Bevezetés
Az akut felső gyomor-bélvérzés (UGIB) a leggyakoribb gasztroenterológiai vészhelyzet és jelentős morbiditással és mortalitással rendelkezik. A kezelési stratégiák az elmúlt évtizedekben drámai módon megváltoztak a savas szuppresszív terápia, különösen a protonpumpa-gátlók (PPI) és az endoszkópos terápia miatt.
Az UGIB előfordulási aránya nagy földrajzi eltérést mutat, 48 és 160 eset / 100 000 lakos.
Az előfordulás jelentett földrajzi eltéréseinek lehetséges magyarázata: az UGIB definíciójának különbsége a különféle vizsgálatokban, a populáció jellemzői, a fekélyes gyógyszerek, különösen az aszpirin és a nem szteroid gyulladáscsökkentők prevalenciája gyógyszerek (NSAID-ok) és Helicobacter pylori (H. pylori) prevalenciája. utóbbi években. Ez a csökkenés valószínűleg számos tényező kombinációjának köszönhető, ideértve a gyomor-kolonizáció csökkenő előfordulását a H. pylori-val, az eradikációs terápia alkalmazását fekélybetegségben és a PPI-kezelés fokozott alkalmazását, általában és aszpirint és Különösen az NSAID-ok.
Ugyanakkor az UGIB-ben szenvedő betegek növekvő hányada idősebb, és az UGIB-ben szenvedő betegek jelentős része más NSAID-kat és / vagy thrombocyta-ellenes terápiát fogyaszt más orvosi kísérő betegségek kezelésére. Ezeket a tényezőket figyelembe véve az UGIB továbbra is jelentős hatást gyakorol a betegek morbiditására és mortalitására, valamint az egészségügyi ellátás forrásainak kihasználására. Az UGIB halálozási aránya továbbra is magas, valahol 7% és 14% között van. Az UGIB az Egyesült Államokban > 300 000 éves kórházi ápolással jár, becsült költsége 2,5 milliárd dollár.
A halálesetek többsége nem közvetlenül az exangangináció következménye. , de a rosszul tolerálható vérveszteséghez és az ebből eredő sokkhoz, aspirációhoz és terápiás eljárásokhoz kapcsolódnak. Mint ilyen, az UGIB okozta halálozás szorosan összefügg az időskorral és a súlyos komorbiditás jelenlétével. A halálozás kockázata az újravérzéssel növekszik, ami tehát egy másik fő eredményparaméter.
Az új vérzés előfordulási gyakorisága az UGIB-ben szenvedő betegeknél széles tartományban, 5% és 20% között van, a betegség etiológiájától függően vérzés és az endoszkópos terápia időzítése. Meggyőző bizonyíték van arra, hogy az újravérzés kockázata a felvétel kezdeti időszakában a legnagyobb, és az endoszkópos terápia 24 órás időkerete nemzetközileg ajánlott, mint optimális lehetőség. Természetesen az újravérzést lehetőség szerint meg kell akadályozni.
A PUB-ban szenvedő betegek alcsoportjában a nyombélfekély vérzése valamivel gyakoribb, mint a gyomorfekély esetén.
A PUB sürgősségi műtétje továbbra is csökken; az Egyesült Királyságban a műtétek aránya 1993 és 2006 között 8% -ról 2% -ra esett vissza. Ugyanebben az időszakban az Egyesült Államokban a peptikus fekélyes vérzés miatt a kórházi felvétel 28,2% -kal csökkent, az endoszkópos kezelés alkalmazása 58 , 9%, és a sürgősségi műtétek aránya a PUB esetében 21,9% -kal csökkent.
Kezdeti értékelés, újraélesztés és kockázati pontszámok
Az első értékelés elsődleges célja, hogy annak meghatározása, hogy a beteg sürgős beavatkozást igényel-e (pl. endoszkópos, műtéti, transzfúziós kezelés), vagy késleltetett endoszkópián megy át, vagy akár ambulánsan kezelhető.
