Az aberráns vezetés kifejezés átmeneti elágazási blokkra utal, amely nem a korábbi QRS-rendellenességek, a kiegészítő útvezetés vagy a nem kívánt gyógyszerhatások miatt következett be. 1 A blokk a His-Purkinje rendszer bármely szintjén előfordulhat, és ennek oka lehet a különböző mechanizmusok. A 3. fázisú blokk (tachycardia-függő) a szövetek inváziójának köszönhető a hatékony refrakter időszakban, és fiziológiai vagy kóros jelenség lehet. Ennek a blokknak egy speciális formája a gyorsulástól függő blokk, amelynek oka a pulzus változása. A 4. fázis blokkja (bradycardia-függő vagy szünet-függő) szinte mindig kóros. A refrakter periódus vége után következik be a csökkent membránpotenciál miatt, a His-Purkinje-féle automatizálás vagy a szívizom elváltozásának részleges depolarizációja miatt. A negyedik és az utolsó aberrált mechanizmus a rejtett vezetésnek köszönhető, amelyet az impulzus terjedésének a meghatározott vezetői rendszeren belül határoznak meg, és csak az impulzusra, az intervallumra vagy a következő ciklusokra gyakorolt hatása alapján lehet felismerni. neve, ez a jelenség a felszíni elektrokardiogramon (EKG) nem figyelhető meg.
Bemutatjuk egy 86 éves nő esetét, akit szívdobogás és nehézlégzés miatt vettek fel a sürgősségi osztályra. Néhány évvel azelőtt kardiológus vizsgálta tünetmentes sinus bradycardia miatt, amely miatt nem kapott kezelést. A fizikális vizsgálat szabálytalan, alacsony intenzitású szívhangokat mutatott ki zörej és bibazális ropogás nélkül, egyéb érdekes eredmény nélkül. Felvételkor az EKG pitvarfibrillációt mutatott 100 bpm kamrai válasz mellett, bal elülső fascicularis blokkkal (LAFB), felváltva egy keskenyebb QRS komplex ütemével (1A. Ábra és ábra a kiegészítő anyagban). A sürgősségi osztályon tartózkodása alatt a páciensnek 2,5 mg atenololt adtak intravénásan, és 39 ütés / perc sebességgel elérte a sinus ritmust, a QRS morfológia normalizálásával (1B. Ábra és ábra a kiegészítő anyagban). A beteget antiaritmiás gyógyszer nélkül engedték ki. 3. héten markáns aszténia és dokumentált sinus bradycardia felvétele történt 35 bpm-nél, amiért DDD pacemakert kapott.
A: 12 vezetékes elektrokardiográf. B: Teljes EKG nyomon követés a felvételkor. Az 1–38. Ütem egymás után következik, annak ellenére, hogy 2 különböző vezetésben vannak (II és V5). Az ütemek közötti ciklushosszakat ezredmásodpercben mutatjuk be. Az alsó panelen a QRS morfológiája látható 2,5 mg atenolol intravénás beadása és sinus ritmusra való áttérés után. C: A QRS morfológia kapcsolata a ciklus hosszával és az előző ütem morfológiájával. LAFB, bal elülső fascicularis blokk.
Az epizód során kapott EKG gondos elemzése egyértelműen kétféle QRS-t mutatott: a) QRS LAFB morfológiával (120 ms), váltakozva b) keskeny QRS-rel kis tengely és időtartam variációi (90–100 ms). Továbbá, hosszabb R – R intervallumokban az ütemeknek mindig volt LAFB morfológiája. Két terület egyértelműen megkülönböztethető az 1C ábrán, amely összehasonlítja a QRS morfológiáját a ciklushosszal és az előző QRS komplexszel.3 Az 1. zónában (R – R, 400–530 ms) a QRS morfológiája az előző ütemtől függ , (azaz ha az előző ütem keskeny, akkor a következő ütem LAFB morfológiájú lesz). Az egyetlen kivétel ez alól a szabálytól a 32–33 ütem, amely az impulzus behatolásával magyarázható az elülső fascicula szupernormális vezetési fázisában.3,4 A 2. zónában azonban (R – R > 600ms), a QRS komplex mindig LAFB morfológiával rendelkezik, függetlenül az előző ütem morfológiájától, ami a bradycardia-függő blokkra utal. Ennek az esetnek az a furcsa aspektusa, hogy ellentétben azzal, ami elvárható lenne ebben a típusú blokkban, sokkal hosszabb RR intervallum után (> 1500ms) a QRS normálissá válik.
A 2. ábra bemutatja ezen megállapítások javasolt mechanizmusát. Rövid R – R intervallumokkal (1. zóna) anterográd és retrográd blokk lép fel az elülső fasciculusban, amely a következő impulzust képes anterográd módon vezetni, mivel ideje repolarizálódni. Ily módon a keskeny QRS-komplexek kis eltérései azzal magyarázhatók, hogy relatív refrakter periódusuk különböző pillanataiban jelentkeznek, magasabb vagy alacsonyabb késleltetési fokkal (pl. 3. és 7. ütem, vagy 13. és 15. ütem). Nagyon hosszú ciklushosszúság mellett a szövetek helyreállítása és állandó anterográd vezetés megy végbe. Cohen és mtsai5 az 1970-es évek végén írták le ezt a jelenséget, és pszeudobradycardia-függő ágblokk alternánoknak (azaz egy 3. fázisú blokknak) nevezték.Ennek bekövetkeztéhez az elülső fascicula retrográd effektív refrakter periódusának kisebbnek kell lennie, mint az anterográd effektív refrakter periódusnak, és ezáltal elő kell segítenie a rejtett retrográd vezetést. 4
A. Az elektrokardiográfiai eredmények javasolt mechanizmusa. A fekete sávok az elméletileg hatékony refrakter periódusokat, a ferde szaggatott vonalak pedig rejtett retrográd interfaszcikuláris vezetést jelentenek. B. A mechanizmus megerősítése pitvari ingerléssel (AAI). AF, elülső fascicula; CL, ciklus hossza; PF, hátsó fascicula; RB, jobb oldali elágazás.
Ezt a mechanizmust meg tudtuk erősíteni (2B. ábra), mert betegünkbe beültették a DDD pacemakert. A váltakozó LAFB-t AAI ütemben állítottuk elő 100 ütés / perc sebességgel, 70 ütés / perc sebességgel az összes ütemet LAFB morfológiával hajtottuk végre, és 60 ütés / perc sebességgel az összes ütem keskeny volt, ami megerősítette a tachycardia-függő blokkot.