Quoc Van Truong, MD, Jame Abraham, MD, Govardhanan Nagaiah, MD, Mike Newton, PharmD, és Lauren Veltri, MD
Nyugat-Virginia Egyetem Orvostudományi Kar, Orvostudományi Tanszék, Hematológiai és Onkológiai Tanszék, Morgantown, Nyugat-Virginia radiográfiai szindróma, amelyet gyakran fejfájás, megváltozott tudat, látászavarok és rohamok jellemeznek, a kétoldali parietalis-occipitalis lebenyeket magában foglaló vasogén ödéma tipikus radiológiai megállapításai kapcsán.1 A szindróma azonban nem mindig visszafordítható, és gyakran nem korlátozódik akár a fehér anyag, akár az agy hátsó régiói. A patogenezis továbbra sem tisztázott, de általában magas vérnyomású encephalopathiával, eklampsziával, veseelégtelenséggel, általános érzéstelenítéssel és számos immunszuppresszánssal társul. 2,3 Kemoterápiás szerek (pl. Ciszplatin, 4 citarabin, 5 és gemcitabin kimutatták, hogy PRES-t okoznak. Az irodalom áttekintése után 5 esetben fordul elő, hogy a gemcitabin PRES-t okoz, általában más kemoterápiával, elsősorban ciszplatinnal kombinálva. Ebben az esetben egy olyan beteget írunk le, akinél a PRES és a coeliakia, a vese véna és a lép vénája elzáródott, miközben metasztatikus emlőrák esetén egyszeri hatóanyagú gemcitabint kapott.
Esettanulmány
Egy 57 éves nőnél emlődaganatot diagnosztizáltak lokalizált excíziós biopszián keresztül 2008 szeptemberében. A patológia feltárta az invazív ductalis carcinoma-t, amely jól differenciálódott, és alacsony volt a nukleáris fokozata lobuláris jellemzőkkel. 1,8 cm volt a legnagyobb dimenzióban, az ösztrogén receptor (ER) 90% pozitív, a progeszteron receptor (PR) 40% pozitív, és az emberi epidermális növekedési faktor receptor (HER) -2 / neu negatív, pozitív margókkal. A pozitronemissziós tomográfia (PET) / komputertomográfia (CT) vizsgálata kiterjedt, rosszindulatú daganattal járó csontos elváltozásokat tárt fel. Anastrozol (Arimidex, AstraZeneca) napi 1 mg és havonta egyszer 4 mg zoledronsav kezeléssel kezdték 2008 novemberében. Az anasztrozolt 2009 júniusában a betegség progressziója miatt abbahagyták, és a beteg kezelését kapecitabinra (Xeloda, Roche) változtatták. 2010 szeptemberében egy PET-vizsgálat kimutatta a betegség progresszióját; kemoterápiáját gemcitabinná változtatták (1250 mg / m2
a 21 napos ciklus 1. és 8. napján). Először október 27-én, majd november 4-én, 17-én és 24-én kapott gemcitabint (2260 mg teljes adag).
A páciens 5 nappal az utolsó gemcitabin-dózis után az ügyeletre érkezett. 3 napig fennálló súlyos hasi fájdalmakról, hányingerről, hányásról és étvágytalanságról panaszkodott. Egyéb tünetek közé tartozott az enyhe fejfájás és a vizuális homályosság. A bemutatás időpontjában a vérnyomása 226/78 Hgmm volt; a kórelőzményben nem volt magas vérnyomás, és a korábbi klinikai látogatások során a vérnyomása normális volt (szisztolés vérnyomás, 120–140 Hgmm). A betegnél a jobb tekintet preferenciája alakult ki, amelyet tanúskodó, általános tónusos-klónusos roham követett. Lorazepamot kapott, majd foszfenitoin töltő adaggal, a tünetek megszűnésével. A CT az agy kontrasztja nélkül normális volt; A has és a medence kontrasztjával végzett CT a celiakia artéria, a bal vese és a lép vénájának trombózisát mutatta ki. Intravénás metoprololt kapott a sürgősségi osztályon, és a vérnyomása javult.