Az akut UGIB-ben szenvedő betegeket azonnal fel kell mérni, és szükség esetén újra kell éleszteni. A térfogatot kezdetben kristályoid oldatokkal kell pótolni.
Folyamatos vérveszteségben, tüneti vérszegénységben szenvedőknél, vagy a szövetek oxigénhiányának fokozott kockázatának kitett betegeknél (pl. Krónikus szívbetegségben szenvedő betegeknél) a vért transzfúzióval kell ellátni. Haemodinamikailag stabil betegeknél, akik nem véreznek aktívan, meg kell határozni a transzfúzió küszöbét. A nemzetközi irányelvek transzfúziós politikát javasolnak 7 g / dl hemoglobin-koncentráció mellett. Az Egyesült Királyság Nemzeti Ellenőrzéséből kiderül, hogy a 1,5% feletti nemzetközi normalizált arány (INR) által meghatározott koagulopathia a betegek 16,4% -ában volt jelen, és 15% -os halálozási arányhoz társult.
A koagulopathia szintén marker más komorbiditekre, például krónikus májbetegségre. Ezeknek a betegeknek a vérzése gyakran súlyosabb, és az aktív vérzésben szenvedőknél a koagulopathiát korrigálni kell. A cél INR-t nem határozták meg, és a beteg antikoagulációs indikációja alapján állapítják meg.Egy tanulmány kimutatta, hogy az enyhe vagy mérsékelt antikoaguláció (INR 1,3–2,7) endoszkópián nem növelte a visszatérő vérzés kockázatát az 1,3-nál kisebb INR-hez képest.
Egy kis kohortos vizsgálat történeti összehasonlítással kimutatták, hogy az agresszív újraélesztés, beleértve az alvadás korrekcióját (INR < 1,8), alacsonyabb halálozási arányhoz vezetett.
Bár a betegtörténet számos tényezője , a fizikális vizsgálatot és a kezdeti teszteket megvizsgálták a beavatkozás szükségességével fennálló összefüggés szempontjából, egyetlen tényező sem képes eléggé előre jelezni az UGIB súlyosságát ahhoz, hogy a triagiához felhasználható legyen.
A leginkább prediktív egyéni tényezők a múltban rosszindulatú daganat, hematemezissel történő bemutatás, hipovolemia jelei, beleértve a hipotenziót, tachycardia és sokk, valamint a hemoglobin < 8 g / dl.
Néhány tényező, például a kórelőzmény az aszpirin vagy az NSAID-k használata nem feltétlenül hasznos az azonnali eldobáshoz, de még mindig fontos a futur szempontjából e kezelés (pl. ha a PUB lenne az UGIB etiológiája, akkor az NSAID-k használatát fel kell függeszteni). A jelentős társbetegségben szenvedő betegeknél az UGIB súlyosságától függetlenül felvételre lehet szükség.
Számos pontozási rendszert hoztak létre és / vagy validáltak erre a célra, beleértve az APACHE II-t, a Forrest-osztályozást, a Blatchford-pontszámot, a pre-endoszkópos adatokat. Rockall pontszám. Ezek némelyike nehézkes lehet (APACHE II), vagy olyan adatokra van szükségük, amelyek az első klinikai értékelés alapján nem állnak azonnal rendelkezésre (a Rockall Pontrendszerhez például endoszkópos adatokra van szükség), ezért akut körülmények között korlátozottan hasznosak lehetnek.
A Blatchford-pontszámot és a pre-endoszkópos Rockall-pontszámot számos tanulmány megvizsgálta, amelyek meghatározhatják a sürgős endoszkópia szükségességét (4. táblázat).
A Blatchford-pontszám a vér karbamid- és hemoglobinszintjének, szisztolés adatait használja vérnyomás, pulzus, melenával történő bemutatás, syncope-os bemutatás, májbetegség története és szívelégtelenség története. A Blatchford-pontszám > 0 99% -tól 100% -ig volt érzékeny a súlyos vérzés megállapítására 5 vizsgálatban.
