, kiderül, hogy az a diagnosztikai altípus, amely magában foglalja a Herman által először leírt tünetek sokaságát vagy mindegyikét.
A PTSD-t kritikailag is kritizálták. kultúrák közötti pszichológia és orvosi antropológia, különös tekintettel a nem nyugati régiókból érkező menekültekre, menedékkérőkre és politikai kínzások áldozataira. Egyes klinikusok és az ilyen túlélőkkel dolgozó kutatók azzal érvelnek, hogy mivel a PTSD-t általában nyugati iparosodott orvosok diagnosztizálták hasonló háttérrel rendelkező betegekkel, a diagnózis nem tükrözi pontosan a nem nyugati hagyományos társadalmakból és kultúrákból származó traumatizált egyének klinikai képét . Egyértelmű azonban, hogy a PTSD kultúrákon átívelő érvényes diagnózis (15). Másrészt jelentős a kultúrák közötti eltérés, és a PTSD kifejeződése eltérő lehet az egyes országokban és kulturális környezetben, még akkor is, ha a DSM-5 diagnosztikai kritériumok teljesülnek (16).
Vissza a tetejére
A PTSD kezelése
A PTSD leghatékonyabb kezelési módjai
A PTSD betegek számára kínált számos terápiás megközelítést a Foa, Keane, Friedman és Cohen (2009) átfogó könyve a kezelésről (17). A legsikeresebb beavatkozások a kognitív-viselkedési terápia (CBT) és a gyógyszeres kezelés. Kiváló eredményeket értek el olyan CBT-megközelítésekkel, mint a hosszan tartó expozíciós terápia (PE ) és a kognitív feldolgozási terápia (CPT), különösen a gyermekkori vagy felnőttkori szexuális traumák áldozatai, a katonai személyzet és a háborúval összefüggő traumával küzdő veteránok, valamint a súlyos gépjármű-balesetek túlélőinek esetében. Sikerről számoltak be a szemmozgások deszenzibilizálása és újrafeldolgozása ( Az EMDR) és a stressz inokulációs terápia (SIT). A szertralin (Zoloft) és a paroxetin (Paxil) szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k), amelyek az első olyan gyógyszerek, amelyek FDA jóváhagyást kaptak a PTSD jelzett kezelésére. Egyéb antidepresszánsok is hatékony és ígéretes eredményeket értek el a közelmúltban az alfa-1 adrenerg antagonistával, a prazosinnal (18).
Gyakori terápiás lehetőség az enyhén vagy közepesen érintett PTSD betegeknél a csoportos terápia, bár ennek empirikus támogatása ritka . Ilyen körülmények között a PTSD-s beteg másokkal is megvitathatja a traumás emlékeket, a PTSD tüneteit és a funkcionális hiányokat. Ez a megközelítés a háborús veteránok, a nemi erőszak / vérfertőzés áldozatai és a természeti katasztrófát túlélők esetében volt a legsikeresebb. Fontos, hogy a terápiás célok reálisak legyenek, mert egyes esetekben a PTSD krónikus, komplex (pl. Sok társbeteg diagnózissal és tünettel rendelkezik), és súlyosan meggyengítő pszichiátriai rendellenesség, amely nem mindig reagál a jelenlegi rendelkezésre álló kezelésekre. Resick, Nishith és Griffin (2003) azonban kimutatták, hogy a bizonyítékokon alapuló kognitív feldolgozó terápia (CPT) felhasználásával nagyon jó eredményeket lehet elérni még ilyen bonyolult betegeknél is (19); és újabban a CPT csoport ígéretes eredményeket mutatott (20–21). Figyelemre méltó közelmúltbeli megállapítás az írástudatlansághoz és a folyamatos erőszak kockázatához igazított CPT-csoport hatékonysága a szexuális traumát túlélőkkel a Kongói Demokratikus Köztársaságban (22). Az a remény azonban továbbra is fennáll, hogy a PTSD-vel kapcsolatos egyre növekvő ismereteink lehetővé teszik számunkra, hogy más hatékony beavatkozásokat tervezzünk a betegségben szenvedő betegek számára.
Gyors beavatkozások a traumát túlélők számára
Nagy az érdeklődés az akut traumát szenvedő személyek gyors beavatkozása iránt, különösen a polgári katasztrófák, a katonai bevetések és a sürgősségi személyzet (orvosi személyzet, rendőrség, és a tűzoltók). Ez a Világkereskedelmi Központ, a Katrina hurrikán, az ázsiai szökőár, a haiti földrengés, az iraki és afganisztáni háborúk, valamint más nagyszabású traumatikus események által szeptember 11-én elkövetett terrortámadások által kiváltott súlyos traumatizációvá vált. események. Jelenleg viták vannak arról, hogy mely beavatkozások működnek a legjobban a trauma közvetlen következményei alatt.A kritikus eseményekkel kapcsolatos stressz-tájékoztatás (CISD), egy széles körben alkalmazott beavatkozás kutatása csalódást keltő eredményeket hozott a posztraumás distressz csillapítására vagy a PTSD későbbi kialakulásának megelőzésére irányuló hatékonysága tekintetében. A PTSD Országos Központja és a Gyermek Traumatikus Stressz Országos Központja kifejlesztett egy alternatív korai beavatkozást, a Pszichológiai Elsősegélyt, amely online elérhető, de amelyet még nem kellett szigorúan értékelni. Másrészt a rövid kognitív viselkedésterápia nagyon hatékonynak bizonyult a randomizált klinikai vizsgálatokban (23).
Vissza a tetejére
Ajánlott olvasmányok
Vissza a tetejére
Vissza a tetejére