A beteget felvették az intenzív osztályra. Neurológiai szakemberek értékelték, és egy elektroencefalogram (EEG) diffúz lassulást mutatott ki, epileptiform aktivitás nélkül. A beteget fenntartó fenitoin mellett folytatták, és rohama nem ismétlődött meg. Az agyi mágneses rezonancia képalkotás (MRI) felfedte a fehérállomány megnövekedett jelintenzitását a T2-súlyozott képeken, amelyek az occipitalis lebenyeket érintik, kétoldalúan a parietalis lebenyekbe és a thalamusba terjednek (1. ábra). A klinikai radiográfiai szindróma összhangban volt a PRES-szel. Az intenzív osztályon enoxaparint kezdtek celiacia artéria, bal vese véna és lépvénás trombózis kezelésére. A vérlemezkeszámának progresszív csökkenése egészen 58 000 µL-ig csökkent. A heparin által kiváltott thrombocytopenia antitest negatív volt, és a szerotonin felszabadulási teszt is negatív volt. A perifériás kenet nem mutatott olyan skisztocitákat, amelyek trombotikus thrombocytopeniás purpurára utalnának. Thrombocytopeniája fokozatosan javult, és úgy gondolták, hogy másodlagos a gemcitabinnál.
A beteget 2 nappal később áthelyezték az intenzív osztályra. A kezdeti megemelkedett vérnyomás miatt metoprololt folytattak; a PRES felbontásával a vérnyomása normalizálódott, és nem igényelt terápiát. A fenitoin-kezelést levetiracetamra változtatták.A beteget 10 nappal később engedték ki a kórházból. Mivel a gemcitabin volt a legvalószínűbb PRES okozó, ezért abbahagyták. A nyomon követés idején vinorelbinnel kezdték kezelni mellrák miatt. 2 hónappal később megismételt MR-vizsgálat során kiderült, hogy a fehérállomány-változások teljesen feloldódtak (2. ábra). A beteget leválasztották a levetiracetámról, és a tünetei nem ismétlődtek meg. Jelenleg tolerálja a terápiát és jól teljesít.
Beszélgetés
A PRES-t először Hinchey és munkatársai írták le 1996-ban, miután megfigyeltek egy sor olyan beteget, akiknél fejfájás, megváltozott mentális zavarok jelentkeztek. státusz, görcsrohamok, látásvesztés és reverzibilis szimmetrikus hátsó agyi fehéranyag-rendellenességek radiológiai megállapításai az MRI-n.1 Hinchey feltételezte, hogy ezek a betegek reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómában (RPLS) szenvednek. A patogenezis továbbra sem tisztázott, de általában hipertóniás encephalopathiával, eklampsiával, veseelégtelenséggel, általános érzéstelenítéssel, immunszuppresszánsokkal és kemoterápiás szerekkel társul. 2-8
Számos daganatellenes szer potenciálisan PRES-indukáló szerepet játszik, köztük citotoxikus és célzott szerek. 1–11 Nehéz meghatározni a daganatellenes szerek PRES okozta mechanizmusainak világos magyarázatát, és a pontos mechanizmusok nagyon változatosak lehetnek, az adott ágenstől függően. Hinchey és munkatársai azt javasolták, hogy a PRES-ért felelős mechanizmusok magukban foglalják az agyi szabályozatlanságot és az endotheliális diszfunkciót. 1 Az agyi autoreguláció felső határának túllépésekor az agy hipoperfúziója következik be, ami a vér-agy gát lebomlásához vezethet, és lehetővé teszi a folyadék extravazációját és vérkészítmények az agy parenchymájába.12 Súlyos esetekben az autoreguláció reaktív fokális vazokonstrikcióhoz vezethet, ami agyi infarktushoz vezethet.13 Az endotheliális diszfunkciót összefüggésbe hozták a PRES-ben, különösen citotoxikus gyógyszerekkel. Ezeknek a gyógyszereknek közvetlen toxicitásuk lehet a vaszkuláris endotheliumra, ami kapilláris szivárgáshoz és a vér-agy gát megszakadásához vezethet, amely vazogén ödémát válthat ki.4
Russell és munkatársai először 2001-ben írták le a gemcitabin és a PRES közötti összefüggést. 9 Hasonlóképpen, Larsen és Hansen 3 különálló rosszindulatú daganatról számolt be, amelyekben a gemcitabint ciszplatinnal és / vagy paklitaxellel együtt adták.10 Mindhárom betegnél központi idegrendszeri tünetek alakultak ki, és a gemcitabin újbóli beadását követően 1 betegnél a leukoencephalopathia radiográfiai bizonyítékai voltak jelen.10 Rajasekhar és a társszerzők olyan PRES-ről számoltak be, amely a gemcitabin és az erlotinib kombinációjával társult. 11 A gemcitabin és cisplatin6 vagy karboplatin beadását követő PRES eseteit leíró legújabb szakirodalom közül 14 2 további esetben jelentettek gemcitabin alapú kombinációs kezelésekhez kapcsolódó PRES-t. Az 1. táblázatban bemutatottak szerint a PRES különböző gemcitabint tartalmazó kezelési módokkal fordult elő. Az összes jelentett esetben a tünetek több mint 1 adag gemcitabin után jelentkeztek.