A Blatchford pontozási rendszer specifitása alacsony (4 % -44%), de klinikailag fontosabb az összes súlyos UGIB azonosítása annak érdekében, hogy néhány kisebb vérzési epizódban szenvedő beteget befogadjon. Azok a betegek, akiknél kisebb vérzési epizódok tapasztalhatók, az endoszkópia után hamarosan elbocsáthatók. A Blatchford-pontszám alkalmazása lehetővé teheti az UGIB-ben szenvedő betegek 16-25% -ának korai lemondását.
A nasogastricus cső használata továbbra is ellentmondásos; elméletileg az élénkvörös vér jelenléte az nasogastricus aspirátumon keresztül aktív UGIB-re utal, és sürgősen ezofagogastroduodenoscopiára (EGD) kell ösztönöznie.
A vér hiánya a nasogastricus aspirátumon azonban nem zárja ki a tettes jelenlétét UGIB forrás.
Aljebreen és mtsai. Tanulmányában az UGIB-ben szenvedő és tiszta vagy biliás nasogastricus aspirátumban szenvedő betegek 15% -ánál végül kiderült, hogy az EGD során magas kockázati elváltozás van.
Farmakológiai terápia az endoszkópia előtt
Az intravénás PPI-k korai beadása ésszerű az UGIB jeleit mutató betegeknél. Hat randomizált, kontrollált, kontrollált vizsgálat (n = 2223) Cochrane-metaanalízise a magas kockázatú vérzéses megbetegedések (37,2% vs. 46,5%) csökkenését állapította meg a PPI-k korai alkalmazásával és a betegek alacsonyabb arányával endoszkópos terápia (8,6% vs. 11,7%).
Az endoszkópos kezelés csökkenése a tiszta alapú fekélyekkel és alacsony kockázatú stigmákkal rendelkező betegek egy részénél korai mentességhez vezet, és költségtakarékos. / p>
A protonpumpa-gátlók alkalmazása azonban nem pótolhatja a sürgős endoszkópiát aktív vérzésben szenvedő betegeknél.
Az endoszkópia előtt adott prokinetikus gyógyszer segít a gyomor tartalmának ürítésében és javítja a látást az endoszkópián. Ezeket a gyógyszereket az endoszkópos szakemberek ritkán használják. Csak öt randomizált vizsgálatot és összesített elemzésüket tették közzé: hármat eritromicin és kettőt metoklopramiddal.
Ezeknek a gyógyszereknek a használata csökkenti a diagnózis második endoszkópos vizsgálatának szükségességét, de nincs szignifikáns különbség a egyéb klinikai eredményeket rögzítettek.
Jelenleg nincs elegendő bizonyíték a tranexaminsav akut PUB-ban történő alkalmazásának alátámasztására.
Endoszkópos kezelés
Endoszkópia betegeknél A PUB hatékony, és összefüggésben van a vérátömlesztési igények és az intenzív osztály hossza / teljes kórházi tartózkodás csökkenésével.
A PUB endoszkópiájának optimális időzítése vita tárgyát képezi.
megfelelő beállításokkal, az endoszkópiával fel lehet mérni a fekvőbeteg-felvétel szükségességét.
Számos tanulmány kimutatta, hogy a hemodinamikailag stabil betegeket, akiknek az UGIB-ben felsõ endoszkópiával vizsgálják, és késõbb alacsony rizikójú megbetegedéseket állapítottak meg a visszatérõ vérzés érdekében, biztonságosan kirendelhetik és követhetik járóbetegként.
Az instabil haemodinamikával és aktív hematemézissel küzdő betegeknek sürgős endoszkópiát kell felajánlani a haemostasis céljából. Azok a betegek, akik a kezdeti újraélesztés után stabilak, általában másnap reggel endoszkópián esnek át. A korai endoszkópia (általában 24 órán belül endoszkópiával meghatározva) használatára vonatkozó bizonyíték kohorsz vizsgálatokból és azok metaanalíziséből származik, és a kórházi tartózkodás jelentős csökkenését és az eredmény javulását eredményezi.
