A koszintropin és a mellékvese-elégtelenség diagnosztizálása
A primer és szekunder mellékvese-elégtelenség hátterében véletlenszerű kortizol önmagában a szintek általában nem megfelelőek a diagnózis felállításához, mivel a pulzáló jelleg és a szekréció napi változása miatti nagy ingadozások vannak. A kortizolszint általában legkorábban reggel, a legalacsonyabb pedig éjfél közelében van. A koszintropinra adott kortizol-válasz nagy változékonyságot mutat az egészséges emberek körében. Számos tényező befolyásolja a választ, beleértve a stressz szintet, a testösszetételt, a szérum kortikoszteroid-kötő globulinszintet és a HPA tengely egyéni különbségeit. A koszintropin teszt jól működik primer mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél, de a másodlagos mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek alacsonyabb érzékenysége szükségessé teszi a hipotalamusz stimulálását magában foglaló tesztek alkalmazását, ha az elővizsgálat valószínűsége elég nagy. A 250 μg és 1 μg kozintropin tesztek működési jellemzői hasonlóak. 20
Az alacsony dózisú ACTH stimulációs teszt (1 μg) érzékenyebbnek és specifikusabbnak bizonyult, mint a nagy dózisú teszt ( 250 μg); a nagy dózisú tesztet részesítik előnyben, mivel az alacsony dózisú tesztet nem hitelesítették. 20,21 A teszt 95% -os specifitással rendelkezik, érzékenysége 97%, 57% és 61% az elsődleges mellékvese elégtelenség esetén (250 μg cosyntropin teszt), másodlagos mellékvese elégtelenség (250 μg cosyntropin teszt), illetve másodlagos mellékvese elégtelenség (1 μg cosyntropin teszt). Ezért a kozintropin stimulációs teszt hasznos a másodlagos AI-ban történő döntéshez, de nem annak kizárásához. 20 Stresszmentes alanyokban a mellékvese-elégtelenség megerősítést nyer, ha a kiindulási kortizolszint kevesebb, mint 3 μg / dl, vagy a 250 μg-os ACTH-stimulált kortizol kevesebb mint 18–20 μg / dL. 3, 20, 22 Alternatív megoldásként az AI gyanúja diagnosztizálható az elsődleges AI esetében legalább 20 μg / dL, a másodlagos AI esetében pedig legalább 25–30 μg / dL poszt-kozintropin szinttel. p>
A mellékvese-elégtelenség diagnosztizálása és kezelése kritikus betegségben több mint 30 éve vitatott. 1977-ben Sibbald és munkatársai arról számoltak be, hogy a szeptikus sokkban szenvedő betegek csaknem 20% -a szokatlanul reagál az ACTH beadására.23 Azóta azonban a CIRCI diagnózisáról (sőt létezéséről) is sok vitát folytattak. Pontosabban, a tumor nekrózis faktor (TNF) alfa és az interleukin-1 (IL-1) szerepet játszanak gyulladásos mediátorként a HPA tengely reverzibilis diszfunkciójában a kritikus betegség során. A TNF-α valószínűleg károsítja a kortikotropin-felszabadító hormon által stimulált ACTH-felszabadulást, és számos klinikai tanulmány szerint nem megfelelő alacsony ACTH-szintekről számoltak be súlyos szepszisben szenvedő betegeknél. 24,25 A CIRCI előfordulása a definíciótól függően 10 és 71% között változik használt. 26 A klinikai diagnózis felállítása azonban kritikus állapotú betegeknél nehéz, mert a szisztémás érellenállás, a szívteljesítmény és a pulmonalis kapilláris éknyomás alacsony, normális vagy akár magas is lehet. 27