A gemcitabinnal összefüggő neurológiai toxicitások nem gyakoriak; aluszékonyságról és perifériás neuropathiáról nagyon kevés betegnél számoltak be. Azonban, amint ezt ebben az esetben és más jelentések is mutatják, a PRES olyan klinikai entitás, amely a gemcitabin beadása után kialakulhat. Bár a PRES az esetek többségében visszafordítható folyamat, a szindróma felismerésének és a kiváltó ok kijavításának elmulasztása súlyos központi idegrendszeri sérülést vagy halált okozhat. Ezért a PRES tudatosságának növelése elengedhetetlen azoknál a betegeknél, akik kemoterápiát végeznek ezekkel a szerekkel.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B és mtsai. Reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Rangi PS, Partridge WJ, Newlands ES, Waldman AD. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma: a citotoxikus szerek és az általános érzéstelenítés lehetséges késői kölcsönhatása. Neuroradiológia. 2005; 47: 586-590.
3. Beck WT, Kuttesch JF. A ciklosporinnal és a doxorubicinnel kapcsolatos neurológiai tünetek. Gerely. 1992; 340: 496.
4. Ito Y, Arahata Y, Goto Y és mtsai. A cisplatin neurotoxicitása reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindrómaként jelentkezik. AJNR Am J Neuroradiol. 1998; 19: 415-417.
5. Baker WJ, Royer GL Jr, Weiss RB. Citarabin és neurológiai toxicitás. J Clin Oncol. 1991; 9: 679-693.
6. Kwon EJ, Kim SW, Kim KK, Seo HS, Kim do Y. A gemcitabin és a ciszplatin társított hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma. Cancer Res Treat. 2009; 41: 53-55.
7. Mavragani CP, Vlachoyiannopoulos PG, Kosmas N, Boletis I, Tzioufas AG, Voulgarelis M. Reverzibilis posterior leukocencefalopathia szindróma esete rituximab infúzió után. Reumatológia (Oxford). 2004; 43: 1450-1451.
8. Artunay O, Yuzbasioglu E, Rasier R, Sengul A, Bahcecioglu H.Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma intravitrealis bevacizumab injekciót követően koroid neovaszkuláris membránban szenvedő betegeknél, az életkorral összefüggő maculopathia miatt. J Ocul Pharmacol Ther. 2010; 26: 301-303.
9. Russell MT, Nassif AS, Cacayorin ED, Awwad E, Perman W, Dunphy F. Gemcitabin-asszociált hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma: MR képalkotás és MR spektroszkópia eredményei. Magn Reson képalkotás. 2001; 19: 129-132.
10. Larsen FO, Hansen SW. A gemcitabin-kezelés okozta súlyos neurotoxicitás. Acta Oncol. 2004; 43: 590-591.
11. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemcitabine által kiváltott reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Onkológus. 2007; 12: 1332-1335.
12. Strandgaard S, Paulson OB. Agyi autoreguláció. Stroke. 1984; 15: 413-416.
13. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW és mtsai. Posterior leukoencephalopathia súlyos hipertónia nélkül: a diffúzióval súlyozott MRI hasznossága. Ideggyógyászat. 1998; 51: 1369-1376.
14. Bhatt A, Farooq MU, Majid A, Kassab M. kemoterápiával kapcsolatos hátsó reverzibilis leukoencephalopathia szindróma. Nat Clin Pract Neurol. 2009; 5: 163-169.
Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma
Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Bianca Fontana Marrone, MD, Giovani Gadonski, PhD, Antônio Carlos Huf Marrone PhD és Jaderson Costa da Costa, PhD
Neurológiai osztály, São Lucas Kórház, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Orvostudományi Kar, Porto Alegre, RS, Brazília
Címzett levelezés: Luiz Carlos Porcello Marrone, MD, Instituto do Cérebro, São Lucas Kórház Neurológiai Osztálya, Pontificia Universidade Católica (PUCRS), Avenida Ipiranga 6690 (sala 220) – Porto Alegre, Brazília; E-mail: [email protected]
A hátsó reverzibilis encephalopathia szindróma (PRES) egy klinikailag radiológiai entitás, amelyet fejfájás, görcsrohamok, megváltozott mentális állapot és látászavar jellemez, és amely a fehérállomány vazogén ödémájához kapcsolódik, amely döntően befolyásolja az occipitalis és a parietalis lebeny. Ez az ödéma potenciálisan visszafordítható, de bizonyos esetekben gyógyulás nélkül is fennmaradhat.