Bár, bár sürgősségi endoszkópiát kell fontolóra venni súlyos vérzésben szenvedő betegeknél, a korai endoszkópia (< 12 h) eddig nem bizonyított, hogy további előnyt jelentene az újravérzés, a műtét és a mortalitás csökkentése szempontjából. , összehasonlítva a későbbi endoszkópiával (24 órán belül).
A Forrest-osztályozást gyakran használják a vérző fekélyek endoszkópos megjelenésének megkülönböztetésére (Ia aktív vérzést okoz; Ib aktív vérzés; IIa látható ér; IIb tapadó vérrög; IIc lapos pigmentált folt; III fekély tiszta talppal).
A PUB-ban az aktív vérző fekélyekkel vagy a fekély ágyában nem vérző látható erekkel rendelkező betegeknél a legnagyobb az újravérzés kockázata, ezért szükségük van gyors endoszkópos hemosztatikus terápia.
Az alacsony kockázatú stigmában (tiszta alapú fekély vagy pigmentált folt a fekély ágyában) szenvedő betegeknél nincs szükség endoszkópos terápiára.
Két kis, randomizált vizsgálat és egy metaanalízis javasolt hogy az artéria keresése során egy vérrögöt el kell távolítani, és ha jelen van, endoszkópos kezelést kell végezni, bár a peptikus fekélyek kezelése fedő tapadó vérrögökkel, amelyek ellenállnak az öntözéssel történő eltávolításnak, még mindig ellentmondásos.
Az endoszkópos kezelés felosztható injekciókra (beleértve az adrenalint, a szklerozánsokat és még a normál sóoldatot is), a termikus (beleértve a monopoláris vagy bipoláris cautery-t és az argon plazma koagulációt) és a mechanikus módszerekre (beleértve a hemoclipset is). az endoszkópos terápia alkalmazása helyi preferenciákon és szakértelemen alapul.
A híg epinefrin önmagában történő injekcióját elégtelennek ítélik meg.
A submucosába injektált folyadékpárnák összenyomják a artéria, hogy megállítsa vagy lassítsa a vérzést, és lehetővé tegye a tiszta kilátás az artériára. Második módszert kell hozzáadni az artéria trombózisának kiváltásához.
Calvet és mtsai. összesítette 16 randomizált, kontrollált vizsgálat eredményét, amelyek összehasonlították a híg adrenalin önmagában történő injekcióját az injekcióval, majd egy második modalitással, és kimutatták, hogy a kombinált kezelés a visszatérő vérzés arányának jelentős csökkenéséhez vezetett (a kockázat csökkenése 18,4% -ról 10,6% -ra ), a műtét (11,3% -ról 7,6% -ra) és a mortalitás (5,1% -ról 2,6% -ra). endoszkópos kezelés. A vérzés a magasabb adrenalininjekcióval kezelt csoportban magasabb volt, mint a kombinált kezelési csoportban (15,7% vs. 11,4%).
Két másik metaanalízis, amely összefoglalta a monoterápiák és a duális terápiák tanulmányait is arra a következtetésre jutott, hogy egy második modalitást kell hozzáadni az injekciós kezeléshez. haemostasis nem ajánlott.
Új ígéretes endoszkópos alkalmazás egy kémiai vegyület alkalmazása, amely aktív vérzés esetén nanoporaként permetezve azonnali vérzéscsillapításhoz vezethet, a vérző fekély porréteggel történő lefedésével. . Egy 15 aktív PUB-ban szenvedő, ezzel a nanoporral kezelt kísérleti vizsgálatban az azonnali vérzéscsillapítás 93% -ban valósult meg, és egy betegnél visszatérő vérzés volt. A nyomon követés során nem jelentettek káros eseményeket. A termék további vizsgálata folyamatban van.
A korai endoszkópia (24 órán belül) a PUB-ban a kórházi tartózkodás jelentős csökkenését és az eredmény javulását eredményezi. A kettős endoszkópos terápia a monoterápia helyett a visszatérő vérzés, a műtét és a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezetett.
Posztendoszkópos kezelés
A farmakoterápia második fontos szerepet játszik a PUB kezelésében. A PPI-k orálisan vagy intravénásan adhatók be az újravérzési kockázat függvényében.