Bár több tesztet is elvégeztek a CIRCI diagnosztizálására fejlesztették ki, a leggyakrabban használt teszt az ACTH stimulációs teszt. Ebben a beállításban a véletlenszerű kortizolszinteket ellenőrizzük a kozintropin 250 μg-os injekciója előtt, majd 30–60 perccel később. A kortizolszint és a kozintropinra adott válasz értelmezhető az elégtelen mellékvese-válasz azonosítására. Jelenleg vagy egy véletlenszerű, 10-15 μg / dl alatti kortizol vagy a 9 μg / dl alatti kortizol-változás a legjobb teszt a mellékvese-elégtelenség diagnosztizálásához. Mindkét értéknek elfogadhatóan magas a specificitása, de alacsony az érzékenysége.28 Számos szerző bebizonyította, hogy a nem túlélőknek általában magasabb az alapkortizol szintjük és alacsonyabb a kortizol válaszuk az ACTH-ra. 26,29 Azonban a szabad szérum kortizolszint normális lehet olyan kritikus betegeknél, akiknél alacsony összes szérum kortizol; valószínűleg a fehérjék megkötésének csökkenése következtében a sérülés, a stressz és a kritikus betegség idején. 30 Hamrahian és munkatársai egészséges és önkéntesekben valamint szepszisben szenvedő betegek teljes és szabad kortizol-, valamint kozintropin-stimulációs válaszait vizsgálták. A szerzők megállapították, hogy míg az összes kortizolszint gyakran összhangban van a mellékvese elégtelenségével, a szabad kortizolszint (amelyet a hipoproteinémia nem befolyásol) bizonyította, hogy ugyanezeknek a betegeknek normális a mellékvese működése. Súlyos hipoproteinémiában szenvedő betegeknél a mellékvese-elégtelenséget leginkább úgy lehet meghatározni, hogy a kiindulási szérummentes kortizol-koncentráció kevesebb, mint 2,0 μg / dL, vagy az ACTH-stimulált szabad kortizol-koncentráció kevesebb, mint 3,1 μg / dl.
Az 1990-es években több tanulmány jelezte a kortikoszteroid-terápia rövid kezelésének potenciális előnyét olyan kritikus betegeknél (különösen vazopresszor-függő szeptikus sokkban szenvedőknél), akiknek nem sikerült az ACTH stimulációs teszt.8,31,32 2008-ban azonban a multicentrikus, multinacionális CORTICUS vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a hidrokortizon nem ajánlható általános adjuváns terápiaként a vazopresszor-érzékeny szeptikus sokkra.33 A szerzők is arra a következtetésre jutottak, hogy a kortikotropin-vizsgálat nem ajánlható meghatározza, mely betegek kapnak hidrokortizon-terápiát Ebben a vizsgálatban a hidrokortizon nem javította a túlélést vagy a fordított sokkot sem szeptikus sokkban szenvedő betegeknél, sem olyan betegeknél, akik nem reagáltak a kozintropinra. Megállapították azonban, hogy a válaszadóknál a sokk sokkal gyorsabban megfordult.33
Megjegyzendő, hogy a kritikus betegség kialakulása önmagában is nagymértékben befolyásolhatja a kozintropin teszt érzékenységét a mellékvese elégtelenségének azonosításában. A kritikus betegség és sérülés által okozott stressz nagymértékben növelheti a kortizoltermelést, miközben növeli a glükokortikoid-rezisztenciát.28 A kritikus betegség során bekövetkező stresszválasz változásai, ezen betegek újraélesztésével és kezelésével kombinálva, nagymértékben zavarják a szérum fehérje szintjét, különösen az albumin és a transzkortin szintjét. E kötő fehérjék alacsonyabb szintje mellett a kiindulási kortizol és a posztstimuláció szintje általában alacsonyabb, mint hasonló állapotokban, ahol az albumin szint normális. Ezt megnehezítve a gyakori intenzív osztályon (ICU) végzett diagnózisok, mint például a szepszis és az alultápláltság, megnövelhetik az alapszintet, és tompíthatják a kortizol-választ a kozintropin-stimulációra.