A PRES jelentős elismerésre tett szert Hinchey és munkatársai 1996-os kezdeti leírása óta.1 Az utóbbi években ez a szindróma reverzibilis occipitoparietalis encephalopathiának, hyperperfúziós encephalopathiának, hypertoniás encephalopathiának, posterior leukoencephalopathiának, reverzibilis posterior agyi oedema szindrómának és potenciálisan reverzibilis encephalopathiának is nevezték. Casey és munkatársai 2000-ben javasolták a “posterior reverzibilis encephalopathia szindróma” kifejezést.2
A PRES oka még nem ismert. A hipertóniás encephalopathiában tapasztalt autoregulációs kudarcot eredményező vazodilatációval gyakran emlegetik mögöttes mechanizmusként. A 3,4 PRES-t általában magas vérnyomás esetén észlelik, valószínűleg az autoreguláció felbomlása miatt. Az autoreguláció az agy érrendszerének belső funkciója, amelynek célja a vérnyomás változásától független stabil véráramlás fenntartása. állatmodellek, amikor az autoreguláció felső határán túl súlyos vérnyomásemelkedést okoztak, gyakran előfordult arterioláris dilatáció, a kapilláris ágy sérülése, vazogén ödéma és az érsérülés megváltozott artériás morfológiával.5 Az autoreguláció felső határai egyénekenként változnak Ezek a határértékek elsősorban a kapilláris hidrosztatikus nyomástól függenek, a szisztolés vérnyomás, a bloo integritásának hatására. d-agy gát, és egyéb helyzetek (különféle betegségek és neurotoxikus gyógyszerek) .6
A PRES leggyakoribb neurovizálásos megjelenése a parieto-occipitalis subcorticalis T2 hiperintenzitás fokozás nélkül; azonban más struktúrák, például az agytörzs, a kisagy, valamint a frontális és temporális lebeny is érintett lehet, és bár a rendellenesség elsősorban a subcorticalis fehér anyagot érinti, a cortex és a bazalis ganglionok is érintettek lehetnek. Az ödéma általában teljesen megfordul. 7,8 A PRES 53 esetének áttekintésében Liman és munkatársai az esetek 58% -ában az ödéma teljes reverzibilitását, az esetek 26% -ában pedig részleges reverzibilitást találtak. 9
Számos tényező indíthatja el a PRES-t; A leggyakoribbak a vérnyomás akut emelkedése, a kóros vesefunkció és az immunszuppresszív terápia.1 Egyéb lehetséges etiológiák: eclampsia, 10-12 transzplantáció, 13 neoplasia és kemoterápia, 8 és akut vagy krónikus vesebetegség. magasabb vérnyomásszinttel vagy veseelégtelenséggel társulnak. 1,8-10
Truong és társai egy nagyon érdekes esetet írtak le egy áttétes emlőrákban szenvedő 57 éves nőről, akinek klinikai tünetei voltak a magas vérnyomáshoz társuló PRES (fejfájás, émelygés, látászavar és rohamok) 5 nappal a gemcitabin alkalmazása után.15 Az akut agyi mágneses rezonancia képalkotásban (MRI; T2) fokozott jelet azonosítottak az occipitalis és a parietalis lebenyben. A beteg 2 hónappal később újabb MRI-t kapott, amely feltárta az elváltozások reverzibilitását.