Egy randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatban 767 PUB-beteg vett részt endoszkópos terápiával magas kockázatú stigmák miatt, nagy dózisú intravénás PPI-k (80 mg). ezomeprazol bolus plusz 8 mg / h folyamatos infúzió 72 órán át) jelentősen csökkentette az újravérzést (5,9% vs. 10,3%, P = 0,03) és az endoszkópos újbóli kezelés szükségességét.
Hasonló eredményeket találtak metaanalízissel; nagy dózisú intravénás PPI-k az endoszkópos terápia után jelentősen csökkentették a vérzést, a műtét iránti igényt és a mortalitást a placebóhoz képest / nincs terápia.
A PPI-k az UGIB és / vagy a PUD endoszkópos kezelése után 6–8 hétig ajánlottak. a nyálkahártya gyógyulása.
A nyálkahártya gyógyulásának elérése után továbbra is ellentmondásos a PPI-k használata.
Vizsgálatok kimutatták, hogy azoknál a betegeknél, akiknél PUD vérzéssel bonyolult, az újravérzés kockázata 1–2 év alatt 33%. Ezenkívül a kezdeti vérzéses epizódot követő 10 év alatt 40–50% -os vérzési kockázat áll fenn.
Véletlenszerű, prospektív vizsgálatok kétféle módon igazolták a hosszú távú savszuppressziós terápia előnyeit: krónikus NSAID-használók és H. pylori-fertőzött betegek.
A H. pylori tesztelése ajánlott minden PUB-ban szenvedő betegnél.
Ezt követi a felszámolási terápia azok számára, akik H pylori-pozitív, a terápia hatásának utólagos értékelésével, és megújított kezelés azoknál, akiknél a felszámolás sikertelen.
Nagy dózisú, folyamatos intravénás PPI-k ajánlottak PUB-ban és magas kockázatú stigmában szenvedő betegeknél.
Folyamatos és visszatérő vérzés
A megfelelő kezdeti endoszkópos kezelés ellenére a visszatérő UGIB a magas kockázatú betegek akár 24% -ánál is előfordulhat.
Halandóság műtét után a legutóbbi brit nemzeti ellenőrzés 29% -os volt.
A hátsó bulbar duodenumban elhelyezkedő nagy fekélyek és a gyomor kisebb görbülete kimozdulhatnak a gastroduodenalis vagy a bal gyomorartériába, amelyek előre jelzik az endoszkópos kezelést kudarc.
Ezek a fekélyek gyakran olyan idős betegeknél fordulnak elő, akiknél súlyos vérzés jelentkezik sokkban és alacsony a kezdeti hemoglobin-koncentráció.
Azoknál a masszív vérzéssel rendelkező betegeknél, akik nem reagálnak az endoszkópiára, gyakran elmozdulást okoznak. a műtéti kezeléshez.
Az angiográfiai embolizáció akkor alternatíva, ha szakértelme azonnal rendelkezésre áll. az embolizációval kezelt 75 beteg tíz esetsorában összesített eredményeket. A klinikai siker, a vérzés és a mortalitás aránya 75%, 25%, illetve 25% volt.
Retrospektív összehasonlításban az angiográfiai embolizáció és a műtét összehasonlítása PUB-ban szenvedő betegeknél, akik nem reagálnak endoszkópiára haemosztatikus kísérletek, angiográfiai embolizáció csökkent kezeléssel összefüggő szövődményekkel járt (20–54% vs. 37–68%). A halálozás mindkét kezelés után hasonló volt (3–30% vs. 14–30%).
Egy randomizált, kontrollált vizsgálat összehasonlította a műtétet a további vérzéses endoszkópos kezeléssel. Ezen betegek 75% -ában a további endoszkópos kezelés tartós haemostasishoz vezetett. A műtétre véletlenszerűen kiosztott betegeknél lényegesen több posztoperatív szövődmény volt.