A CIRCI diagnózisának további bonyolítását az ICU-beállításban a számos általánosan használt szer, amelyekről bebizonyosodott, hogy (különböző mértékben) interferálnak a kortizol szinttel és a koszintropin reakciókészségével. Számos, a súlyosan sérült és kritikusan beteg populációban gyakran alkalmazott farmakológiai szerről kimutatták, hogy károsítják a mellékvese működését és a szteroidogenezist. 34–36 A propofol rontja a mellékvesék szteroidogenezisét, míg az olyan szerek, mint a midazolam, a morfin és a fentanil, tompítják a HPA tengelyt, ezáltal zavarva a kortikoszteroid anyagcserét. Az etomidát egy imidazol-származék, amelyet gyakran alkalmaznak indukciós szerként a gyors szekvencia intubálásához. Kritikusan beteg és sérült betegeknél az etomidát egyre nagyobb népszerűségre tett szert gyors fellépése, a szív- és érrendszeri stabilitás és a korlátozott légzési depresszió miatt.13 Ugyanakkor jól megalapozott, hogy a mellékvese szuppressziója (a 11-b hidroxiláz gátlásán keresztül) a etomidát alkalmazása kérdésessé. 13,37,38 A Cotton és munkatársai által értékelt fő kockázati tényezők (koagulopátia, mechanikus lélegeztetés, vérzéses sokk, vazopresszor használat és szeptikus sokk) között az etomidát-használat volt az egyetlen módosított kockázati tényező .13
Bizonyított, hogy az etomidát egyetlen dózisa 48 órán keresztül gátolja a kortizoltermelést.39 Az etomidátnak való kitettség kockázati tényező a CIRCI kialakulásában kritikusan sérült betegeknél, és alternatív gyógyszereket kell alkalmazni. ha lehetséges, alkalmazzák.13 A placebót vagy kortikoszteroidokat kapó randomizált 299 szeptikus sokkban szenvedő beteg kettős vak klinikai vizsgálatának újraelemzésében 77 (26%) beteg kapott etomidátot. Közülük 40,41, 94% nem reagált jól a kozintropin stimulációra, és a szteroidogenezis blokádja körülbelül 72 órán át tartott. Ennél is fontosabb, hogy a mortalitás különbözött a placebóra randomizált etomidáttal kezelt betegek között (76%) és a kortikoszteroidokra randomizált betegek között (55%). Ez a statisztikailag szignifikáns, 21% -os kockázatcsökkenés öt beteg kezeléséhez szükséges számot jelent.
Nyilvánvaló, hogy a szteroidoknak helye van az intenzív osztályon. Az adagolásuk és az adagolásuk hossza azonban továbbra sem következetes. A kiterjesztett kúra, a stressz dózisú kortikoszteroidok alkalmazását tíz randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatban értékelték szepszisben és akut respirációs distressz szindrómában (ARDS) szenvedő, súlyos betegeknél. A jelentések szerint ez az adagolási stratégia a mortalitás csökkenésével, a vazopresszor szerek gyorsabb elválasztásával, az ICU tartózkodási idejének csökkenésével és a ventilátor nélküli napok növekedésével jár együtt az ARDS-ben. 28 Randomizált, kontrollált vizsgálatok a nagy dózisú , rövid távú kortikoszteroid kezelés ARDS-ben és szepszisben, és nem tudtak jobb eredményeket felmutatni, és a magas dózisú kortikoszteroidokat kapó betegeknél nagyobb volt a szövődmények előfordulása. 42,43 Mérsékelt dózisú kortikoszteroidokkal történő kezelés javasolt szeptikus sokk, akik rosszul reagáltak a térfogat újraélesztésére és vazopresszor szerekre. Korai súlyos ARDS-ben és nem oldódó ARDS-ben szenvedő betegeknél mérsékelt dózisú glükokortikoidokkal történő kezelést kell fontolóra venni a 14. nap előtt.
Bár korábbi vizsgálatok azt sugallták, hogy a szeptikus sokkban szenvedő betegek kezelésének egy kozintropin stimulációs teszt eredményein kell alapulnia, ennek a tesztnek a korlátai a mellékvese-elégtelenség diagnosztizálásában kritikus betegség esetén kombinálva a kortikoszteroidok előnyei mind a válaszadók, mind a nem levelezők körében azt sugallják, hogy ezt a tesztet nem szabad olyan betegek kiválasztására használni, akik valószínűleg előnyökkel járnak a kortikoszteroidok előállításáról.44 A közelmúltbeli kritikai értékelésben, hogyan lehet megközelíteni ezt a betegcsoportot, ha relatív vagy okkult mellékvese-elégtelenség gyanúja merül fel, Marik javasolja a kortikoszteroidok stressz dózisával történő kezelés megkezdését vazopresszor-függő szeptikus sokkban szenvedő betegeknél a bemutatástól számított 12 órán belül. Azt is javasolja, hogy ezt stimulációs teszt nélkül, inkább klinikai gyanú vagy véletlenszerű szabad kortizolszint alapján tegye.