Egy korábbi jelentésünkben csoportunk egy 74 éves nő esetét írta le, aki adjuváns gemcitabint (1000 mg / kg) kapott. m2 minden 28 napos ciklus 1., 8. és 15. napján) monoterápiaként a IIa stádiumú hasnyálmirigy adenokarcinóma esetén. E kezelés során tónusos-klónusos rohama és vizuális elmosódása alakult ki; egy agyi MRI (T2 és folyadékkal gyengített inverzió helyreállítási képszekvenciák) subcorticalis T2 hiperintenzitást tártak fel mind az occipitalis, mind a temporális lebenyben. Ebben a jelentésben bebizonyítottuk, hogy a gemcitabin más gyógyszerektől függetlenül társult a PRES-hez.8
A PRES-hez nem társítottak következetesen egyetlen antineoplasztikus osztályt vagy szert, bár egyes kemoterápiás szerek közvetlen központi idegrendszeri mikrovaszkuláris okokat okozhatnak sérülés.16 A PRES-szel nagyobb valószínűséggel lehet találkozni nagy dózisú, több gyógyszeres rákos terápia után, általában haematopoietás malignus daganatokban. 17,18
A PRES pontos oka továbbra is rejtélyes, és az optimális kezelést még meg kell határozni . Azonban a súlyos magas vérnyomás, a rohamok és a kórokozók azonnali kezelése volt a PRES kezelésének elsődleges stratégiája. Ha nem ismerik fel és nem kezelik azonnal és megfelelően, ez a szindróma ischaemiavá és vérzéssé válhat, állandó hiányokkal. Ezért a PRES felismerése és tanulmányozása továbbra is döntő fontosságú az orvosok és a kutatók számára.
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B és mtsai. Reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma. N Engl J Med. 1996; 334: 494-500.
2. Casey SO, Sampaio RC, Michel E és mtsai. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma: a folyadék gyengített inverzió helyreállításának MR képalkotása a kortikális és subcorticalis elváltozások kimutatásában. AJNR Am J Neuroradiol. 2000; 21: 1199-1206.
3. Schwartz RB. Hyperfúziós encephalopathiák: hipertóniás encephalopathia és a kapcsolódó állapotok. Neurológus. 2002; 8: 22–34.
4. Bartynski WS, Boardman JF. Katéter angiográfia, MR angiográfia és MR perfúzió a hátsó reverzibilis encephalopathia szindrómában. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 447-455.
5. Auer LM. A hipertóniás encephalopathia patogenezise: kísérleti adatok és klinikai jelentőségük, különös tekintettel az idegsebészeti betegekre. Acta Neurochir Suppl (Wien). 1978; 27: 1–111.
6. Feske SK. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma: áttekintés. Semin Neurol. 2011; 31: 202-215.
8. Marrone LCP, Marrone BF, Raya JP és mtsai. Gemcitabin monoterápia posterior reverzibilis encephalopathia szindrómával társítva. Case Rep Oncol. 2011; 4: 82-87.
9. Liman TG, Bohner G, Heuschmann PU, Endres M, Siebert E. A posterior reverzibilis encephalopathia szindróma klinikai és radiológiai spektruma: a retrospektív Berlin PRES-tanulmány. J Neurol. 2011. június 30.
10. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF és mtsai. Preeclampsia-eclampsia: klinikai és neuroradiográfiai összefüggések és betekintés a hipertóniás encephalopathia patogenezisébe. Radiológia. 2000; 217: 371-376.
11. Colosimo C Jr, Fileni A, Moschini M és mtsai. CT-eredmények eclampsia-ban. Neuroradiológia. 1985; 27: 313-317.
12. Lewis LK, Hinshaw DB Jr, Will AD és mtsai. CT és a súlyos neurológiai betegség angiográfiai összefüggése a terhesség toxémiájában. Neuroradiológia. 1988; 30: 59-64.
13. Bartynski WS, Tan HP, Boardman JF és mtsai. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma szilárd szervátültetés után. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29: 924-930.
14. Gokce M, Dogan E, Nacitarhan S, Demirpolat G. Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma, amelyet hipertenzív encephalopathia és akut uremia okoz. Neurocrit Care. 2006; 4: 133-136.
15. Quoc T, Jame A, Govardhanan N, Mike N, Lauren V. A posterior reverzibilis encephalopathia szindrómával (PRES) kapcsolatos gemcitabin: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Clin Adv Hematol Oncol. 2012; 10: 611-613.
16. Rajasekhar A, George TJ Jr. Gemcitabine által kiváltott reverzibilis posterior leukoencephalopathia szindróma: esettanulmány és az irodalom áttekintése. Onkológus. 2007; 12: 1332-1335.
17. Cooney MJ, Bradley WG, Symko SC, Patel ST, Groncy PK. Hipertóniás encephalopathia: myeloproliferatív rendellenességek miatt kezelt gyermekek szövődménye – három esetről számol be. Radiológia. 2000; 214: 711-716.
18. Morris EB, Laningham FH, Sandlund JT, Khan RB: Posterior reverzibilis encephalopathia szindróma rákos gyermekeknél. Gyermekgyógyász vérrák. 2007; 48: 152-159.