Azonban egy alcsoport-elemzés szerint a 2 cm-nél nagyobb fekélyek és a hipotenzióval járó nagyobb vérzés olyan tényezők voltak, amelyek megjósolták a további endoszkópos kísérletek sikertelenségét; így ezeknél a betegeknél a műtétnek vagy az angiográfiás embolizációnak azonnal elérhetőnek kell lennie, ha az ismételt endoszkópos kezelés sikertelen.
Egy nemrégiben készült tanulmány szerint a transzkatéteres szuperszelektív angioembolizáció, ha szükséges, embolizációval hatékony mentési kezelési mód a hemodinamikailag instabil betegeknél aktív gasztrointesztinális vérzéssel és ésszerű kezelési lehetőség. A betegek 20 százaléka elbukik a szuperszelektív angioembóliában, és további beavatkozást igényel. Az iszkémiás szövődmények rendkívül ritkák.
Megoldhatatlan fekélyvérzésben szenvedő betegeknél Schroeder és mtsai. nagyméretű adatbázis (ACS-NSQIP) elemzéséből kiderült, hogy a vagotomia / drenázs műtéti eljárása lényegesen alacsonyabb mortalitással jár, mint pusztán az egyszerű helyi fekélytúllépésnél. Továbbá azt javasolják, hogy a vérzéses peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek műtéti kezelése esetén a vagotomia / drenázs előnyben részesüljön önmagában, kivédhetetlen vérző fekélyek esetén sürgősségi beavatkozást igénylő
Nyílt műtét ajánlott, ha az endoszkópos kezelések sikertelenek és a folyamatos vérzés bizonyítéka +/− hemodinamikai instabilitás. Előfordulhat, hogy a sebész nem tudja preoperatív módon, honnan származik a vérzés, és az intraoperatív endoszkópos útmutatás hasznos lehet. Szükség lehet a szegycsontot megemelő visszahúzóra (az úgynevezett Goligher szegycsont-emelő visszahúzóra), amely néha szükséges a xiphisterum kivágásához. Ezután a lép hatástalanítása után a nyelőcsövet meg kell ragasztani a gyomor ellenőrzésének lehetővé tétele érdekében. Vérző gyomorfekély (GU) esetén az elülső gasztrotómia könnyen elvégezhető. Vérző nyombélfekély (DU) esetén szükség lehet duodenotomia elvégzésére és a D1 és a pyloruson hosszanti irányban történő nyitásra.
A vérző GU-kat el kell távolítani (akár csak egy helyi reszekciót), vagy legalábbis biopsziát kell végezni. a daganatok lehetősége.A tartós vérzés miatt műtétre érkező DU-k többsége általában nagy és hátsó elváltozás, és a vérzés gyakran a gasztro-duodenális artériából származik. Duodenotomián keresztül a vérző edény látható a fekély padlóján, és gyorsan átszínezhető; akkor a duodenotomiát vízszintes varratokkal normálisan lezárják a szűkület elkerülése érdekében, és rutin pyloroplasztika nélkül.
Billoth-1 reszekcióra lehet szükség disztális gastrectomiával, ha a D1-et egy nagy nyombélfekély teljesen összetöri.
Műtéti vérzéscsillapítást vagy angiográfiai embolizációt (ha rendelkezésre áll) csak endoszkópos kudarc után szabad elvégezni.
Nyílt műtét ajánlott, ha az endoszkópos kezelések sikertelenek és folyamatos vérzés +/− hemodinamikai instabilitás bizonyítékot mutat.
Peptikus fekély vérzése antitrombotikus terápiában részesülő betegeknél
Az antitrombocita vagy antikoaguláns terápiát kapó betegek akut UGIB-ben komoly kihívást jelentenek, és egyénileg, a legjobb módon kell kezelni őket klinikailag kihívást jelent az antitrombotikus gyógyszerekkel kezelt betegek akut UGIB-ben történő kezelése.
Ezeknek a betegeknek természetesen nagy a tromboembólia kockázata a mögöttes kardiovaszkuláris betegségük miatt.
Az anti- thrombotikus terápiára lehet szükség a vérzés szabályozásához vagy az újbóli vérzés megakadályozásához.
Multidiszciplináris és egyénre szabott értékelésre van szükség annak eldöntése érdekében, hogy leállítsuk vagy folytassuk az antitrombotikus kezelést, egyensúlyban tartva a tromboembóliás kockázatot a vérzés kockázatával.
Egy randomizált vizsgálatban a folyamatos, illetve abbahagyott aszpirin-kezelés mellett PUB-ban és magas kardiotrombotikus kockázattal rendelkező betegeknél a folyamatos aszpirint szedőknél a korai visszatérő vérzés kockázata kétszerese volt (10,3% vs. 5,4% a 30. napon ), de tízszeresére csökken a mortalitás kockázata (1,3% vs. 8,3 hét a 8. héten), összehasonlítva azokkal, akik aszpirin nélkül maradtak. a vérzés utáni reggel. így magas kockázatú kardiovaszkuláris betegeknél ésszerű lehet a vérzést követő negyedik napon folytatni az aszpirint a vérzés és a trombotikus kockázatok minimalizálása érdekében.
Kettős vérlemezke-ellenes kezelésben részesülő betegek (pl. aspiráns és klopidogrel), különösen a kábítószer-eluáló koszorúér-sztentek közelmúltbeli elhelyezése nagy a trombózis kockázatának. Azoknál a betegeknél, akiknél alacsony a visszatérő vérzés kockázata, folytatni kell a kettős vérlemezke-ellenes kezelést.
Nagy kockázatú betegeknél kerülni kell mindkét vérlemezke-ellenes gyógyszer abbahagyását, tekintettel a sztent elzáródás nagyon magas kockázatára.
Nagy rizikójú betegeknél a vérzés endoszkópos ellenőrzése után nagy dózisú PPI-k infúziója és a klopidogrél ideiglenes elhagyása javasolt. 4 hét, bal fő szárbetegség és ismert koszorúér-disszekció.
A súlyos emésztőrendszeri vérzés gyakran társul antikoaguláns terápiával.
A koagulopathia gyors korrekciója javasolt.
Az intravénás K-vitamin visszafordítja a warfarin által okozott koagulopathiát, de teljes hatása akár 24 órát is igénybe vehet.
A protrombin komplex gyorsan konvertálja a koagulopathiát, és ezt a kezelést előnyben részesítik a frissen fagyasztott plazmával szemben, különösen szív- és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél ure, akik rosszul tűrik a folyadék túlterhelését. kis molekulatömegű vagy frakcionálatlan heparinnal történő kezelést szinte minden esetben fontolóra kell venni. A frakcionálatlan heparinnal végzett kezelés azonban a kezdeti szakaszban könnyebben kontrollálható, mint az alacsony molekulatömegű heparin.
Vérzés olyan betegeknél, akiket új orális antikoagulánssal (NOAC) kezeltek, beleértve a dabigatránt, a rivaroxabánt, az apixabánt és az edoxabánt. , rendkívüli kihívást jelent. Jelenleg nem létezik antidotum ezeknek a gyógyszereknek a megváltoztatására. Ezeknek a gyógyszereknek az antikoaguláns hatásának visszafordítására szolgáló specifikus antidotumokat, például a közvetlen trombininhibitor dabigatrán elleni monoklonális antitesteket vagy az Xa faktor inhibitorok esetében a rekombináns Xa-analógot még mindig vizsgálják a korai klinikai vizsgálatok. Bizonyos helyzetekben, például sürgősségi műtét vagy életveszélyes súlyos vérzés esetén, gyors visszafordítási stratégiára van szükség. Számos nem specifikus prohemostaticus szert vagy koagulációs faktor koncentrátumot javasoltak potenciális jelöltként a NOAC-k visszafordítására. Az aktivált protrombin komplex koncentrátum ígéretesnek tűnik a dabigatrán visszafordítása szempontjából, míg a nem aktivált protrombin komplex koncentrátumok potenciálisan megfordíthatják az anti-Xa faktort. Ilyen esetekben ajánlott konzultáció a kritikus gondozású szakemberek, a hematológus és a nephrológusok között.
Ez a cikk kiegészítő online multimédiás anyagokat tartalmaz.